Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 44/2019

Miðvikudaginn 20. mars 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 24. janúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. desember 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 28. nóvember 2018. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. desember 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. janúar 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. febrúar 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. febrúar 2019. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann krefjist þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru segir að Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um örorkubætur vegna þess að endurhæfing hafi ekki átt sér stað. Kærandi sé búinn að fara í VIRK og þeir telji að endurhæfing sé ekki raunhæf og hafi sent vottorð um það til Tryggingastofnunar en samt fái hann synjun.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar á örorkumati á þeim grundvelli að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 26. ágúst 2018. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem að ekki hafi verið reynd endurhæfing í tilviki kæranda og hafi honum því verið vísað á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Við örorkumat lífeyristrygginga þann X 2018 hafi legið fyrir umsókn, dags. X 2018, læknisvottorð B, dags. X 2018, og svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, móttekinn X 2018.

Í læknisvottorði, dags. X 2018, sé sjúkdómsgreining tilgreind sem þreyta. Þá greinir Tryggingastofnun frá lýsingu á heilsuvanda og færniskerðingu samkvæmt vottorðinu.

Í lýsingu á vinnufærni og horfum á aukinni færni og fyrirhugaðri meðferð og endurhæfingu segir: „Ekki merki um neinn undirliggjandi taugasjúkdóm. Fljótt á litið virðist sem sjúklingur hafi ofkeyrt sér í vinnu og sé með [...] eftir það. Vegna [...] versnar sjúklingi við líkamlegt álag. Því hentar venjuleg endurhæfing ekki. Gef sjúklingi almennar ráðleggingar að fara sér ekki og geyst og hvílast vel og gera allt í minni skömmtum. Nú hefur ástand sjúklings ekki farið nægilega batnandi þannið að hann geti snúið aftur til vinnu. […] hann er án innkomu. Þyrfti að að fá tímabundna örorku og komast í samband við Virk.“

Í athugasemdum, viðbótarupplýsingum segi: „Ætti hugsanlega að geta hafið vinnu að hluta eftir […].“

Í spurningalista hafi kærandi lýst heilsuvanda sínum sem orku- og þrekleysi, burnout. Í líkamlega hluta listans hafi hann svarað spurningum um að standa upp af stól, að beygja sig og krjúpa, að standa, að ganga á jafnsléttu, að ganga upp og niður stiga, að nota hendurnar, að teygja sig eftir hlutum og að lyfta og bera með því að hann þjáist af svima og þróttleysi, vanti fínhreyfingar, sé skjálfhentur og hafi ekki þol. Ekki hafi verið tilgreindur vandi í andlega hluta spurningalistans.

Við annað örorkumat lífeyristrygginga þann X 2018 hafi legið fyrir umsókn, dags. X 2018, læknisvottorð B, dags. X 2018, og svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, móttekinn X 2018.

Í læknisvottorði, dags. X 2018, sé sjúkdómsgreining tilgreind sem þreyta. Þá greinir Tryggingastofnun frá lýsingu á heilsuvanda og færniskerðingu samkvæmt læknisvottorðinu.

Í lýsingu á vinnufærni og horfum á aukinni færni og fyrirhugaðri meðferð og endurhæfingu segir: „Sjúklingur fer batnandi og reynir hægt og rólega að auka sína getu. Reynir að hreyfa sig en hefbundin endurhæfing hentar ekki. Þarf að komast á tímabundna örorku […].“

Við örorkumat, dags. X 2018, hafi borist starfsendurhæfingarmat frá VIRK, dags. X 2018.

Örorkulífeyrir sé greiddur þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í tilviki kæranda sé sjúkdómsgreiningin þreyta og óskað hafi verið eftir tímabundinni örorku […]. Einnig komi fram að honum fari batnandi og hann reyni hægt og rólega að auka sína getu. Hann reyni að hreyfa sig en hefðbundin endurhæfing henti ekki. Ekki liggi fyrir að um örorku til langframa sé að ræða og því eigi örorkulífeyrir ekki við.

Tryggingastofnun telji það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd. Kæranda hafi verið bent á að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem séu í boði. Á það skuli bent að endurhæfing hjá VIRK sé ekki eina mögulega endurhæfing sem til greina komi við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla umsóknar kæranda hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. desember 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé þreyta. Þá segir að kærandi sé óvinnufær frá X en að búast megi við að færni aukist með tímanum.

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Vísa til fyrra vottorðs. [Kærandi] er X ára gamall [...]. Hefur haft ýmis taugaeinkenni frá því í X: svima, meiri riðu en rotatoriskan og erfitt að ganga beina línu. Finnst eins og hann sé með minna skyn [...] og kemur þetta meira við álag. Hefur einnig verið með sjónsviðsskerðingu sem er gengin til baka, [...][...]. Mæðist talsvert við göngu. Er skárstur á morgnana en versnar oftast þegar líða tekur á daginn, sérstaklega ef það er álag eða áreiti. Versnar við stöðubreytingar […]. Upplifir þá oft riðu. Verður afar þreyttur, bæði andlega og líkamlega við minnsta álag. Ef hann er innan um mikið áreiti verður hann þreyttur og treystir sér varla til [...]. Minnkað viðbragðsflýti. Þegar hann er þreyttur á hann það til að verða [...]. Eftir líkamlega áreynslu fær hann verki í skrokknum og verður mjög móður. Klaufska í höndum, [...]. Það hefur verið gert MRI af heila og TS af heila sem voru hvoru tveggja eðlilegt. Einnig hefur hann verið skoðaður af C HNE lækni sem sýndi ekki fram á ástæðu frá innra eyra. Hefur farið í bísna viðtækar blóðpr. sem hafa verið eðlilegar og almenn líkamsskoðun hefur verið eðileg. Hefur farið í nokkuð víðtækar rannsóknir af hjarta og lungnalækni sem hafa verið eðilegar nema að sjúklingur versnaði í ofannefndum einkennum eftir áreynslupróf. […] Álit: merki um síþreytu sem fer þó aðeins skánandi. Það sem styður að um síþreytu sé að ræða er eftirfarandi: Áberandi aukin tilhneiging til líkamlegrar og/eða andlegrar þreytu við álag. Tiltölulega lítið álag, áreiti eða streita geta verið lamandi og valdið bakslagi. Finnur fyrir auknum einkennum eftir áreynslu svo sem verkir. Jafnvel örmögnun eftir áreynslu sem fer þó batnandi. En þess vegna hentar ekki hefðbundin endurhæfing sem gerir ástandið aðeins verra og tekur venjulega lengir tíma að ná sér aftur. Sjúklingur hefur fundið fyrir yfirþyrmandi þreytu, oft í kjölfar andlegrar eða líkamlegrar áreynslu; svefntruflunum, verkjum, [...], viðkvæmni erfiðleikum við að standa lengi og stundum jafnvægistruflanir. Það er mikilvægt að hafa í huga að sú góða meðferð sem Virk býður tam vefjagigtarsjúklingum hentar hér ekki. Virk taldi einnig að endurhæfing hentaði ekki og mælti með tímabundinni örorku. […]“

Í athugasemdum læknis vegna vinnufærni kæranda segir:

„Sjúklingur fer batnandi og reynir hægt og rólega að auka sína getu. Reynir að hreyfa sig en hefðbundin endurhæfing hentar ekki. Þarf að komast á tímabundna örorku […].“

Fyrir liggur einnig eldra læknisvottorð B, dags. X 2018, sem fylgdi með fyrri umsókn kæranda um örorkumat, móttekinni X 2018, sem er að mestu samhljóða nýrra vottorði.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum hans verður ráðið að hann eigi erfitt með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna orkuleysis.

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. X 2018, segir að starfsendurhæfing hjá þeim sé óraunhæf með eftirfarandi rökstuðningi:

„[Kærandi] er með einkenni af óljósum uppruna en mjög hamlandi og hefur taugasérfæðingur varað við að virkri endurhæfingu sem hann telur geta gert illa verra. [Kærandi] er með mjög góða áhugahvöt en sér ekki tilgang í starfsendurhæfingu þar sem óljóst er hvað ætti að vinna með auk þess sem taugalæknir varar við endurhæfingu sem þar með telst óraunhæf.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku heldur hafi endurhæfing verið álitin raunhæfur möguleiki. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum toga. Í læknisvottorði B, dags. X 2018, kemur fram að hefðbundin endurhæfing henti ekki kæranda og að hann þurfi að komast á tímabundna örorku […]. Í starfsgetumati VIRK segir að kærandi sé með mjög góða áhugahvöt en sjái ekki tilgang í starfsendurhæfingu þar sem óljóst sé hvað ætti að vinna með, auk þess sem taugalæknir vari við endurhæfingu sem hann telji geta gert illt verra. Með hliðsjón af framangreindu og eðli veikinda kæranda er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf að sinni og teljist fullreynd eins og ástandi kæranda er háttað. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. desember 2018, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku kæranda.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir