23. nóvember 2016

Mál nr. 50/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 50/2016

Miðvikudaginn 23. nóvember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 2. febrúar 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. nóvember 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 14. ágúst 2013, vegna rangrar greiningar og meðferðar við kransæðastíflu af hálfu Heilbrigðisstofnunarinnar C þann X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi hringt á vakt á Heilbrigðisstofnunina C vegna verkja fyrir brjósti. Ráðleggingar læknis hafi verið rangar, auk þess sem hann hafi látið hjá líða að senda þyrlu eftir kæranda þegar hann hafi áttað sig á því hvað væri að honum. Það hafi valdið verulegri bið á því að kærandi kæmist undir læknishendur sem hafi haft í för með sér alvarlegar og að öllum líkindum varanlegar afleiðingar fyrir hjartavöðva kæranda. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 2. nóvember 2015, á þeim grundvelli að þær varanlegu afleiðingar kransæðastíflu sem kærandi hafi orðið fyrir yrðu ekki raktar til mistaka heldur sjúkdómsins, þ.e. kransæðastíflu. Atvikið félli því utan við bótasvið laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 3. febrúar 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 1. mars 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. mars 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 9. mars 2016, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. mars 2016. Viðbótargreinargerð, dags. 15. apríl 2016, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi, dags. 18. apríl 2016. Lögmaður kæranda sendi viðbótarathugasemdir með bréfi, dags. 22. apríl 2016. Þær voru kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 25. apríl 2016. Nefndinni barst viðbótar-greinargerð frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 27. apríl 2016, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 28. apríl 2016. Þann 13. júní 2016 sendi lögmaður kæranda úrskurðarnefndinni vottorð D læknis, dags. 10. júní 2016, og var það sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi nefndarinnar, dags. 13. júní 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja honum um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í kæru er greint frá því að þann X hafi kærandi verið staddur á sjó um borð í E, nýkominn af tólf tíma vakt og verið lagstur í koju á frívakt sinni þegar hann hafi hrokkið upp við gífurlegan verk yfir brjósti einhvern tímann á milli kl. 13 og 13:30. Kærandi hafi reynt að jafna sig og tekið tvær verkjatöflur og brjóstsviðameðal. Að því loknu hafi kærandi reynt að leggja sig aftur en fundið um leið að verkurinn væri verri og hann hafi þá hringt í vakthafandi lækni á Heilbrigðisstofnuninni C. Að sögn áhafnarmeðlimar hafi hann komið upp í borðsal um kl. 15 en þá hafi kærandi setið í borðsalnum og sagst hafa hringt í lækni skömmu áður. Kærandi hafi verið fölur í andliti og lýst verkjum í brjósti og tannpínu.

Fram komi í sjúkraskrá frá Heilbrigðisstofnuninni C að kærandi hafi verið með brjóstverk í öllum brjóstkassa með leiðni upp í kjálka vinstra megin sem hafi versnað við að leggjast út af, auk þess að hafa kvartað undan ógleði. Í greinargerð sinni til Sjúkratrygginga Íslands lýsi kærandi verk alveg upp í kjálka og tennur líkt og um tannpínu í öllum tönnum væri að ræða. Í sjúkraskrá komi jafnframt fram að kærandi hafi upplýst lækna um að hann hafi reykt í 25 ár, auk þess að vera með hátt kólesteról. Í sjúkraskrá og samskiptaseðli frá Heilbrigðisstofnuninni C komi fram að vakthafandi læknir hafi ekki talið ólíklegt að verkurinn væri pericarditis (gollurhúsbólga) eða pleuritis (brjósthimnubólga) en ekki væri hægt að útiloka kransæðaverk og hafi hann því ráðlagt kæranda að taka Íbúfen og hafa aftur samband eftir eina til tvær klukkustundir ef einkenni hefðu ekki skánað. Í samræmi við fyrirmæli læknisins hafi hann tekið Íbúfen og farið aftur niður í klefa til að leggja sig en hafi ómögulega getað það vegna verkja. Því hafi hann farið upp í brú til að fletta einkennum sínum upp á Internetinu og talið líklegast að hann væri að fá kransæðastíflu. Einhverju síðar hringir læknir aftur í hann en samkvæmt gögnum málsins hafi það verið í kringum kl. 18. Í sjúkraskrá komi fram að vakthafandi læknir hafi talið réttast að ráðfæra sig við lækni á bakvakt og lýst fyrir honum einkennum kæranda. Honum hafi þótt verkurinn allt eins líklegur til að vera post-viral pericarditis (gollurhúsbólga) eða pleuritis (brjósthimnubólga) eins og kransæðaverkur og þess vegna réttlætanlegt að stíma í land þrátt fyrir upplýsingar um að kærandi væri um tveimur klukkustundum frá F. Kæranda hafi einnig verið ráðlagt að hringja sjálfur í 112 áður en skipið kæmi til hafnar.

Í dagbók skipstjóra þann X komi fram að fyrr um daginn hafi kærandi kennt sér meins fyrir brjósti, verið mjög slappur og verið í sambandi við lækni. Síðar hafi læknirinn haft samband við skipstjóra og beðið um að farið yrði með kæranda í næstu höfn. Í kjölfarið hafi veiðarfæri verið hífð úr sjó og haldið af stað til F kl. 19:15 eða sex klukkustundum eftir að kærandi hafi orðið var við verki og meira en einni klukkustund eftir að læknir hafi hringt. Stoppað hafi verið kl. 20:50 hálfri sjómílu utan við F og farið hafi verið með kæranda með m.o.b. bát (léttabát) í land en báturinn hafi verið kominn til baka kl. 21:15. Kærandi hafi neyðst til að fara um borð í léttabát og sigla í land þar sem E sé of stór fyrir höfnina. Hann hafi síðan þurft að klifra upp bryggjustigann, sem sé lóðréttur tveggja metra hár stigi, en með honum í för hafi verið tveir skipsfélagar og hafi hann þurft að bíða eftir sjúkrabílnum þegar upp á bryggjuna var komið. Þarna hafi átta klukkustundir verið liðnar frá fyrstu verkjum. Sjúkraflutningamenn hafi gefið honum Magnýl, lagt hann fyrir og ekið rakleiðis á Landspítalann í Fossvogi.

Í sjúkraskrá Landspítalans á útskriftarnótu komi fram að kærandi hafi verið kominn á Landspítalann um kl. 21 og hafi hjartalínurit sýnt sinustakt 108 slög/mín, með ST-hækkanir í öllum framveggsleiðslum auk leiðslu I og aVL og byrjandi Q-takka. TnT við komu hafi verið 702, hæst farið í 9963 daginn eftir komu. Kærandi hafi verið drifinn í hjartaþræðingu þar sem hann hafi reynst vera með total lokun proximalt á LAD sem hafi verið víkkuð og stentuð með tveimur stoðnetum. Hjartaómskoðun þann X hafi sýnt mjög skertan samdrátt í stórum hluta vinstri slegils og útstreymisbrot slegilsins þá verið áætlað 20%. Því hafi að mati lækna verið um að ræða stóran framveggsskaða sem hafi náð yfir í lateral svæði og lágt útstreymisbrot. Kærandi hafi einnig reynst vera með 90% þrengingu í vinstri circumflexu sem ákveðið hafi verið að víkka í aðgerð þann X eins og fram komi í aðgerðarlýsingu G læknis. Kærandi hafi verið inni á Landspítalanum til eftirlits frá X – X en verið útskrifaður þá eftir að hafa gengist undir tvær hjartaþræðingar.

Þá er greint frá því að eftir útskrift hafi kærandi verið í hjartaendurhæfingu á Reykjalundi frá X – X þar sem hann hafi verið í styrktar- og úthaldsþjálfun. Þá hafi kærandi verið í sjúkraþjálfun í C ásamt því að vera undir eftirliti lækna hjá Hjartagátt og hjá H, sérfræðingi í lyf- og hjartasjúkdómum. Í kjölfar kransæðastíflunnar hafi hann átt við mjög erfið veikindi að stríða sem ekki verði séð fyrir endann á. Af þeim sökum hafi hann verið óvinnufær til fyrri starfa sem stýrimaður með tilheyrandi tekjutapi og óvissu fyrir hann og fjölskyldu hans. Í vottorði J endurhæfingalæknis komi fram að ljóst sé að kærandi sitji uppi með talsverðan skaða á hjartavöðvanum sem ætla megi að takmarki verulega möguleika hans á að ná aftur fyrra úthaldi og þreki. Í vottorði H, sérfræðings í lyf- og hjartasjúkdómum, komi meðal annars fram að hann telji að rétt hefði verið að hringja eftir þyrlu og þá með tilliti til alvarlegra orsaka sem krefðust skjótrar meðferðar, óháð því hvort aðrar minna aðkallandi orsakir kæmu einnig til greina. Þá telji hann að ástand kæranda megi að hans mati að hluta, ekki ólíklega að verulegum hluta, rekja til þeirrar tafar sem hafi orðið á því að hann fengi viðeigandi meðferð.

Kærandi telur í samræmi við framangreinda málsatvikalýsingu að komast hefði mátt hjá jafnmiklu tjóni og virðist hafa orðið hefði rannsókn og meðferð við þær aðstæður sem um ræðir verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Kærandi telur í fyrsta lagi að við mat á því til hvaða meðferðar eigi að grípa hljóti að skipta meginmáli að kransæðastífla hafi verið alvarlegasta og hættulegasta orsökin sem hafi komið til greina. Engar upplýsingar hafi legið fyrir sem hafi getað útilokað þá greiningu heldur hafi þvert á móti legið fyrir ýmsar upplýsingar sem hafi stutt hana. Vegna eðlis sjúkdómsins hafi skipt öllu máli að meðferð vegna hans hefði hafist án tafar. Við þær aðstæður hljóti allur vafi að vera metinn þannig að sem mestar líkur séu á árangri meðferðar en það hafi ekki verið gert. Eins og fram komi í samskiptaseðli Heilbrigðisstofnunarinnar C, greinargerð kæranda og í sjúkraskrá þá hafi hann hringt þann X og kvartað undan skyndilegum brjóstverk yfir öllum brjóstkassanum en meira vinstra megin, auk þess sem um væri að ræða þungan verk sem leiddi upp í kjálka. Þá hefði hann fundið fyrir ógleði en kærandi hafi jafnframt greint frá því að hann hefði reykt í 25 ár og væri með hátt kólesteról.

Í samskiptaseðli Heilbrigðisstofnunarinnar C komi fram að vakthafandi læknir hafi ekki talið ólíklegt að um post-viral pericarditis (gollurhúsbólgu) eða pleuritis (brjósthimnubólgu) hafi verið að ræða en ekki hafi verið hægt að útiloka kransæðaverk. Kærandi telur að þótt erfitt geti verið að greina brjóstverki og þá sérstaklega í gegnum síma þá verði greining í upphafi að miða við að um lífshættulegan kvilla geti verið að ræða. Kærandi vísar þessu til stuðnings til vottorðs H, sérfræðings í lyf- og hjartasjúkdómum, þar sem hann segi að það sé oft vandkvæðum bundið að meta ástand sjúklinga samkvæmt lýsingu í gegnum síma eingöngu en miðað við lýsingu á einkennum telji hann að rétt hefði verið að hringja út þyrlu og þá með tilliti til mögulegra alvarlegra orsaka sem krefðust skjótrar meðferðar, óháð því hvort aðrar minna aðkallandi orsakir (með tilliti til meðferðar) kæmu einnig til greina.

Tekið er fram að dæmigerð einkenni kransæðastíflu, sbr. lýsingu Davíðs O. Arnars, læknis í Hjartavernd, 1. tbl. 37. árg., 2000, séu: Dæmigerður brjóstverkur, sem fylgi kransæðastíflu eða blóðþurrð í hjartavöðva, sé fyrir miðju brjósti, gjarnan með leiðni upp í háls, jafnvel kjálka og út í vinstri handlegg. Honum fylgi stundum ógleði, sviti og jafnvel andnauð. Stundum sé einkennum lýst sem seyðingi eða þyngslum í stað brjóstverkja. Sumir hafi þó einkenni sem séu ekki þvert yfir brjóst, jafnvel út í báða handleggi. Lýsing kæranda í síma hefði átt að gefa vakthafandi læknum sterkar vísbendingar að um lífshættulegan sjúkdóm gæti verið að ræða.

Sumar tegundir brjóstverkja séu miklum mun alvarlegri en aðrar og greining í upphafi hljóti því fyrst að miðast að því hvort mögulegt sé að um lífshættulegan kvilla eins og kransæðastíflu sé að ræða. Þessu til stuðnings bendi kærandi á það sem komi fram í samskiptaseðli og sjúkraskrá þar sem lækni á Heilbrigðisstofnuninni C hafi þótt verkurinn allt eins líklegur til að vera gollurhúsbólga eða brjósthimnubólga og kransæðaverkur og þess vegna væri réttlætanlegt að stíma í land frekar en kalla út þyrlu þar sem þeir væru ekki langt frá F þótt það lægi fyrir að þeir væru um tveimur klukkustundum frá F og þá ætti eftir að flytja hann þaðan til Reykjavíkur.

Kærandi bendir í öðru lagi á að þrátt fyrir grun vakthafandi lækna um að verkurinn gæti eins líklega verið kransæðaverkur hafi honum verið ráðlagt að taka Íbúfen töflur í stað þess að ráðleggja töku blóðflöguhemjandi (asetýlsalicýlsýru og klópídógrel) eða blóðþynnandi (enoxaparín eða heparin) lyfja. Almenn viðbrögð við brjóstverk með þeim einkennum, sem kærandi hafi lýst í símtali við lækna á Heilbrigðisstofnuninni C, hafa verið þau að mæla með töku slíkra lyfja, s.s. Magnýls eða Aspiríns. Kærandi bendir á ,,Klínískar leiðbeiningar um greiningu og meðferð sjúklinga með brjóstverk” samdar af Davíð O. Arnar og Ragnari Danielsen fyrir hjartadeild og bráðamóttöku Landspítalans, janúar 2009. Þar segi á bls. 4 - 5 ,,ef grunur leikur á að brjóstverkur geti verið vegna kransæðasjúkdóms á að gefa magnýl við komu.” Einnig segi: ,,Stöðug fyrirmæli eru í notkun á bráðamóttökunni á Hringbraut fyrir sjúklinga með brjóstverk og grun um kransæðasjúkdóm. Þau kveða meðal annars á um töku hjartalínurits, gjöf súrefnis, gjöf magnýls, gjöf nítróglýseríns undir tungu, vöktun í hjartarafsjá og mælingu hjartaensíma auk annarra blóðrannsókna.” Þá segi í grein Davíðs O. Arnar, læknis í Hjartavernd, 1. tbl. 37. árg., 2000 ,,ef þeir sem eru ekki á slíkri meðferð ættu þeir að tyggja Aspirín töflu sem allra fyrst eftir að verkur byrjar. Aspirín dregur úr samloðun blóðflagna og slík meðferð er mjög árangursrík við kransæðastíflu.” Þá segi í leiðbeiningum Evrópsku hjartalæknasamtakanna um fyrstu viðbrögð við bráðakransæðastíflu frá ágúst 1998 að Aspirín auki verulega batahorfur sjúklinga með bráðakransæðastíflu þar sem áhrif Aspiríns virðist vera svipuð hjá sjúklingum hvort sem þeir fá lyfið snemma eða seint. Þannig mæli Evrópsku hjartalæknasamtökin með því að allir sjúklingar með bráðakransæðastíflu fái Aspirín án tillits til þess hversu langt sé liðið frá fyrstu einkennum þar til greining á sér stað.

Í rannsókn sem gerð var af Þóri S. Sigmundssyni lækni, Daníel Arnarssyni læknanema, Arnari Rafnssyni lækni, Viðari Magnússyni lækni, Gunnari Þór Gunnarssyni lækni og Gesti Þorgeirssyni lækni um flutningstíma og gæði meðferðar hjá sjúklingum með ST-hækkunar hjartadrep á landsbyggðinni og birtist í 1. tbl. Læknablaðsins árið 2016 segi á bls. 11: ,,þegar greining hefur verið staðfest skal veita meðferð tafarlaust með blóðflöguhemjandi lyfjum (acetýlsalisýlsýra og klópídrógel), blóðþynnandi lyfjum (enoxaparín/heparin) og verkjastillingu (morfín) ef engar frábendingar eru til staðar ásamt því að undirbúa endurflæðismeðferð til að koma blóðflæði til hjartavöðvans að nýju.” Þá segi í sömu rannsókn að af þeim 86 sjúklingum sem álitnir hafi verið með kransæðastíflu með ST-hækkunum, STEMI, í héraði hafi allir nema einn fengið acetýlsalisýlsýru. Sýnt hafi verið fram á kláran ávinning af blóðflöguhemjandi meðferð með acetýlsalisýlsýru og klópídrógreli við bráðu hjartadrepi með ST-hækkunum og skuli gefa lyfin eins hratt og hægt sé eftir að greining hafi verið staðfest. Kærandi bendi á að það virðist heyra algerlega til undantekninga að ekki sé ráðlagt að taka blóðflöguhemjandi og blóðþynnandi lyf og gegnumgangandi sé í ráðleggingum lækna um meðferð við bráðakransæðastíflu að gefa skuli blóðþynnandi sem fyrst.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé fjallað um athugasemdir kæranda varðandi það að honum hafi ekki verið ráðlagt að taka slík lyf en umfjöllun stofnunarinnar fjalli einungis um það að ekkert liggi fyrir um það hvort slík lyf hafi verið til um borð yfir höfuð og að Magnýl sé ekki meðal þeirra lyfja sem áskilið sé samkvæmt reglugerð nr. 365/1998 um heilbrigðisþjónustu, lyf og læknisáhöld að séu um borð. Kærandi vísi á móti til þess að vakthafandi læknir hafi hvorki kannað hvort slík lyf væru um borð né hafi Sjúkratryggingar Íslands aflað upplýsinga um hvort svo væri en slík lyf séu sannarlega til staðar um borð í E. Þá hafi læknir ekki heldur spurt hvort morfín væri um borð til að verkjastilla kæranda en það sé einnig til staðar. Kærandi telur að vakthafandi læknir hafi með því að láta hjá líða að spyrja hvort blóðflöguhemjandi eða blóðþynnandi lyf væru um borð og ráðleggja þá töku þeirra, brugðist ranglega við í umrætt sinn með tilheyrandi tjóni fyrir hann. Ekki sé hægt að halda því fram að ákvæði í reglugerð geti á einhvern hátt dregið úr þeirri skyldu læknis að veita viðeigandi fyrstu hjálp. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki aflað læknisfræðilegra gagna um afleiðingar þess fyrir kæranda að honum hafi ekki verið ráðlagt að taka inn blóðflöguhemjandi eða blóðþynnandi lyf, þrátt fyrir að hann hafi gert athugasemdir við það í greinargerð sinni.

Kærandi telur í þriðja lagi að óeðlilegur dráttur hafi orðið á meðferð þar sem ekki hafi verið kölluð út þyrla, þrátt fyrir að kærandi hafi hringt á sjúkrahús og lýst einkennum sem hafi gefið til kynna að um lífshættulegan sjúkdóm gæti verið að ræða. Eins og áður greini hafi kærandi verið staddur um tveimur klukkustundum fyrir utan F eða um 30 sjómílur. Þrátt fyrir þá vitneskju og grun um að hugsanlega væri hann með kransæðastíflu hafi læknir ráðlagt honum að stíma í land og taka sjúkrabíl þaðan á Landspítalann. Í vottorði H, sérfræðings í lyf- og hjartasjúkdómum, segir að hann telji að rétt hefði verið miðað við einkenni kæranda að hringja út þyrlu með tilliti til mögulegra alvarlegra orsaka sem krefðust skjótrar meðferðar. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi að það veki athygli að ekki hafi verið kallað eftir þyrlu heldur ráðlagt að snúa skipi til hafnar, þrátt fyrir þær tafir sem af því hljótist. Þá segi jafnframt að gera megi ráð fyrir því að útkall þyrlu hefði stytt biðtíma eftir meðferð.

Samkvæmt upplýsingum Landhelgisgæslunnar í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hefði tekið um 110 mínútur frá innhringingu þar til sjúklingur væri kominn til Reykjavíkur ef kölluð hefði verið út þyrla. Þá hefði kærandi verið kominn undir læknishendur eftir 50 mínútur eða kl. 18:50 í allra síðasta lagi sé miðað við tímasetningar Sjúkratrygginga Íslands en kl.15:50 sé miðað við frásögn kæranda. Þannig hefði læknir í þyrlunni getað tekið hjartalínurit og hugsanlega hafið meðferð með segaleysandi lyfjum. Í stað þess hafi kærandi þurft að stíma í land, klöngrast um borð í léttabát, sigla á honum í land og klífa sjálfur tveggja metra háan stiga upp á bryggjuna þar sem hann hafi þurft að bíða eftir sjúkrabíl. Þetta ferli hafi tekið að minnsta kosti tvær og hálfa klukkustund og hafi hann ekki verið kominn á sjúkrahús fyrr en kl. 21 í fyrsta lagi eða átta klukkustundum eftir byrjun einkenna. Engin rök hafi komið fram í gögnum frá Heilbrigðisstofnuninni C eða Sjúkratryggingum Íslands hvers vegna það hafi þótt réttlætanlegt að kalla ekki út þyrlu í þessu tilviki í ljósi þess að vafi hafi verið um ástand kæranda. Ljóst sé að verulegur óþarfadráttur hafi orðið á því að hann kæmist undir læknishendur sem svari til bótaskyldra mistaka við læknismeðferð.

Það sé óumdeilt að hröð og fumlaus meðferð sé afgerandi til að takmarka skaða í hjartavöðva og auka lífslíkur en það sé læknir í héraði sem beri ábyrgð á greiningu, meðferð og flutningi sjúklings. Kærandi bendir á að fyrst unnt hafi verið að kalla út sjúkrabifreið hafi verið unnt að kalla út sjúkraþyrlu en hvort tveggja sé mikilvægur hluti heilbrigðisþjónustu í dreifðu landi en þyrla hafi verið kölluð út af minna tilefni en því sem hér sé deilt um.

Kærandi telur í fjórða lagi að höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu sé ólögmæt þar sem ákvörðunin sé ekki studd læknisfræðilegum gögnum og byggi á staðreyndavillum og verði því ekki byggt á henni við höfnun bótaskyldu. Í ákvörðuninni komist Sjúkratryggingar Íslands að þeirri niðurstöðu að fyrstu viðbrögð vakthafandi læknis á Heilbrigðisstofnun C hafi verið röng og að töf hafi orðið á greiningu en afleiðingar kæranda verði ekki raktar til mistakanna. Mat stofnunarinnar sé að ekki hefði verið unnt að koma kæranda í sérhæfða meðferð innan fjögurra klukkustunda. Þannig hafi verið liðnir þeir fyrstu klukkutímar sem mestu máli skipta varðandi það að takmarka vefjadrep í hjarta eftir kransæðastíflu. Þá segi jafnframt í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að á meðan ekki fáist nákvæmari tímasetning á atburðum enda þótt ekki hefði orðið töf á réttri greiningu og að flutningur kæranda í land hefði tekið mun lengri tíma en ef þyrla hefði verið kölluð út, hafi tímaramminn verið of víður til að ná að koma í veg fyrir hjartadrep. Þannig hafi aðstæður ekki leyft að kærandi kæmist í sérhæfða meðferð innan þeirra tímamarka sem vænta megi að gefi árangur burtséð frá töf á greiningu.

Kærandi vekur athygli á því að þessar fullyrðingar Sjúkratrygginga Íslands séu ekki studdar neinum læknisfræðilegum gögnum heldur láti stofnunin duga að fullyrða að ávinningur sé lítill sem enginn eftir fjórar klukkustundir frá byrjun einkenna án þess að læknisfræðilegt mat liggi fyrir um það í málinu. Í rökstuðningi fyrir niðurstöðunni segi annars vegar að mestur ávinningur sé af meðferð eigi hún sér stað innan fjögurra tíma og megi þá að mati kæranda draga þá ályktun af orðalaginu að Sjúkratryggingar Íslands telji að einhver ávinningur geti engu að síður verið eftir það tímamark. En stofnunin grundvalli síðan niðurstöðuna á því að eftir fjórar klukkustundir hafi ekki lengur verið unnt að koma í veg fyrir eða takmarka hjartadrep. Stofnunin komi sér þannig undan því að taka afstöðu til þess hvort einhvern hluta tjónsins megi rekja til rangrar greiningar og meðferðar í kjölfarið og er um leið í mótsögn við sjálfa sig.

Varðandi framangreindar fullyrðingar Sjúkratrygginga Íslands vísar kærandi til fyrri umfjöllunar um leiðbeiningar Evrópsku hjartalæknasamtakanna um fyrstu viðbrögð við bráðakransæðastíflu þar sem segi meðal annars að Aspirín auki verulega batahorfur sjúklinga með bráðakransæðastíflu þar sem áhrif þess virðist vera svipuð hjá sjúklingum hvort sem þeir fá lyfið snemma eða seint. Þannig mæli Evrópsku hjartalæknasamtökin með því að allir sjúklingar með bráðakransæðastíflu fái Aspirín án tillits til þess hversu langt sé liðið frá fyrstu einkennum þar til greining á sér stað. Kærandi taki undir það með Sjúkratryggingum Íslands að við kransæðastíflu sé brýnt að bregðast skjótt við þar sem árangur meðferðar sé þeim mun meiri því fyrr sem hún hefjist enda fái það stoð í læknisfræðilegum gögnum en hann geti alls ekki fallist á að eftir fjórar klukkustundir sé enginn ávinningur af meðferð.

Vísað er til dóms Héraðsdóms Reykjavíkur frá 16. nóvember 2007 (E-3992/2006) þar sem tekist hafi verið á um skaðabótaskyldu íslenska ríkisins vegna líkamstjóns í kjölfar bráðakransæðastíflu. Stefndi hafi haldið því fram í málinu að árangur af meðferð væri yfirleitt nokkuð góður innan fjögurra klukkustunda en minnki eftir það. Þannig hafi verið liðnar sex klukkustundir frá upphafi verkjarins og mætti því leiða að því líkum að verulegur hluti drepsins og skaðans hafi þá þegar átt sér stað. Dómurinn tók á þessari röksemdafærslu íslenska ríkisins og sagði: ,,Dómurinn leggur áherslu á að við kranstæðastíflu er brýnt að bregðast skjótt við, en árangur meðferðar er meiri því fyrr sem hún hefst. Samkvæmt leiðbeiningum evrópsku hjartalæknasamtakanna frá ágúst 2002 getur ávinningur verið góður allt að 6 tímum liðnum og um ávinning getur verið að ræða allt að því þegar 12 tímar eru liðnir. Í leiðbeiningum American College of Cardiology og American Heart Association kemur einnig fram að ávinningur sé betri af segaleysandi meðferð því fyrr sem hún er gefin innan alls tímarammans 12 klst.” Ekki hafi verið talið að íslenska ríkið hefði sýnt fram á að hjartadrep hefði allt að einu orðið það sama þótt engin töf hefði orðið. Fallist hafi verið á bótaskyldu íslenska ríkisins.

Í grein Davíðs O. Arnars í Hjartavernd 1. tbl. 37. árg. 2000 segi ,,mestur er ávinningurinn af segaleysandi meðferð ef hún hefst innan 4 klukkustunda frá upphafi einkenna en eftir 12 klukkustundir skilar slík meðferð litlum árangri.” Þannig megi segja að þótt mikill ávinningur geti verið af meðferð hefjist hún innan fjögurra klukkustunda þá sé ekki unnt að útiloka árangur eftir það. Sjúkratryggingar Íslands virðast grundvalla synjun sína á því að eftir fjórar klukkustundir sé ekki unnt að koma í veg fyrir eða takmarka hjartadrep með sérhæfðum viðbrögðum. Kærandi geti ekki fallist á að hægt sé að fullyrða að enginn ávinningur sé eftir það tímamark án þess að sjúklingurinn fái að njóta vafans og án þess að styðja þá fullyrðingu læknisfræðilegum gögnum. Þá geri þessi fullyrðing Sjúkratrygginga Íslands um algildi fjögurra klukkustunda ekki ráð fyrir neinum einstaklingsbundnum þáttum sem geti haft áhrif við mat á því hvort varanlegar afleiðingar hafi verið komnar fram. Að mati kæranda eigi sjúklingur að njóta vafans af því hvort meðferð hefði breytt ástandi hans en ekki sé hægt að draga þá línu við eitthvert tímamark sem ekki sé stutt læknisfræðilegum gögnum. Jafnvel þótt stærsti hluti skaðans verði skömmu eftir lokun æðarinnar þá liggi ekkert fyrir í málinu um hvenær hún hafi lokast, né að enginn ávinningur hefði verið af meðferð eftir tiltekið tímamark. Þvert á móti styðji gögn það að ávinningur sé töluverður allt að tólf klukkustundum eftir lokun æðar.

Þá er bent á að samkvæmt rannsókn um flutningstíma og gæði meðferðar hjá sjúklingum með ST-hækkunar hjartadrep á landsbyggðinni sem birtist í Læknablaðinu 1. tbl. 2016 segi að heildarflutningstími frá fyrstu samskiptum við heilbrigðisstofnun að Hjartagátt Landspítala á Hringbraut fyrir sjúklinga greinda með STEMI í héraði hafi verið um og yfir fjórar klukkustundir á Vestfjörðum og Austurlandi og á norðursvæði meira en þrjár klukkustundir. Það sé án tillits til tíma sem hafi liðið fram að fyrstu samskiptum.

Kærandi bendir á það í fimmta lagi að hann hafi frá upphafi haldið því fram að hann hafi fyrst hringt á Heilbrigðisstofnunina C skömmu eftir að hann hafi hrokkið upp við verki. Sú fullyrðing fái stoð í vitnisburði áhafnarmeðlima um borð í E sem segi að kærandi hafi milli kl. 15 og 15:30 haft það á orði að hann hafi rætt við lækni skömmu áður sem hafi ráðlagt honum að taka tvær Íbúfen og leggja sig. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að fullyrðingum kæranda og lækna beri ekki saman um þetta atriði en ekki hafi tekist að staðreyna það þrátt fyrir beiðni til símafyrirtækis né hafi það verið staðfest af heilbrigðisstofnuninni. Bæði skipstjórar og áhafnarmeðlimir hafi gefið sinn vitnisburð og tekið undir með kæranda en ljóst sé að skráningu læknis í sjúkraskrá sé ábótavant hvað þetta varði. Af þessu dragi Sjúkratryggingar Íslands þá ályktun að tímaramminn hafi verið of víður til þess að unnt hafi verið að koma í veg fyrir hjartadrep þar sem tímasetningum áhafnarmeðlima og heilsugæslu beri ekki saman. Þar sem ekki fáist nákvæm tímasetning símtala og tímasetning hvenær kærandi hafi áttað sig á því hvað amaði að honum takist ekki að upplýsa það frekar.

Kærandi telur það ámælisvert að hann sé látinn bera allan halla af vafa um tímasetningar þegar mat Sjúkratrygginga Íslands sé það að skráningu sé ábótavant í sjúkraskrá og það komi fram í vottorði H, sérfræðings í lyf- og hjartasjúkdómum, að erfitt sé að lesa úr nótu hvort um tvö símtöl hafi verið að ræða. Samkvæmt rannsókn á flutningstíma og gæðum meðferðar hjá sjúklingum með ST-hækkunar hjartadrep á landsbyggðinni komi fram að það líði að jafnaði um ein til tvær klukkustundir þar til einstaklingur óski eftir aðstoð vegna einkenna frá blóðþurrð í hjarta en kærandi eigi að hafa verið í fimm klukkustundir í kransæðastífluástandi án þess að hafa samband við heilbrigðisstofnunina en það verði að teljast afar ósennilegt. Telja verði að kærandi hafi eins og hann haldi fram í greinargerð sinni, sem fái stuðning í vitnisburði skipstjóra og annarra áhafnarmeðlima, haft samband við Heilbrigðisstofnunina C fyrr um daginn og óvissu um tímasetningar verði að túlka honum í hag. Í tölvupósti lögfræðings Sjúkratrygginga Íslands til lögmanns kæranda þann 19. mars 2014 komi fram að símtal við lækni hafi verið um miðjan dag og að læknir hafi hringt aftur um kl. 18 en þessi tölvupóstur sé sendur hálfu ári eftir að samskiptaseðill Heilbrigðisstofnunarinnar C hafi legið fyrir. Sé það engu að síður lagt til grundvallar að kærandi hafi fyrst hringt kl. 18 á heilbrigðisstofnunina breyti það engu um þá staðreynd að verulegir annmarkar hafi verið á greiningu og meðferð í kjölfarið.

Þá bendir kærandi á staðreyndavillur og fullyrðingar sem séu órökstuddar í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Þannig segi meðal annars að kærandi hafi verið staddur 1-2 sjómílur fyrir utan F þegar hið rétta sé að hann hafi verið staddur um 30 sjómílur fyrir utan F. Sjúkratryggingar Íslands hafi látið hjá líða að taka afstöðu til þess hvaða afleiðingar það hafi haft fyrir kæranda að taka blóðþynnandi lyfja hafi ekki verið ráðlögð þótt stofnunin hafi viðurkennt að um röng viðbrögð hafi verið að ræða. Þá fullyrði Sjúkratryggingar Íslands að fjórum klukkustundum eftir byrjun einkenna sé enginn ávinningur af meðferð, án þess að leggja fram nokkur læknisfræðileg gögn máli sínu til stuðnings. Stofnunin taki hvorki afstöðu til né minnist á eina vottorð sérfræðings í málinu en það sé vottorð H, sérfræðings í lyf- og hjartasjúkdómum, sem telji að ástand kæranda megi að hluta, ekki ólíklega að verulegum hluta, rekja til þeirrar tafar sem hafi orðið á því að hann fengi viðeigandi meðferð.

Greint er frá því að það hafi tekið Sjúkratryggingar Íslands 27 mánuði að taka ákvörðun í málinu en kærandi hafi sjálfur aflað læknisvottorða, vitnaskýrslna og skipsdagbókar. Sjúkratryggingar Íslands hafi engra læknisfræðilegra gagna aflað í málinu annarra en þeirra sem hafi legið fyrir hjá Landspítala, þrátt fyrir víðtæka heimild í 15. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kærandi telur ljóst að röng greining í upphafi og viðbrögð lækna í kjölfarið, sem hafi falist í ráðleggingum um að taka Íbúfen töflu og leggjast fyrir í stað þess að ráðleggja töku Magnýls eða annarra blóðflöguhemjandi eða blóðþynnandi lyfja auk þess dráttar sem varð á réttri meðferð kæranda þar sem ekki var hringt á þyrlu, svari til mistaka við læknismeðferð samkvæmt 1. og 2. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kærandi telur jafnframt að tjónið sem hann hafi orðið fyrir megi að öllum líkindum rekja til viðbragða lækna eins og áskilið sé í 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Því til stuðnings vísi kærandi til vottorðs H, sérfræðings í lyfja- og hjartasjúkdómum, og annarra læknisfræðilegra gagna í málinu. Einnig liggi ekkert fyrir í málinu um að hjartadrep það sem kærandi varð fyrir hefði allt að einu orðið það sama þótt engin töf hefði orðið, þrátt fyrir fullyrðingu Sjúkratrygginga Íslands þess efnis sem ekki sé studd neinum læknisfræðilegum gögnum. Þvert á móti bendi læknisfræðileg gögn og niðurstaða Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E-3992/2007 til þess að ávinningur geti verið töluverður af meðferð allt að 12 tímum liðnum.

Loks segir að mistök við læknismeðferð kæranda hafi valdið honum verulegu heilsu- og fjártjóni umfram það sem sjúkdómurinn hefði getað leitt af sér hefði fagleg meðferð starfsfólks Heilbrigðisstofnunarinnar C verið forsvaranleg og heilbrigðisstarfsfólk gert þær varúðarráðstafanir sem eðlilegar og nauðsynlegar hafi mátt teljast og hefðu verið til þess fallnar að hindra svo alvarlegar afleiðingar af sjúkdómnum sem raun ber vitni.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands eru fyrri rök ítrekuð. Tekið er fram að við mat á því til hvaða meðferðar eigi að grípa hljóti að skipta meginmáli að kransæðastífla hafi verið alvarlegasta og hættulegasta orsökin sem hafi komið til greina. Sumar tegundir brjóstverkja séu miklu alvarlegri en aðrar og greining í upphafi hljóti því fyrst og fremst að miðast við það hvort mögulega sé um lífshættulegan kvilla, líkt og kransæðastíflu, að ræða. Kærandi hafi haft dæmigerð einkenni kransæðastíflu og hafi læknir ekki brugðist rétt við erindi kæranda þegar hann hafi kennt sér meins og haft samband símleiðis. Sjúkratryggingar Íslands taki undir gagnrýni í kæru og sé því óumdeilt að mistök hafi átt sér stað við greiningu í upphafi.

Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands talið að læknir hefði átt að ráðleggja töku asetýlsalisýlsýrutöflu eða annars lyf sem geri svipað gagn og ganga eftir því að athugað yrði um borð hvort einhver skipsfélaga kæranda hefði slíkt í fórum sínum. Kærandi telur að vangaveltur Sjúkratrygginga Íslands um reglugerð nr. 365/1998 hafi enga þýðingu í málinu. Stofnunin viðurkenni að hún hafi ekki kannað hvort slík lyf hafi verið til staðar um borð í E en hafi ekki tök á að gera sjálfstæða, marktæka rannsókn á því. Kærandi bendir á að Sjúkratryggingar Íslands hafi einfaldlega getað hringt í skipstjórann og fengið staðfest að um borð í E sé stærri lyfjakistan og Aspirín sé til staðar ásamt Magnýltöflum. Ljóst sé að meðferð með blóðflöguhemjandi eða blóðþynnandi lyfjum hefði getað haft í för með sér talsverðan ávinning fyrir kæranda og því mjög líklegt að kærandi hafi orðið fyrir meira tjóni en hefði hann hlotið rétta meðferð í samræmi við þekkingu og reynslu á þessu sviði.

Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að á þeim tímapunkti sem kærandi hafi hringt fyrst hefðu viðbrögð vakthafandi læknis átt að vera þau að kalla til þyrlu. Ekkert liggi fyrir í gögnum málsins um af hverju það hafi ekki verið gert. Kærandi telji að vakthafandi læknir hafi tekið ranga og hugsanlega lífshættulega ákvörðun, þrátt fyrir að fyrir hafi legið upplýsingar sem hafi átt að gefa tilefni til annars.

Kærandi finnur að því að Sjúkratryggingar Íslands fullyrði að leitað hafi verið álits sérfræðings í hjartalækningum án þess að minnst sé á það álit í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 2. nóvember 2015. Kærandi kveðst hvorki hafa fengið að sjá umrætt álit né hafi sérfræðingurinn verið nafngreindur. Eini sérfræðingurinn sem hafi skilað einhverju marktæku í málinu sé H, sérfræðingur í lyf- og hjartalækningum, en Sjúkratryggingar Íslands kjósi að taka enga afstöðu til vottorðs hans né minnast einu orði á það. Kærandi telur að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn ákvæðum stjórnsýslulaga nr. 37/1993 hafi stofnunin aflað álits sérfræðings í hjartalækningum og grundvallað ákvörðun sína á því áliti án þess að gefa kæranda kost á að sjá umrætt álit. Þá krefst kærandi þess að byggt verði á þeim gögnum sem sannanlega liggi fyrir í málinu, sem séu læknisvottorð H og fræðirit sem kærandi hafi lagt fram með kæru. Þrátt fyrir framangreint sérfræðiálit segi Sjúkratryggingar Íslands að mestur ávinningur sé af meðferð innan fjögurra klukkustunda og í greinargerð stofnunarinnar segi að hugsanlega sé ávinningur af því að gefa segaleysandi lyf eftir fjóra til sex klukkutíma og að rétt kunni að vera að reyna segaleysandi meðferð jafnvel 12 tímum eftir að einkenna verði vart. Kærandi bendir á misræmi þar sem í hinni kærðu ákvörðun segi að eftir fjórar klukkustundir hafi ekki lengur verið unnt að koma í veg fyrir eða takmarka hjartadrep.

Tekið er fram að kærandi hafi sýnt fram á að röng greining hafi átt sér stað í upphafi, röng meðferð hafi fylgt í kjölfarið, bæði með því að ráðleggja ekki töku blóðflöguhemjandi eða blóðþynnandi lyfja og að ekki hafi verið kölluð út þyrla. Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið undir öll þessi rök kæranda. Þá hafi kærandi lagt fram vottorð sérfræðings í hjartalækningum sem telji að tjón kæranda megi að verulegu leyti rekja til þeirrar röngu meðferðar sem kærandi hafi hlotið en Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið afstöðu til þess vottorðs. Kærandi telji í ljósi þessa næga sönnun fram komna um að tjón hans megi að öllum líkindum rekja til þessa. Sá skilningur fái meðal annars stoð í fjölmörgum dómum Hæstaréttar.

Vísað er til dóms Hæstaréttar frá 21. febrúar 2013 (388/2012) þar sem Hæstiréttur hafi talið, að virtum þeim matsgerðum sem aflað hafi verið, að stefnandi hefði axlað sönnunarbyrði samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu um að líklegra væri að tjón hennar hafi stafað af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum en með ákvæðinu væri slakað á almennum kröfum um sönnun orsakatengsla í skaðabótarétti. Stefnda hafi því verið gert að bæta það tjón sem stefnandi hafi hlotið. Dómurinn hafi talið að ítarlegri læknisskoðun hefði leitt til þess að henni hefði verið vísað á sjúkrahús og meðferð hennar flýtt.

Í dómi Hæstaréttar frá 18. október 2007 (619/2006) hafi verið um að ræða barn sem metið hafi verið með 100% varanlega örorku. Þrennt hafi verið talið hafa getað valdið fötlun barnsins: Vaxtarseinkun í meðgöngu, fósturköfnun við fæðingu og blóðsykurfall á nýburaskeiði. Í dómi Hæstaréttar segi að ljóst sé að súrefnisskortur við fæðingu aðaláfrýjanda hafi verið til þess fallinn að valda þeim miska og þeirri örorku sem staðfest hafi verið með niðurstöðu matsmanna. Sönnunarbyrði hvíldi á gagnáfrýjanda fyrir því að aðaláfrýjandi hefði allt að einu orðið fyrir þessari fötlun að einhverju leyti eða öllu ef engin mistök hefðu verið gerð í tengslum við fæðingu hans. Gagnáfrýjandi hafi ekki aflað sjálfur neinna gagna til að axla þá sönnunarbyrði. Ekki hafi verið talið fært að láta aðaláfrýjanda gjalda fyrir ófullnægjandi sönnunarfærslu með því að ákveða bætur að álitum og hafi skaðabótaskylda vegna alls þess tjóns, sem umrædd fötlun hefði valdið honum, verið felld á gagnáfrýjanda. Sönnunarbyrðin fyrir því að aðaláfrýjandi hefði allt að einu orðið fyrir tjóni þótt engin mistök hefðu verið gerð hafi hvílt á íslenska ríkinu.

Þá er vísað til dóms Hæstaréttar frá 20. mars 2003 (327/2001) þar sem axlarklemma hafi komið upp við fæðingu og leitt til lömunar. Ljósmóðir sem hafi tekið á móti barninu hafi brugðist ranglega við enda hafi hún ekki talið að um axlarklemmu væri að ræða. Í Hæstaréttardóminum segi: „þegar allt framanritað er virt verður við svo búið að leggja á stefnda að sýna fram á að þrátt fyrir tilhlýðilega aðgæslu hefði ekki verið unnt að koma í veg fyrir skaða áfrýjanda“.

Í athugasemdum við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. apríl 2016, eru fyrri rök ítrekuð. Kærandi telur að allur vafi um tímasetningar, samskipti, atvik og afleiðingar í málinu sé metinn honum í óhag þrátt fyrir að hann hafi aflað vitnaskýrslna, læknisvottorðs og læknisfræðilegra gagna sem styðji málatilbúnað hans. Allur vafi um hugsanlegan ávinning af réttri meðferð sé einnig túlkaður honum í óhag þótt hann hafi sýnt fram á að rétt meðferð hefði að öllum líkindum dregið úr tjóni hans.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé tilgreint til hvaða tjónsatvika lögin taki. Skilyrði sé að heilsutjón sjúklings megi að öllum líkindum rekja til einhverra af fjórum tilgreindum atvikum sem nánar séu rakin í 1.-4. tölulið 2. gr. laganna. Töluliðir 2, 3 og 4 eigi ekki við um tilvik kæranda og því komi aðeins 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingalaga til nánari skoðunar.

Við mat á því hvort heilsutjón falli undir 1. tölul. 2. gr. beri að líta til þess hvort ranglega hafi verið staðið að meðferð sjúklings. Þegar um vangreiningu eða ranga greiningu sé að ræða hafi verið miðað við hvað gegn og skynsamur læknir hefði gert undir sömu kringumstæðum. Með orðalaginu „að öllum líkindum” sé átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á að tjónið megi rekja til einhverra þessara atvika. Það sé ófrávíkjanlegt skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar eða rannsóknar sem hann hafi gengist undir. Í greinargerð með lögunum komi fram að áskilið sé að meiri líkur en minni þurfi alltaf að vera til staðar fyrir því að atvik sé að rekja til þess að greining hafi verið röng eða læknismeðferð ekki forsvaranleg.

Leggja verði til grundvallar að bæði staðreyndir er varði orsök og afleiðingu þurfi að vera uppfylltar þannig að bótaskyldu varði en ekki nægi að annað skilyrðið sé uppfyllt. Þannig sé ekki nóg að viðkomandi hafi fengið meðferð, sem alla jafna sé ekki talin sú besta eða viðunandi miðað við aðstæður, heldur þurfi að sýna fram á að meiri líkur en minni séu fyrir því að tjón sé að rekja til þess. Fram komi í athugasemd við greinargerð með 2. gr. laganna að sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða áverka. Ef engu verði slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Verði niðurstaðan sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildi ef ekkert verði sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns. Það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir, þ.e. tjón sé afleiðing meðferðarinnar.

Tekið er fram að í raun sé ekki ágreiningur um helstu málavexti en áherslumunur kunni að vera á einhverjum atriðum. Í kæru sé með ítarlegum hætti rakinn allur aðdragandi þess að kærandi hafi haft samband við vakthafandi lækni á Heilbrigðisstofnuninni C. Tímasetningar og annað komi heim og saman við það sem liggi fyrir í gögnum Sjúkratrygginga Íslands. Þó séu nokkur atriði óljós að mati Sjúkratrygginga Íslands en kærandi fullyrði að um staðreyndir sé að ræða. Að mestu megi því taka undir með kæranda en Sjúkratryggingar Íslands leggi það í hendur úrskurðaraðila að meta þá sönnun enda hafi stofnunin, eftir ítarlega skoðun, tekið afstöðu til þess í ákvörðun. Þar sem eitthvað kunni að bera í milli styðjist Sjúkratryggingar Íslands við þá málavaxtalýsingu sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun og byggi hún alfarið á gögnum og heildarmynd sem rekja megi af málsmeðferð en það hafi þýðingu við úrlausn málsins.

Sjúkratryggingar Íslands taki undir þá gagnrýni sem komi fram í kæru varðandi greiningu og ráðleggingar læknis til kæranda. Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að læknir hafi ekki brugðist rétt við erindi kæranda þegar hann hafi kennt sér meins og haft samband símleiðis. Samtalið hefði átt að vekja grun hjá lækninum um kransæðastíflu, enda hafi verið merki þar um sem hefðu átt að vekja þar grun læknis, þrátt fyrir að um símtal væri að ræða.

Þá segir að læknir hefði átt að ráðleggja asetýlsalisýlsýrutöflur (Magnýl) eða annað sem geri svipað gagn og ganga eftir því að athugað yrði um borð hvort einhver skipsfélaga kæranda hefði slíkt í fórum sínum. Það hefði hann átt að gera strax og honum varð ljóst að líklega hafi verið um að ræða einkenni kransæðastíflu. Talsverður ávinningur hefði að öllum líkindum orðið af því að ráðleggja slíkt um leið og kærandi hringdi en það sé meðal þess sem falli undir afleiðingar þess að greiningu hafi seinkað. Það hafi ekki verið gert en í lyfjakistu skipsins sé raunar ekki gert ráð fyrir segaleysandi eða blóðþynnandi lyfjum, að minnsta kosti ekki í þeirri upptalningu sem reglugerð nr. 365/1998 um heilbrigðisþjónustu, lyf og læknisáhöld um borð í íslenskum skipum áskilji. Fullyrt sé í kæru að slík lyf séu alltaf um borð en það hafi hins vegar ekki verið staðfest. Hins vegar sé algengt að slík atvik hafi það í för með sér að Magnýl eða asetýlsalisýlsýrutöflur séu jafnan til um borð, þrátt fyrir reglugerð um lyfjakistu skipa.

Það sé skoðun Sjúkratrygginga Íslands að á þeim tímapunkti sem kærandi hafi fyrst hringt hefðu viðbrögð vakthafandi læknis átt að vera þau að kalla til þyrlu Landhelgisgæslunnar í samráði við skipstjóra E. Þannig hefði átt að freista þess að koma kæranda undir læknishendur svo fljótt sem unnt hefði verið. Þau atriði sem að mati Sjúkratrygginga Íslands séu gagnrýniverð komi fram í hinni kærðu ákvörðun. Leiðin á Landspítalann hafi verið löng og torveld frá því að kærandi hafi fyrst haft samband við lækni. Í öllu falli hefði verið unnt að stytta þann tíma sem hafi liðið frá því að kærandi hafi fyrst kennt sér meins þar til hann hafi komist undir læknishendur enda ljóst að það hafi ekki verið fyrr en kl. 21 að kærandi hafi verið tekinn til aðgerðar á Landspítalanum, um níu klukkustundum eftir að einkenna hafi orðið vart.

Kærandi hafi orðið fyrir því að fá kransæðastíflu, staddur um borð í fiskiskipi um 20-30 sjómílum fyrir [utan] land, úti fyrir F. Skipið hafi verið á veiðum og hafi kærandi nýverið lokið vakt sem stýrismaður. Einkenni sem hafi stafað af yfirstandandi kransæðastíflu hafi valdið því að hann hafi ekki getað sofnað. Kærandi hafi því farið fram til skipsfélaga og upp í brú skipsins til að reyna að átta sig á hvað hafi valdið þeim einkennum sem hann hafi fundið fyrir. Hann telji að hann hafi rætt við lækni í síma, líklega um kl. 15-15:30 og honum verið ráðlagt að taka Íbúfen, leggja sig og „láta sjá“. Hvort þetta sé rétt tímasetning skipti umtalsverðu máli fyrir úrlausn umsóknar hans. Miðað við lýsingu á einkennum eftir á hefðu einkenni átt að vekja grun um yfirstandandi kransæðastíflu. Atburðarásin í kjölfarið hafi leitt til þess að kærandi hafi ekki komist undir læknishendur til þræðingar fyrr en upp úr kl. 21 að kvöldi þess dags. Það hafi því verið rétt um níu klukkustundum eftir að hann hafi fyrst fundið fyrir einkennum. Þá hafi talsvert drep verið komið í framvegg hjartans (framveggs infarct) vegna lokunar á LAD. Af öllum gögnum að dæma virðist sem einkenni hafi verið viðvarandi þrátt fyrir að kærandi hafi haft fótavist.

Fullyrt sé í kæru að ekki hafi verið kannað hvort til hafi verið lyf um borð í E sem hefðu getað gagnast kæranda. Að vissu marki sé það rétt en Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tök á að gera sjálfstæða, marktæka rannsókn á því. Það hafi hins vegar verið kannað með þeim hætti sem unnt hafi verið og meðal annars liggi fyrir að almennt sé ekki að finna í lyfjakistum skips Magnýl eða asetýlsalisýlsýrutöflur. Þau verkjalyf sem eigi að vera til staðar séu önnur og hafi aðra eiginleika, sbr. reglugerð nr. 365/1998 um heilbrigðisþjónustu, lyf og læknisáhöld um borð í íslenskum skipum. Í kæru sé fullyrt að slík lyf séu alltaf til um borð en það hafi hins vegar ekki verið staðfest. Ekki sé þó útilokað að einhver áhafnarmeðlima kunni að hafa átt slíkt í fórum sínum í umrætt sinn en engu verði hins vegar slegið föstu um það. Þá liggi heldur ekki fyrir að slíkt hefði gefið þannig ávinning fyrir kæranda að koma hefði mátt í veg fyrir það tjón sem hann varð fyrir. Í skilningi ákvæðis 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu þurfi að vera meiri líkur en minni fyrir því að tjón leiði af atvikinu.

Þá segir að í kæru sé mikið gert úr því að í ákvörðun segi að E hafi verið staddur 1-2 sjómílur fyrir utan F. Um sé að ræða misritun en samkvæmt samtali við skipstjóra hafi skipið verið 10-20 sjómílur fyrir utan F. Fyrir liggi hversu langur tími hafi liðið frá því að veiðarfæri voru hífð úr sjó þar til kærandi var selfluttur með léttabát til lands í F. Staðsetning skips hafi legið fyrir í ítarlegri greinargerð og í samtali við Landhelgisgæsluna hafi verið gert ráð fyrir skekkjumörkum upp á um 20 sjómílur. Í öllu falli hefði flugleiðin og útkallið með öllu verið um 110 mínútur ef allt hefði gengið sem best og hraðast fyrir sig en Landhelgisgæslan hafi gefið skekkjumörk upp á ±10 mínútur.

Sjúkratryggingar Íslands geri ekki fyrirvara við það sem fram komi í tilkynningu og kæru að flutningsmáti kæranda frá skipi að Landspítala hafi verið allt of tafsamur og í raun óviðunandi í ljósi allra aðstæðna. Eftir standi hins vegar, miðað við símtal sem hugsanlega hafi verið kl. 15 – 15:30 (eða 17:56 samkvæmt sjúkraskrá), að þá hefði alltaf bæst við þann tíma um 110 mínútur þar til kærandi hefði verið lentur á þyrlulendingarpalli við Landspítala. Öll óvissan um tímamörkin, sem ekki liggi fyrir skjalfest og geti allt eins leitt til þess að kærandi hefði verið kominn á Landspítalann um kl. 19:46, leiði til þess að þá séu liðnir talsvert fleiri tímar en fjórir frá fyrstu einkennum. Allt að einu hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki forsendur til þess að segja til um af hverju ekki hafi verið sent eftir þyrlu til þess að flytja kæranda í land, enda ekki tiltekið í læknisfræðilegum gögnum en skipstjóri hefði í samráði við lækni átt að taka þá ákvörðun. Ekkert liggi fyrir í gögnum um það af hverju það hafi ekki verið gert.

Það tímamark sem Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt til grundvallar í ákvörðun séu fjórir klukkutímar frá upphafi einkenna þannig að ávinningur geti verið marktækur af blóðþynningu eða þræðingu, þ.e. sá tímarammi sem mestur ávinningur sé af því að fá segaleysandi lyf eða undirgangast þræðingu. Flestar rannsóknir um ávinning af segaleysandi meðferð eða þræðingu leiði til niðurstöðu á þessum mörkum, þ.e. að afgerandi tímamark sé 4-6 fyrstu tímarnir eftir að einkenna verður vart. Samandregnar niðurstöður rannsókna séu þær að hugsanlega sé einhver ávinningur af því að gefa segaleysandi lyf 4-6 tímum eftir að verkja verði fyrst vart en það sé ekki öruggt. Ávinningur af segaleysandi meðferð til að draga úr tjóni vegna kransæðastíflu verði þannig minni eftir því sem á líði. Þá sé ljóst af niðurstöðum rannsókna að sérstöku máli gegni með þá sem hafi viðvarandi brjóstverk. Í slíkum tilvikum sé hjartadrep að öllum líkindum viðvarandi eða í þróun á meðan verkurinn sé til staðar. Þá kunni að vera rétt að reyna segaleysandi meðferð jafnvel 12 tímum eftir að einkenna verði vart. Í öllu falli sé þó ljóst að mikil óvissa sé um það hver framvindan verði og hver ávinningurinn verði af segaleysandi meðferð eftir fjóra tíma.

Bent er á að Sjúkratryggingar Íslands hafi leitað álits sérfræðings í hjartalækningum. Eftir hans leiðbeiningum hafi verið stuðst við niðurstöður eftirfarandi rannsókna:

1. Bruce R. Brodie; Journal of the American College of Cardiology, Volume 32, Issue 5, 1. November 1998, p.1312-1319:

http://ac.els-cdn.com/S0735109798003957/1-s2.0-S0735109798003957-main.pdf?_tid=5f54b748-d599-11e5-a755-00000aab0f27&acdnat=1455729221_d2b86625a7420d07facff452599a0f09

2. Am Heart j2003; 145:708-15. Importance of time to reperfusion for 30-day and late survival and recovery of left ventiricular function after primary angioplasty for acute myocardical infarction:

http://ac.els-cdn.com/S0002870302947186/1-s2.0-S0002870302947186-main.pdf?_tid=caf7bd3e-d598-11e5-abbe-00000aacb361&acdnat=1455728972_1749ecc4bd3bd149256f91e2d724f34d

3. JAMA. 2010;304(7):763:

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=186426

4. J Am Coll Cordiol. 1987;10(5s2):33B-39B:

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1112993

5. Sigmundsson, Þórir et.al. Lbl. 2016, 102: 11-16:

http://www.laeknabladid.is/tolublod/2016/01/nr/5696

6. Circulation. 1998; 98:2659-2665:

http://circ.ahajournals.org/content/98/24/2659.full

Að öllu virtu hafi ekki verið talið ljóst að meiri líkur en minni hafi verið fyrir því að kærandi hafi orðið fyrir tjóni vegna seinkaðrar greiningar á kransæðastíflu. Ljóst sé að töf hafi orðið en ekki verði fullyrt að tjón hafi leitt af því né hversu mikið það kynni að hafa verið.

Þá segir að kærandi gagnrýni að 27 mánuði hafi tekið að fá ákvörðun í málinu. Það megi til sanns vegar færa og að vissu marki megi taka undir það. Lögfræðingur Sjúkratrygginga Íslands, sem hafi farið með málið, telji samt sem áður að ekki hafi verið slegið af við málsmeðferð til tjóns fyrir kæranda. Víða hafi þurft að leita fanga varðandi gögn í málið og upplýsingar um þau atriði sem máli skipti. Fullyrða megi að langt hafi verið seilst í því að fá réttmæta greiningu á því sem fram hafi farið og það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að málið hafi verið upplýst eftir því sem tök hafi verið á.

Tekið er fram að símtalaskrá sé ekki aðgengileg og því til grundvallar liggi kunn mál sem upp hafi komið og varði öryggi og vörslu símagagna. Samkvæmt upplýsingum frá kæranda sé um að ræða tæplega 20 símanúmer um borði í E sem komi til greina. Í öllu falli sé óvarlegt að ætla að úrskurður hefði fengist til aðgangs að upplýsingum um hringd símtöl þann X. Það, ásamt hertum verklagsreglum um vörslu símagagna, sé helsta ástæða þess að ekki hafi verið unnt að staðfesta tímasetningu símtala sem hefðu getað upplýst málið frekar. Lögfræðingur Sjúkratrygginga Íslands hafi haft samband við Símann, sem hafi umsjón með þeim fjarskiptamöstrum og þeim búnaði þar sem símtöl hafi farið fram, en Síminn hafi hafnað beiðni um aðgengi að símtölum og borið því við að gögn væru ekki vistuð lengur en í sex mánuði. Þó hafi verið fullyrt (óstaðfest í símtali) að slíkt mætti fá með dómsúrskurði. Heimildarmaður hjá Símanum hafi þó sagst ekki mundu gangast við því ef á reyndi.

Sama staða hafi verið á Heilbrigðisstofnuninni C. Ekki hafi verið unnt að fá staðfest gögn um hvenær hringt hefði verið í vaktsíma og síma stofnunarinnar þennan dag. Því hafi verið borið við að ekki slík símtöl væru ekki skráð og að jafnframt væri um að ræða farsímanúmer lækna sem ekki væri haldin skrá um. Talsverður tími hafi farið í að fá þetta staðfest og talsverð samskipti við heilbrigðisstofnunina hafi legið að baki. Þá liggi fyrir að læknar sem í hlut áttu hafi ekki verið fastir læknar hjá stofnuninni og aðeins verið tímabundið við störf árið X. Með vísan til þess hvernig málið sé vaxið verði ekki fallist á að óeðlilegur dráttur hafi orðið á að taka ákvörðun í málinu.

Þá sé röng sú fullyrðing kæranda að Sjúkratryggingar Íslands hafi engra gagna aflað sem ekki hafi legið fyrir. Sjúkratryggingar Íslands hafi reynt að afla gagna sem ekki hafi reynst aðgengileg, þ.e. símtalaskrár, enda hafi þær skipt meginmáli varðandi ákvörðun í málinu. Ekki hafi verið talin þörf á frekari læknisfræðilegum gögnum en þeim sem nú liggi fyrir (sjúkraskrá frá Heilbrigðisstofnuninni C og Landspítala), enda ljóst af gögnum hvert ástand kæranda hafi verið eftir að hafa fengið kransæðastíflu. Gagnaöflun Sjúkratrygginga Íslands hafi miðað að því að reyna að upplýsa um það hver framvindan hafi orðið frá því að kærandi hafi kennt sér meins og þar til hann hafi verið kominn á Landspítalann.

Í kæru sé gagnrýnd málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og vikið að því að niðurstöður séu hvorki byggðar á né studdar læknisfræðilegum gögnum. Hið rétta sé að Sjúkratryggingar Íslands reiði sig á þekkingu lækna sem vinni hjá stofnuninni auk þess sem gögn séu yfirfarin, kynnt og rædd af fagteymi sjúklingatryggingar. Ítarlega hafi verið fjallað um mál kæranda og ákvörðun hafi byggt á mati á þeim gögnum sem legið hafi fyrir í málinu og einkum þeirri staðreynd að alltaf hefðu liðið fjórir til sex tímar frá upphafi einkenna þar til kærandi hefði verið kominn undir læknishendur.

Þá segir að með vísan til þess sem fram komi í kæru sé ljóst að áherslumunur sé á milli lækna um þær rannsóknir sem stuðst sé við og túlkun þeirra. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi tekið mið af því að alls óljóst væri með þann ávinning sem fengist eftir 4-6 tíma og minni líkur en meiri væru á því að meðferð eftir þann tíma gæti minnkað hjartadrep í kjölfar kransæðastíflu, byggt á ráðgjöf sérfræðings í hjartalækningum. Ekki hafi því verið talið að meiri líkur en minni væru fyrir því að tjón kæranda væri að rekja til þess að greiningu hafi seinkað.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. apríl 2016, segir að ekki hafi verið úr lausu lofti gripið að vísa til reglugerðar nr. 365/1998 enda sé jafnan farið eftir henni við innkaup lyfja um borð í fiskiskip og viðeigandi gátlista. Í reglugerðinni sé ekki að finna blóðþynnandi lyf eða blóðflöguhemjandi. Því hafi það verið háð tilviljun hvort slík lyf hafi verið að finna um borð í fórum skipsfélaga eða vegna innkaupa í einhverjum tilgangi. Ítrekað er að þetta sé fullyrðing kæranda um annað en staðreyndir. Að sjálfsögðu sé „stærri lyfjakistan“ um borð í E, enda skip af þeirri stærðargráðu sem sigli út fyrir fiskveiðilögsögu ef því er að skipta. Allt að einu sé ekki að finna í þeirri lyfjakistu þau lyf sem um ræði. Þrátt fyrir samtal við skipstjóra hafi ekki verið staðfest að slík lyf hefðu verið til þegar atvikið hafi átt sér stað. Hins vegar hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki gengið svo langt að útiloka að slík lyf hefðu verið til um borð en það sé þó með öllu ósannað.

Því er mótmælt að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið reglur stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Tekið er fram að Sjúkratryggingar Íslands séu stjórnvald sem taki ákvörðun í sérhverju máli að undangenginni rannsókn þess til samræmis við 10. gr. laganna. Ekkert í stjórnsýslulögum bindi hendur stofnunarinnar við gagnaöflun eða kveði á um álitsumleitan. Álitsgjafi Sjúkratrygginga Íslands, sem hér um ræði, sé starfsmaður stofnunarinnar, K læknir. Ekki hafi verið um að ræða formlega álitsumleitan eða bindandi álit enda séu ákvarðanir í sjúklingatryggingu teknar á fjölskipuðum fundi fagteymis sjúklingatryggingar. Í þeim tilvikum sem stofnunina bresti þekkingu geti hún farið þá leið við vinnslu máls að afla álits sérfræðings. Í því tilliti séu hendur stofnunarinnar ekki bundnar. Engin leynd sé yfir því hverjir vinni fyrir Sjúkratryggingar Íslands en það sé heldur ekki hefð fyrir því að nafngreina alla þá sem standi að ákvörðunum enda sé ákvörðun tekin af fjölskipuðu stjórnvaldi, nefnd, fremur en einstaklingum. Kæranda sé tryggður ríkulegur andmælaréttur auk kæruheimildar vegna ákvörðunar. Ekkert í málsmeðferð hafi útheimt að aflestur gagna og mat Sjúkratrygginga Íslands væri borið undir kæranda áður en ákvörðun hafi verið tekin. Um sé að ræða misskilning af hálfu kæranda hvað þetta varði. Þá er bent á að gögn vegna málsins hafi verið send úrskurðarnefndinni með greinargerð, þ.e. jafnframt þær rannsóknir sem byggt hafi verið á. Kærandi hafi ekki vald til þess að ákvarða um það á hvaða gögnum úrskurðarnefnd byggi sína ákvörðun eða úrskurð. Þau gögn, sem hafi verið lögð fram af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og tengist málinu, séu byggð á gagnreyndri læknisfræði og því tæk í öllu tilliti.

Fram kemur að niðurstöður rannsókna séu bundnar við tölugildi og því verði aðeins fengin af slíku niðurstaða með einhverja fylgni. Ekkert verði fullyrt eftir á hver hefði verið ávinningur af segaleysandi meðferð eftir það tímamark sem kærandi hafi nefnt, þ.e. eftir fjóra til sex tíma. Ítrekað er að við mat á orsakasambandi í skilningi 2. gr. laga nr. 111/2000 þurfi alltaf að vera meiri líkur en minni fyrir því að tjón hafi hlotist af sjúklingatryggingaratviki. Þegar engu verður slegið föstu þar um teljist bótaskylda ekki vera fyrir hendi.

Þar sem kærandi vitni til Hæstaréttardóms frá 21. febrúar 2013 (388/2012) beri að leiðrétta þann misskilning sem kærandi byggi á. Niðurstaða Hæstaréttar byggi á því að yfirmatsgerð á milli dómstiga hafi verið afdráttarlaus. Það sé engin nýlunda að slakað sé á kröfu sönnunar um orsakatengsl með lögum nr. 111/2000 en eftir sem áður þurfi að vera meiri líkur en minni fyrir því að tjón sé að rekja til sjúklingatryggingaratviks en ekki grunnsjúkdóms eða annarra atriða. Hér sé ekki um að ræða annað í niðurstöðu dómsins en þegar hafi verið þekkt.

Þá segir að með setningu sjúklingatryggingarlaganna sé vikið frá ströngum skilyrðum skaðabótaréttar varðandi sönnun um orsakatengsl og afleiðingu. Það sé hins vegar á misskilningi byggt að víkja eigi frekar frá kröfu um að orsakatengsl séu fyrir hendi. Sem fyrr segi sé gerð krafa um það að meiri líkur en minni séu fyrir því að tjón sé að rekja til sjúklingatryggingaratviks, þ.e. eftir orðanna hljóðan að meira en helmingslíkur séu fyrir því. Niðurstaða ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands byggi einkum á því að ávinningur hefði að öllum líkindum orðið óverulegur af því að fá segaleysandi meðferð fjórum til sex tímum eftir að einkenna hafi fyrst orðið vart. Ákvörðunin hafi jafnframt byggt á því, þrátt fyrir viðbótartöf, að mestur hluti tjóns kæranda hefði átt sér stað á fyrrgreindum tíma, en sú viðbót sem kunni að hafa orðið á umfangi tjónsins vegna tafa og ófullnægjandi læknisþjónustu hafi verið víkjandi þáttur á heildina litið.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. apríl 2016, eru sjónarmið stofnunarinnar varðandi mál kæranda áréttuð.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna rangrar greiningar og meðferðar við kransæðastíflu af hálfu Heilbrigðisstofnunarinnar C þann X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan aftur á móti sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr., eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem hefði mátt komast hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Sjúkratryggingar Íslands hafa viðurkennt að fyrstu viðbrögð vakthafandi læknis á Heilbrigðisstofnuninni C hafi verið röng en ekki var fallist á bótaskyldu þar sem tjón kæranda sé ekki að rekja til mistakanna heldur grunnsjúkdóms hans því að aðstæður hafi ekki leyft að hann kæmist í sérhæfða meðferð innan þeirra tímamarka sem vænta megi að gefi árangur óháð töf á greiningu. Kemur því til skoðunar hvort framangreind mistök hafi leitt til tjóns fyrir kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt lýsingu kæranda fór hann að finna fyrir brjóstverk milli kl. 13 og 13:30 þann X. Kærandi var þá staddur á sjó um borð í E og þegar verkurinn varð verri hringdi hann í vakthafandi lækni á Heilbrigðisstofnuninni C. Kærandi kveðst hafa hringt skömmu fyrir kl. 15 en í færslu í sjúkraskrá frá kl. 17:56 þann dag er skráð að símtalið hafi verið um kl. 18 og að brjóstverkur hafi byrjað kl. 12. Kærandi lýsti brjóstverk í öllum brjóstkassa með leiðni upp í kjálka vinstra megin. Læknirinn taldi ekki ólíklegt að kærandi væri með gollurshúsbólgu (pericarditis) eða brjósthimnubólgu (pleuritis) en taldi ekki hægt að útiloka kransæðaverk. Kæranda var ráðlagt að taka Íbúprófen og hafa samband aftur einni til tveimur klukkustundum síðar ef einkennin skánuðu ekki. Vaktlæknirinn ráðfærði sig við sérfræðilækni á bakvakt, sem taldi allt eins líklegt að verkurinn stafaði af gollurshúsbólgu eða brjósthimnubólgu og kransæðasjúkdómi. Hann ráðlagði því að skipinu yrði stefnt í höfn frekar en að kalla út þyrlu þar sem skipið var um tvær klukkustundir frá F. Vaktlæknir hringdi til baka einhverju síðar og óskaði eftir að farið yrði með kæranda í næstu höfn. Þá hafi veiðarfæri verið hífð úr sjó og haldið af stað til F kl. 19:15. Samkvæmt skipsdagbók kom skipið til F kl. 20:50 en gat ekki lagst að bryggju vegna stærðar sinnar og var því farið með kæranda í land í léttabáti þá hálfu sjómílu sem var á milli skipsins og bryggju. Eftir nokkra bið kom sjúkrabíll og flutti kæranda á bráðadeild Landspítalans. Sjúkraflutningamenn gáfu honum asetýlsalicýlsýru og lögðu hann fyrir. Kærandi kom á Landspítalann um kl. 21 samkvæmt texta í sjúkraskrá og var hann þá drifinn strax í hjartaþræðingu. Sjúkdómsgreining kæranda var brátt þverdrægt hjartavöðvafleygdrep í framvegg (acute transmural myocardial infarction of anterior wall). Eftir kransæðastífluna býr kærandi við talsverðan skaða á hjartavöðva og hefur ekki getað snúið aftur til fyrri starfa.

Samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 er það skilyrði fyrir greiðslu bóta að tjón megi að öllum líkindum rekja til sjúklingatryggingaratburðar. Fyrir liggur að greining vaktlækna Heilbrigðisstofnunarinnar C á brjóstverkjum kæranda var röng og voru þar af leiðandi viðbrögð þeirra og ráðlögð meðferð einnig röng. Miðað við lýsingu á einkennum kæranda og í ljósi þess að þau virðast hafa byrjað skyndilega hefðu læknar mátt gera sér grein fyrir því að kransæðastífla væri mun líklegri orsök einkennanna en gollurhúsbólga eða brjósthimnubólga. Ef rétt greining hefði verið lögð til grundvallar í upphafi hefði meðferðin orðið önnur. Þegar læknarnir hefðu gert sér grein fyrir því að kærandi væri líklega með kransæðastíflu hefðu þeir átt að grípa strax til aðgerða til að bæta líkur á bata, bæði með þeim ráðstöfunum sem unnt hefði verið að gera um borð í skipinu og með því að láta flytja kæranda með sem skjótustum hætti á sjúkrahús með viðeigandi sérhæfingu í meðferð bráðra kransæðasjúkdóma. Jafnvel þótt kransæðastífla hafi ekki þótt líklegust hefði möguleiki á lífshættulegum sjúkdómi átt að leiða til sömu viðbragða.

Í þeim tilvikum þar sem grunur er um kransæðastíflu er áríðandi að viðkomandi komist sem fyrst í æðaopnandi meðferð með segaleysandi lyfjum, hjartaþræðingu eða jafnvel hvoru tveggja. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að vaktlæknir hefði átt að kalla eftir björgunarþyrlu Landhelgisgæslunnar strax svo að kærandi kæmist sem fyrst undir læknishendur. Læknir er í áhöfn þyrlunnar og hefur hann tök á að greina brátt hjartadrep með ST-hækkunum (STEMI) á hjartalínuritstæki sem er um borð í þyrlunni. Hann getur síðan ákveðið hvort hann gefi segaleysandi lyf eða hvort hann leggi áherslu á hraðan flutning á sérhæfða hjartadeild Landspítalans við Hringbraut þar sem aðstaða er til að opna hina stífluðu æð í hjartaþræðingu. Til greina getur komið að gera hvort tveggja og með fjarskiptatækni þyrlunnar getur læknirinn um borð haft samráð við hjartasérfræðing um meðferðina. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur meiri líkur en minni á því að sá mikli dráttur sem varð á því að kærandi kæmist á hjartadeild Landspítalans, sem hefði mátt stytta með notkun þyrlu, hafi leitt til tjóns fyrir kæranda.

Þekkt er að því lengur sem dregst að opna stíflaða kransæð á ný þeim mun meiri hætta er á varanlegu tjóni í hjartavöðva. Þótt talið sé að bestu líkur á árangri fáist, takist að opna æðina innan fjögurra klukkustunda frá upphafi einkenna, þá er ekki þar með sagt að ekki sé þess virði að reyna þótt lengri tími sé liðinn frá upphafi einkenna. Talið er að á meðan brjóstverkur sé til staðar séu skemmdir að eiga sér stað í hjartavöðvanum og einhvers ávinnings sé því að vænta af því að opna hina stífluðu æð. Rannsóknir benda enn fremur til þess að rétt sé að reyna segaleysandi meðferð allt að tólf klukkustundum eftir að einkenna verður vart. Þrátt fyrir að gögnum málsins beri ekki saman um nákvæmlega hvenær kærandi hringdi í lækni er óumdeilt að kærandi var með brjóstverk á þeim tíma. Nefndin telur því að tímasetning samtalsins ráði ekki úrslitum við mat á því hvort kærandi hafi orðið fyrir tjóni vegna rangrar meðferðar. Sú staðreynd að kærandi var með brjóstverk þegar hann hringdi í lækninn, hvort sem það var kl. 15 eða 18 þann dag, hefði að mati úrskurðarnefndarinnar átt að leiða til þess að reynd yrði meðferð með öllum tiltækum úrræðum til að freista þess að opna stíflaða kransæð ef þess væri nokkur kostur. Meiri líkur en minni eru á því að einhver árangur hefði náðst þótt minni árangurs væri að vænta eftir því sem lengri tími var liðinn frá upphafi einkenna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að vaktlækni hafi borið að kanna hvort asetýlsalicýlsýra hafi verið um borð í skipinu, annaðhvort í lyfjakistu eða í fórum einhvers skipverja, enda hefði verið einfalt að ganga úr skugga um það. Að sögn kæranda eru slík lyf um borð í skipinu og hefði skipstjórinn getað staðfest það. Af gögnum málins verður ráðið að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki rannsakað nægilega hvort lyfin hafi verið um borð í skipinu í umrætt sinn enda kemur fram í greinargerð stofnunarinnar að Sjúkratryggingar Íslands „hafa ekki tök á að gera sjálfstæða, marktæka rannsókn á því“. Stofnunin vísar þess í stað til reglugerðar nr. 365/1998 um heilbrigðisþjónustu, lyf og læknisáhöld um borð í íslenskum skipum en þar kemur fram að blóðþynnandi eða blóðflöguhemjandi lyf séu ekki á lista yfir þau lyf sem skuli vera í lyfjakistum skipa. Úrskurðarnefndin bendir á að reglugerðin kveður einungis á um þann lágmarksútbúnað sem skal vera um borð og er því ekki til þess fallin að hrekja þá fullyrðingu kæranda að lyfin hafi verið um borð. Nefndin telur að þar sem Sjúkratryggingar Íslands sinntu ekki rannsóknarskyldu sinni að þessu leyti hefði átt að túlka vafann kæranda í hag. Að sama skapi telur úrskurðarnefnd velferðarmála að þar sem Sjúkratryggingar Íslands telja sig ekki hafa getað upplýst með viðunandi hætti hvenær fyrsta símtal við lækni átti sér stað, og þess heldur að skráning í sjúkraskrá er ónákvæm að því er varðar tímasetningu samskipta, hefði stofnunin frekar átt að skýra vafann kæranda í hag en að láta hann bera hallann af óvissu um tímasetningu símtalsins. Líkt og áður hefur komið fram telur úrskurðarnefndin að vaktlæknir hafi gert mistök með því að kanna ekki hvort asetýlsalicýlsýra hafi verið um borð í skipinu. Að mati úrskurðarnefndarinnar ætti lækni, sem tekur að sér símaráðgjöf við sjófarendur, að vera kunnugt um að margir skipstjórnarmenn kjósa að búa skip sín betur lyfjum og öðrum sjúkra- og slysahjálparbúnaði en ákvæði framangreindrar reglugerðar gera kröfu um. Hefði læknirinn kannað hvort asetýlsalicýlsýra hefði verið um borð í skipinu og hefði svo verið hefðu líkur á bata verið talsvert betri. Nefndin telur því meiri líkur en minni á því að takmarka hefði mátt tjón kæranda að talsverðu leyti hefði honum verið ráðlagt að taka asetýlsalicýlsýru í fyrsta samtali við lækni.

Að öllu framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að það séu meiri líkur en minni á því að kærandi hafi hlotið tjón af mistökum vakthafandi læknis á Heilbrigðisstofnuninni C. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu tjóni, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að viðurkenna bótaskyldu vegna rangrar greiningar og meðferðar við kransæðastíflu af hálfu Heilbrigðisstofnunarinnar C þann X. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til mats á tjóni kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er felld úr gildi. Bótaskylda er viðurkennd og er málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til mats á tjóni kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir