Mál nr. 100/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 100/2016

Miðvikudaginn 23. nóvember 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 9. mars 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. janúar 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 21. september 2015. Með örorkumati, dags. 18. janúar 2016, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. september 2015 til 31. janúar 2018. Með tölvubréfi 21. janúar 2016 óskaði kærandi eftir viðtali hjá stofnuninni til þess að fá útskýringar á örorkumatinu. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 2. febrúar 201[6], var veittur rökstuðningur fyrir örorkumatinu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. mars 2016. Með bréfi, dags. 10. mars 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. mars 2016, barst umbeðin greinargerð og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. mars 2016. Þá voru fylgigögn greinargerðarinnar send kæranda með tölvubréfi úrskurðarnefndar sama dag. Með tölvubréfi Tryggingastofnunar ríkisins 4. apríl 2016 barst úrskurðarnefnd læknabréf, dags. 24. febrúar 2016, sem hafði borist stofnuninni 10. mars 2016 og var það kynnt kæranda með tölvubréfi úrskurðarnefndar 5. apríl 2016. Þann 11. apríl 2016 bárust viðbótargögn frá kæranda og voru þau kynnt Tryggingastofnun ríkisins með tölvubréfi úrskurðarnefndar 20. apríl 2016. Þá bárust, samkvæmt beiðni kæranda, viðbótargögn frá Tryggingastofnun ríkisins með tölvubréfi sama dag og voru þau kynnt kæranda með tölvubréfi úrskurðarnefndar 25. apríl 2016. Þann 27. apríl 2016 bárust úrskurðarnefnd athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með tölvubréfi nefndarinnar sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verið felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri samþykkt.

Í kæru segir að það sé varla hægt að stilla manneskju svona upp við vegg eins og Tryggingastofnun ríkisins sé að reyna að gera. Kæranda sé sagt að hún geti starfað, þrátt fyrir allar þær meðferðir sem hún hafi reynt til að ná heilsu/bata. Hún hafi fengið samþykktan örorkustyrk sem hún hafi hvorki beðið um né sætti sig við. Hún sé ekki fær um að vinna nema þá vinnu sem fylgi því að sjá um heimili, tvö börn hennar og sjálfa sig. Hún hafi gert allt til að ná bata án árangurs. Henni hafi farið versnandi. Hún hafi stundað sjúkraþjálfun í tuttugu og tvö ár og farið í margar aðrar meðferðir, til dæmis til kírópraktors, á Reykjalund, í Hveragerði, nálastungur, verkjasprautur og nudd svo að eitthvað sé nefnt. Þetta hafi ekki borið árangur, þrátt fyrir margar tilraunir. Hún hafi eytt fullt af peningum og tíma en ekkert hafi gerst. Hún hafi verið hjá VIRK í eitt og hálft ár og farið í fullt af meðferðum þar án árangurs. Sálfræðingur hennar, eða sá sem hún hafi verið send til á vegum VIRK, hafi skrifað greinargerð um hana og sent til Tryggingastofnunar ríkisins ásamt fullt af gögnum frá læknum. Hún hafi verið hjá sálfræðingi til að sætta sig við þær aðstæður sem hún sé komin í. Hún treysti sér ekki til að vera á vinnumarkaði vegna verkja, svefnleysis, dofa, kvíða, endalausra háls- og höfuðkvala, fótapirrings og ekki sé á það bætandi að þurfa að standa í þessu. Hún sé fangi í eigin líkama sem hún hafi ekki kosið. Hún sé ofvirk sem þýði að ef hún gæti myndi hún vilja vinna allan sólarhringinn. Hún hafi því miður lent í ótal mörgum slysum, til dæmis […], nokkrum bílslysum og dottið og þar að auki orðið fyrir andlegum áföllum. Þrátt fyrir allt hafi hún reynt að þrauka áfram en nú hafi líkami hennar og heilsa sagt stopp.

Kærandi stundi nudd, sjúkraþjálfun og heita tíma til að halda heilsu og komast í gegnum daginn. Hún trúi því varla að það sé nokkur manneskja sem nenni að standa í þessu nema þörfin sé mikil. Hún hafi reynt mörg störf. Hún hafi unnið í [...] þar til hún hafi verið látin hætta samkvæmt læknisráði, hún hafi ekki getað setið, reynt að taka yfir B, þar hafi hún getað verið í þrjá mánuði. Of erfitt sé að vera með eigin rekstur.

Í athugasemdum kæranda segir að hún sé ekki að kæra örorkumatið til þess að geta lifað á örorku, enda geri það enginn. Hún sé ekki að reyna að komast hjá því að vinna, enda sé hún í vinnu heldur snúist þetta um hvað sé rétt. Hún hafi það oft á tilfinningunni að Tryggingastofnun ríkisins haldi því fram að hún sé að ljúga til um starfsgetu sína, þrátt fyrir allt sem hún hafi lagt á sig til að ná bata.

Hún glími við það vandamál að geta ekki rætt veikindi sín við aðra lækna og telur að það sé vandamálið í dag. Með þessu eigi hún við að í öll þau skipti sem hún hafi farið í endurhæfingarmat, starfsgetumat eða örorkumat hafi hún oftast látið eins og ekkert sé að henni. Henni hafi alltaf fundist skömm af því að vera eins og hún sé í dag. Hún hafi unnið alla sína ævi eða frá X ára aldri þannig að það sé mikið áfall að geta ekki unnið baki brotnu.

Það sé ekki í höndum einhvers læknis sem hafi hitt hana í um það bil þrjátíu mínútur að dæma hvað hún geti í lífinu og hvað ekki. Hann geti ekki sagt til um það á þessum stutta tíma, sérstaklega ekki þegar hún eigi sjálf erfitt með að tjá sig, hún sé með bullandi athyglisbrest. Læknarnir hljóti að vera færari að fara yfir sjúkrasögu hennar, áföllin og margt fleira.

Í dag sé hún að vinna 30-50% vinnu sem hún hafi mjög gaman af en oft sé hún ekki að ráða við þetta. Hún sé aðallega á vinnumarkaði vegna andlegu hliðarinnar, hún sé mikil félagsvera. Hún sé að halda úti heimili fyrir börnin sín tvö og allt sem því fylgi. Hún hugsi um þau og reyni auðvitað að halda sér gangandi og þetta sé 50% vinna fyrir hana. Hún stundi sjúkraþjálfun, leikfimi, nálastungur, hitatíma og margt fleira. Þrátt fyrir allar þessar meðferðir í tuttugu og eitt ár sé hún ekki komin lengra.

Hún hafi reynt allt til að ná bata. Hún sé hörkudugleg þótt hún segi sjálf frá. Hún hafi þjáðst af miklum kvíða sem hún hafi ekki getað tjáð þeim læknum sem hún þekki ekki neitt. Hún hafi í tvö skipti gengist undir örorkumat hjá Tryggingastofnun ríkisins vegna harðra slysa.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar greiðist örorkulífeyrir þeim sem metnir hafi verið til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Stofnunin meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar ríkisins sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig úr hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skortir að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við örorkumatið hafi legið fyrir vottorð C læknis, dags. 1. september 2015, svör við spurningalista, dags. 21. september 2015, yfirlit frá VIRK, dags. 21. september 2015, ásamt fylgiskjali, skoðunarskýrsla, dags. 18. desember 2015, og umsókn, dags. 21. september 2015, auk eldri gagna.

Fram hafi komið að kærandi stríði við stoðkerfiseinkenni og geðrænan vanda auk astma. Henni hafi verið metið endurhæfingartímabil frá 1. mars 2014 til 31. ágúst 2015. Frekari endurhæfing hafi ekki virst líkleg til að skila aukinni vinnufærni að sinni og því hafi komið til örorkumats.

Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að kærandi gæti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Þá komi geðrænt ástand í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður, geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dags, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf og hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, en færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta og henni metinn örorkustyrkur frá 1. september 2015 til 31. janúar 2018.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. janúar 2016. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal eitt með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð C læknis, dags. 1. september 2015, en samkvæmt því eru sjúkdómgreiningar kæranda: fibromyalgia, astmi og kvíði. Þá er sjúkrasögu meðal annars lýst svo:

„A hefur lýst líkamlegu ástandi sínu slæmu og óvissu um sína starfsgetu. Markviss endurhæfing ekki gefið nema takmarkaðan bata. Fór í sérhæft mat á vegum VIRK fyrir um ári. Hefur ekki treyst sér til vinnu vegna stoðkerfisverkjanna. Segulómrannsókn var gerð af hryggnum í október 2014, sjúklegar breytingar greindust ekki. Fyrir liggur á vegum VIRK sérhæft mat og starfsgetumat sem fyrr segir. “

Um skoðun á kæranda 15. júní 2016 segir í vottorðinu:

„Holdafar eðlilegt, kemur vel fyrir. Blóðþrýstingur 140/70. Púlsinn reglulegur um 65/mín.“

Samkvæmt vottorðinu var kærandi metin óvinnufær en búist við að færni aukist með tímanum.

Þá lagði kærandi fram læknabréf C, dags. 24. febrúar 2015, undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd. Í bréfinu segir meðal annars:

„Hennar vandamál þau sömu og hafa verið mörg undanfarin ár, fyrst og fremst stoðkerfisverkir í formi vefjagigtar og höfuðverkja. Andleg vanlíðan með kvíða og þráhyggju. […] Hún hefur eins og oft hefur komið fram ýmis einkenni sem hamla henni verulega í daglegu lífi. Kvíði sem hún segir alltaf vera að "berjast við". Hún segist upplifa sig oft sem "fanga í eigin líkama". Segir einkenni sín mjög mismikil, þurfi því að ráða því hvort hún vinni 1 tíma á dag eða 5. Upp á síðkastið komið til verkur í mjöðmum og þá meira hægra megin, finnur mest fyrir þessum óþægindum þegar lögst út af á kvöldin. Samtímis farið að finna fyrir miklum fótapirringi. Kvíði og þá krabbameinshræðsla sem hrjáir hana verulega, magnast í sambandi við þennan verk. […] Sjálfum finnst mér ástand hennar vera undirmetið af Tryggingarstofnun.“

Í niðurstöðu starfsgetumats VIRK-starfsendurhæfingarsjóðs, dags. 21. september 2015, segir:

„Undirritaður hefur kynnt sér gögn A í D, átt við hana viðtal og hefur skoðað og telur hér að ekki sé að ræða andlegt vandamál sem standi í vegi fyrir vinnugetu og er því sammála sálfræðingi að það er um að ræða frekar líkamleg einkenni. A virðist hafa reynt mikið til þess að ná bata. Það er búið að reyna ýmsar meðferðir á stoðkerfið en hún man þó ekki glögglega hvenær hún hitti gigtarlækni síðast eða tók til reynslu gigtarlyf en hún telur sig hafa prófað þau öll. Það vakna einnig spurningar hvort myndrænar rannsóknir sé fulllokið af bakinu en A telur svo vera. Við skoðun er um að ræða óveruleg verkjaeinkenni, góðan hreyfanleika í öllum liðum og góðan vöðvastyrk og því ekki að sjá verulega hamlandi vefjagigtarvandamál hvað varðar starfsgetu.

Staðan í dag og hofur: Hvað varðar tiltök hjá VIRK telur undirritaður að frekari meðferð eða stuðningur þaðan muni engu breyta með endurkomu eða starfsgetu A á vinnumarkaði og því rétt að ljúka því ferli.

Möguleg störf á vinnumarkaði m.t.t. styrkleika og hindrana: Fjöldamörg á hennar reynslusviði þar sem um væri að ræða létta hreyfanlega vinnu. Má krefjast sjálfstæðrar hugsunar og einnig fínvinnu handa en síðar þar sem hún þarf að sitja kyrr lengi eða standa kyrr lengi. Því hreyfanlega skrifstofuvinnu eða afgreiðslu á léttavöru heppilegur starfsvettvangur.

Starfsgeta miðað við ofantalin störf 50%.

Undirritaður vill taka fram að A er ekki sammála þessari starfsgetu. Hún telur hana vera minni en þegar litið er til allra þátta að ekki er um að ræða andleg vandmál í veginum og stoðkerfisskoðun er þokkalega góð þar sem ekki er um að ræða verulega slæm einkenni í dag telur undirritaður 50% hæfa betur.

Undirritaður vill svo beina því til A og heimilislæknis að kanna hvort gigtarlæknir hafi skoðað og farið yfir A nýlega, hvort búið sé að reyna öll möguleg gigtarlyf til þess að bæta stöðu þar sem verkjavandamálið er stærsta vandamál hennar. Einnig ef ekki er búið að skoða starfsemi skjaldkirtils er rétt að gera það. Undirritaður vill að lokum benda á það að líklegra en ella er að starfsgeta A muni aukast er frá líður.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 21. september 2015, sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn hennar. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún hafi verið að glíma við háls-, höfuð- og bakverki í meira en tuttugu ár. Hún hafi reynt margt til að ná bata. Endalaust af höfuðverkjum, svima, verkjum í baki, fingrum, öxl og svimi við minnstu áreynslu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi mjög erfitt með það, fái verki í bakið, sérstaklega mjóbak og þreytist strax. Hún hafi unnið hjá [...] á árunum 2001 til 2007 og hætt vegna verkja í baki við að sitja á stól. Spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól svarar hún þannig að hana svimi oft þegar hún standi upp og sitji aldrei lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að það sé erfitt að beygja sig vegna verkja sem hún fái bæði í háls og bak. Hana svimi oft þegar hún standi upp. Hún finni fyrir þrýstingi niður og eigi erfitt með að klæða sig. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa svarar hún þannig að standi hún lengi fái hún verki í mjóbak og niður í fætur. Hún verði máttlaus og þreytist fljótt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún fái verk í mjóbak og stífni upp ef hún geri það lengi. Spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar svarar hún þannig að hún verði þreytt í öxlum við að nota hendurnar. Hún fái verk upp í háls og höfuð. Hún fái oft höfuðverki og eigi oft erfitt með að lyfta höndum upp, fái strax verki í axlir sem leiði upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún hafi lent í því að festast bæði í hálsi og baki ef hún teygi sig. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera svarar hún þannig að hún geri það ekki oft vegna baks, háls og höfuðs. Hún eigi erfitt með þetta þar sem slæmar afleiðingar fylgi. Kærandi svarar spurningu um erfiðleika með sjón þannig að hún hafi aðeins átt erfitt með sjón þegar hún sé slæm í höfði vegna bólgna og hnúta í hálsi. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með heyrn svarar hún þannig að hún sé oft með hellur vegna bólgu hjá hálsi sem þrýsti á og það komi þannig út að hún fái hellur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með stjórn á þvaglátum þannig að hún hafi lent í þvagmissi en ekki oft, en viti þó ekki af hverju. Að lokum svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og segir að hún þjáist af kvíða, en hafi unnið mikið í því í gegnum árin.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 18. desember 2015. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundur án þess að neyðast til að standa upp og ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Þá forðist kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Vel á sig komin líkamlega. Hreyfir sig lipurlega. Hreyfi- og þreifieymsli á háls- og herðasvæði og mjóbaki með eymsli út á rasskinnar og læri. Beygir sig og bograr án vanda. Eðlileg hreyfing í öllum stórum liðum. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum. Taugaskoðun eðlileg.“

Um geðheilsu kæranda segir í skýrslunni að hún sé með væga kvíðaröskun og líklega einkenni ADHD.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu felst líkamleg færniskerðing kæranda í því að hún geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að hún geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar hefur ekkert komið fram sem bendir til að það eigi við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Í hinu kærða örorkumati kemur fram að kærandi stríði við stoðkerfiseinkenni og geðrænan vanda auk astma. Í kæru gerir kærandi nánari grein fyrir vandamálum sínum sem eru bæði af líkamlegum og andlegum toga. Einnig nefnir hún að í langan tíma hafi hún reynt að ná bata, án árangurs.

Úrskurðarnefndin telur að niðurstöður sem koma fram í áðurnefndri skoðunarskýrslu séu í samræmi við gögn málsins og leggur hana því til grundvallar við úrlausn málsins. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir