Mál nr. 108/2011

Miðvikudaginn 2. nóvember 2011

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 9. mars 2011, kærir A, upphafstíma á greiðslu endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi fór fram á greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 30. október 2010 til 1. febrúar 2011. Meðfylgjandi þeirri beiðni var vottorð B læknis dags. 21. janúar 2011. Með endurhæfingarmati dags. 22. febrúar 2011 var kæranda synjað um þá beiðni á þeirri forsendu að alla jafna sé endurhæfingarlífeyrir ekki veittur aftur í tímann.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

 „2. Upplýsingar um kæruefni:

Var með endurhæfingarlífeyri og taldi að væri áfram í enduhæfingu. Fór til heimilislæknis sem vísaði áfram til virk. Í pappírum frá [...] var gefið í skyn að myndu halda í endurhæf. Að einhverju leyti. Fór til C í des (virk) Síðan komu fram hvoni um að láta reyna á vinnu í stað áframhald endurhæf. Þannig viss misskiln í gangi.

3. Rökstuðningur fyrir kæru:

Taldi að vera áfram í endurhæfingu.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi dags. 12. maí 2011. Greinargerð dags. 16. júní 2011 barst frá stofnuninni þar sem segir:

 „1. Kæruefni

Kært er upphaf endurhæfingarlífeyri þann 1. mars. 2011. Kærandi telur sig eiga rétt á endurhæfingarlífeyri mánuðina nóvember 2010 til og með febrúar 2011, en greiðslur endurhæfingalífeyris til hennar féllu niður í lok október mánaðar 2010.

2. Lög sem málið snerta

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 7.gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sbr. 11.gr. laga nr. 120/2009 um breyting á þeim lögum.

Lagagreinin hljóðar svo:

Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18.gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.  Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10.gr. þessara laga.  Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.

3. Málavextir

Kærandi hefur verið á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun í 20 mánuði eða frá 1. mars 2009 til 31. október 2010.

Kærandi er ekki lengur á endurhæfingarlífeyri heldur er skráð í atvinnuleit, sjá nánar meðfylgjandi gögn, en umsókn hennar um afturvirkan endurhæfingarlífeyri frá 1. nóvember 2010 til 28 febrúar 2011 var synjað.

4. Mat v. endurhæfingarlífeyris

Kærandi var á endurhæfingarlífeyri frá 1. mars 2009 til 31. október 2010. Þá hóf hún störf eins og fram kemur í kæru hennar.

Mál þetta var tekið fyrir á fundi félagsráðgjafa og tryggingalækna Tryggingastofnunar. Þar var ákveðið að synja umsókn um endurhæfingarlífeyri fyrir umbeðið tímabil, þar sem alla jafnan er endurhæfingarlífeyrir ekki veittur aftur í tímann nema sérstakar aðstæður liggi fyrir. Ekki kom fram í neinum gögnum að sérstök endurhæfing hafi verið í gangi þetta tímabil sem réttlætt gætu endurhæfingarlífeyrisgreiðslur.

Á þessum grundvelli var málinu synjað.

Rétt er að taka fram að ljóst er að kærandi hefur nú þegar fullnýtt þá 18 mánuði sem hún á rétt á að fá endurhæfingarlífeyri fyrir. Tryggingastofnun er heimilt að framlengja þetta tímabil um aðra 18 mánði ef, eins og segir í 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð,  að sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Ekki verður séð á þeim gögnum sem liggja fyrir í málinu að það skilyrði sé uppfyllt fyrir það tímabil sem hér um ræðir.

5. Niðurstaða

Tryggingastofnun telur ljóst að afgreiðsla stofnunarinnar á endurhæfingarlífeyri kæranda hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telur því ekki ástæðu til þess að breyta fyrra mati sínu.“

Greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 24. júní 2011 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar upphafstíma á greiðslu endurhæfingarlífeyris til kæranda. Kærandi hafði fengið greiddan endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. mars 2009 til 30. október 2010. Kærandi sótti á ný um endurhæfingarlífeyri með umsókn sem móttekin var þann 9. mars 2011 af Tryggingastofnun og samþykkti stofnunin greiðslur frá 1. mars 2011. Kærandi fer fram á greiðslur fyrir tímabilið 30. október 2010 til 1. febrúar 2011.

Í kæru til úrskurðarnefndar segir að kærandi hafi talið að hún hafi verið áfram í endurhæfingu. Hún hafi farið til heimilislæknis sem hafi vísað henni áfram til Virk. Þá greindi kærandi frá því að gefið hafi verið í skyn að hún myndi halda áfram í endurhæfingu að einhverju leyti.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. mars 2009 til 31. október 2010. Þá hafi hún hafið störf. Greint var frá því að mál kæranda hafi verið tekið fyrir á fundi félagsráðgjafa og tryggingalækna Tryggingastofnunar þar sem tekin hafi verið ákvörðun um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyri fyrir umrætt tímabil þar sem endurhæfingarlífeyrir sé alla jafna ekki veittur aftur í tímann nema sérstakar aðstæður liggi fyrir. Ekki hafi komið fram í gögnum málsins að sérstök endurhæfing hafi verið í gangi þetta tímabil sem réttlætt gætu endurhæfingarlífeyrisgreiðslur.

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007 þar sem segir m.a.:

 „Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi. “

Samkvæmt 5. mgr. nefndrar 7. gr. er ráðherra heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins. Slík reglugerð hefur ekki verið sett.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt tilvitnuðu lagaákvæði bundinn því skilyrði að greiðslur séu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Í gögnum málsins liggur fyrir vottorð B læknis dags. 2. mars 2011 þar sem segir:

 „A kom til viðtals við undirritaðan 1.12.2010 og hafði sér til aðstoðar túlk þar sem hún á í erfiðleikum með málið og skortir stundum upp á að skilji allt sem sagt er. Tel að það sé að talsverðum hluta skýring á því ferli sem hefur orðið að hún hefur fallið út af bótum.

Ég vísaði A til VIRK til að fara betur yfir það sem hún þyrfti að gera tið að viðhalda endurhæfingarferlinu. Hún fékk þar viðtal en eftir nokkra yfirlegu var niðurstaðan að það skyldi verða látið reyna á að hún færi til vinnu og áframhaldandi endurhæfingar væri líklegast ekki þörf. Skrifaði bréf til TR 19.1.2011 þar sem umrætt var að hún myndi skrá sig til atvinnuleitar. Hefur hún gert það.

Tel að viss misskilningur hafi komið upp í þessu ferli. Tel eigi að síður að A ætti að fá metinn endurhæfingarstyrk þennan tíma þar til skráði sigi atvinnuleitandi þ.e. 1.2.“

Kærandi fer fram á greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 30. október 2010 til 1. febrúar 2011.

Greiðslur endurhæfingarlífeyris grundvallast á því að viðkomandi sé að fylgja virkri endurhæfingaráætlun. Endurhæfingarlífeyrir tekur þannig mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingaráætlun með starfshæfni að markmiði. Af tilvitnuðu læknisvottorði verður ekki ráðið að kærandi hafi verið í virkri endurhæfingu það tímabil sem ágreiningur þessa máls lýtur að.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að kærandi uppfyllir ekki skilyrði endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007 á tímabilinu 30. október 2010 til 1. febrúar 2011 þar sem hún var ekki í virkri endurhæfingu. Þegar af þeirri ástæðu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris á því tímabili staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um greiðslu endurhæfingarlífeyris til A er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður