Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 180/2018

Miðvikudaginn 15. ágúst 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 17. maí 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. mars 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 6. febrúar 2018. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 26. mars 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið reynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. maí 2018. Með bréfi, dags. 23. maí 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. júní 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann krefjist þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri verði felld úr gildi.

Í kæru kemur fram að kæranda hafi verið synjað um örorkubætur á þeim grundvelli að sérhæfðu mati á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu hafi ekki verið lokið. Geðdeild hafi hafnað beiðni um sérhæft mat og endurhæfingu og þá hafi mat geðlæknis á vegum VIRK verið að starfsendurhæfing væri ekki tímabær. Kærandi sé í lyfjameðferð og hafi leitað til sálfræðinga og á bráðamóttöku geðdeildar Landsspítala. Heilsu hans hafi hrakað meðal annars vegna húsnæðisleysis og skorts á félagslegri aðstoð og þá sé ekki fyrirséð að bati muni nást.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla stofnunarinnar á umsókn um örorku til úrskurðarnefndar velferðarmála. 

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

1. hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert við er þeir tóku hér búsetu,
2. eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar þá metur tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn sem hafi borist 6. febrúar 2018. Kærandi sé greindur með hýpóthýrósu, hafi stoðkerfisverki og telji sig hafa vefjagigt samkvæmt læknisvottorði. Gigtarþáttur hafi þó mælst neikvæður. Niðurstaða örorkumats hafi verið að sú að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar. Út frá gögnum málsins hafi það verið mat Tryggingastofnunar að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd.

Orðalag 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé skýrt að því leyti að löggjafinn telji heimilt að setja það skilyrði að endurhæfing sé reynd áður en til mats á örorku komi. Endurhæfing aðstoði einstaklinga við að komast aftur á vinnumarkað og um sé að ræða þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Mikilvægt sé að einstaklingar sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. 

Í bréfi Landspítalans, dags. 8. febrúar 2018, segi að í tilviki kæranda sé ekki þörf fyrir sérhæfða göngudeildarþjónustu geðsviðs en jafnframt þá segi orðrétt að: ,,inntökuteymi lagði til við tilvísanda að sótt yrði um í annarrar línu þjónustu eða sérfræðingi á stofu sem sérhæfir sig í einhverfugreiningum.“ Tryggingastofnun hafi borist læknabréf frá B, dags. 10. maí 2018, en þar komi fram að tilvísun hafi verið áframsend til C sálfræðings sem hafi sérhæft sig í einhverfugreiningu. Læknabréfið gefi ekki tilefni til endurskoðunar á ákvörðun stofnunarinnar.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 11. janúar 2018, sé vísað til þess að kærandi sé ekki tilbúinn til að hefja starfsendurhæfingu þar sem að hann búi við óstöðugar aðstæður og sé húsnæðislaus. Kærandi stefni á að flytja [...] en óvíst hvert. Þá segi að þörf sé á meiri stöðugleika svo að starfsendurhæfing sé raunhæf. Í næstu skrefum í starfsgetumatinu sé mælt með tilvísun á geðsvið Landspítala, meðal annars varðandi einhverfugreiningu og áframhaldandi eftirfylgd innan heilsugæslu og stuðning félagsþjónustunnar.

Í þessu samhengi vilji Tryggingastofnun benda á að VIRK sé ekki eina endurhæfingarúrræðið sem í boði sé og stofnunin undirstriki að margskonar úrræði séu í boði fyrir veikindi kæranda. Úrræðin sem nefnd séu í læknabréfi og í starfsgetumati, til að mynda sálfræðiviðtöl, eftirfylgni hjá heilsugæslu og stuðningur hjá félagsþjónustu, geti öll flokkast undir endurhæfingarúrræði til að geta snúið aftur út á vinnumarkaðinn. Í þessu samhengi vilji Tryggingastofnun benda á að í upphafi endurhæfingar geti umfang hennar verið minna þar sem búast megi við að umsækjandi sé að stíga sín fyrstu skref í endurhæfingu en Tryggingastofnun geri svo ráð fyrir stigvaxandi endurhæfingu á endurhæfingarferlinu. Endurhæfing geti verið margvísleg, til að mynda geti félagsþjónusta sveitarfélaga og þjónustumiðstöðvar haldið utan um endurhæfingu einstaklinga og/eða sótt aðkeypt úrræði. Þess beri þó að geta að meta þurfi umfang og innihald endurhæfingar í hverju tilviki fyrir sig. Þá hafi stofnunin einnig tekið tillit til endurhæfingarúrræða á vegum heilsugæslustöðva um allt land ef innihald endurhæfingar sé fullnægjandi og ætti því ekki að skipta máli ef kærandi myndi flytja út á land. Telji því stofnunin mikilvægt að endurhæfing sé reynd áður en kærandi verði metinn til örorku.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins sem hafi fylgt kæru. Út frá fyrirliggjandi gögnum, meðal annars læknisvottorði, læknabréfi, starfsgetumati og spurningarlista kæranda, hafi það verið mat Tryggingastofnunar að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku að svo stöddu þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd.

Tryggingastofnun vilji vekja athygli á því að félagslegar aðstæður kæranda breyti því ekki að heilsufarsvandamál hans séu endurhæfingarleg, fara þurfi með mál kæranda eins og annarra sem glími við sambærilegan heilsufarsvanda en þeim sé að jafnaði vísað í endurhæfingu. Tryggingastofnun vísi í þessu samhengi í úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 51/2016. Í fyrrnefndum úrskurði hafi kærandi byggt málstað sinn á þeim sjónarmiðum að hann búi fjarri höfuðborgarsvæðinu og að sömu endurhæfingarúrræði væru ekki í boði þar og á því. Í niðurstöðum úrskurðarins vísi úrskurðarnefnd velferðarmála í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og segi að í fyrrnefndri grein komi skýrlega fram að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ekki sé kveðið á um neina undanþágu frá framangreindu skilyrði í lögunum. Úrskurðarnefndin hafi því ekki talið heimilt að veita undanþágu frá því skilyrði á grundvelli búsetu. 

Þá telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. mars 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur vegna þess að endurhæfing hafi ekki verið reynd. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þar sem endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið reynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 22. janúar 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu: Kvíði, þunglyndi, svefnleysi og Post-traumatic stress disorder. Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær frá X og að ekki séu horfur á bata eins og er. Þá segir í læknisvottorðinu:

„Löng saga er um andlega vanlíðan, kvíða og þunglyndi og röð áfalla. Hann hefur einangraður og illa staddur félagslega og verið heimilislaus um langt skeið, býr nú í [...]. Hann leitaði á BMT geðdeildar í X á síðasta ári og var í kjölfarið á því í nokkrum eftirfylgdareinkennum. Þá var rætt um greiningu m.t.t. einhverfurófsraskana og honum var bent á nöfn á geðlæknum sem hann gæti leitað til úti í bæ, en ekki kom til tilvísunar í einhverfuteymi (skv. upplýsingum í símtali við geðsviðið nú í dag). Í framhaldi þessa var snemma á þessu ári hafin meðferð með Esopram. Jafnframt var honum vísað í þjónustu VIRK og lögð drög að umsókn um endurhæfingarlífeyri, en ekkert varð úr því. Nú hefur hann haft mjög slæm þunglyndiseinkenni frá því í […]. Hann var að taka Esopram en kláraði það fyrir nokkrum vikum síðan síðan, þunglyndiseinkenni hafa farið versnandi eftir það. Hefur einnig tekið Sobril við kvíðaköstum, sem hefur gefist vel. Í fyrra skiptið sem hann leitaði nýlega til undirritaðs var meðferð með þessum lyfjum hafin að nýju og honum líður strax betur í síðara viðtalinu segir hann.

Hann telur sig hafa sögu um PTSD [eftir] endurtekin áföll, […] Hann telur sig ekki hafa haft áfengisvandamál, en kveðst þó hafa drukkið ótæpilega á tímabilum, m.a. undanfarið þegar hann varð uppiskroppa með geðlyfin. Sjálfur telur hann sig einnig á mörkunum að hafa einhverfueinkenni, sem hann telur hafa gert sér erfitt fyrir í gegn um tíðina.

Sótt var um þjónustu VIRK með endurhæfingu í huga, en sj. fékk höfnun við þeirri beiðni, sbr. bréf 11. jan., en áliti E geðlæknis (sem gerði mat á raunhæfni starfsendurhæfingar) er endurhæfing ekki raunhæf vegna óstöðugra aðstæðna, húsnæðisleysis og hamlandi tilfinningaeinkenna. Í bréfinu er mælt með tilvísun á geðdeild LSH m.a. varðandi einhverfugreiningu, áframhaldandi eftirfylgd innan heilsugæslu og stuðningi Félagsþjónustu […].“

Í bréfi VIRK, dags. 11. janúar 2018, segir um mat E læknis á raunhæfi endurhæfingar:

„Mat undirritaðs að einstaklingur sé ekki tilbúinn að hefja starfsendurhæfingu. Býr við mjög óstöðugar aðstæður og er húsnæðislaus. Stefnir að því að flytja út á land en óvíst hvert. Að auki með hamlandi tilfinningaeinkenni á sviði kvíða og þunglyndis. Ljóst því að meiri stöðugleika þarf að ná til að starfsendurhæfing sé raunhæf. […] Starfsendurhæfing metin óraunhæf á þessum tímapunkti.

Mælt með sem næstu skref:

Mælt með tilvísun á geðsvið LSH, meðal annars varðandi einhverfugreiningu.

Áframhaldandi eftirfylgd innan heilsugæslu og stuðning félagsþjónustunnar.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi við geðræn vandamál að stríða, um sé að ræða þunglyndi, félagsfælni og áfallastreituröskun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærand býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um greiðslu endurhæfingarlífeyris. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. 11. janúar 2018, verði ráðið að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé ekki raunhæf. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Úrskurðarnefndin lítur til þess að engin starfsendurhæfing hefur verið reynd í tilviki kæranda. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að hugsanlegt sé að starfsendurhæfing sé raunhæfur möguleiki í tilviki kæranda og telur rétt að láta á það reyna áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. mars 2018, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. mars 2018, um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir