Mál nr. 273/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 273/2017

Miðvikudaginn 14. febrúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 20. júlí 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. apríl 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X 2015.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X 2015 þegar vinstra hné hans [...]. Með bréfi, dags. 12. apríl 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. júlí 2017. Með bréfi, dags. 25. júlí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. ágúst 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. ágúst 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku hans vegna afleiðinga vinnuslyssins X 2015 verði endurskoðuð og að honum verði metin 15% varanleg læknisfræðileg örorka í hið minnsta.

Í kæru er greint frá því að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að [...] þegar að högg hafi komið á [...] með þeim afleiðingum að [...]. Við það hafi vinstra hné kæranda [...].

Kærandi hafi sótt um örorkubætur samkvæmt þágildandi lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar til Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 17. ágúst 2015. Honum hafi verið tilkynnt að um bótaskyldan atburð væri að ræða í skilningi laganna með bréfi stofnunarinnar, dags. 9. september 2015.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. apríl 2017, hafi kæranda verið tilkynnt um eingreiðslu örorkubóta sem hafi byggst á ákvörðun stofnunarinnar, dags. 12. apríl 2017, um 10% varanlega læknisfræðilega örorku. Kærandi telji að stofnunin vanmeti afleiðingar slyssins.

Samkvæmt ákvörðun stofnunarinnar, dags. 12. apríl 2017, sé komist að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda þyki hæfilega metin 10% með vísan til þess að hann hafi hlotið áverka á hné og bak. Stofnunin telji að hann hafi ekki hlotið varanlega andlega áverka.

Fyrir liggi ítarleg örorkumatsgerð C bæklunarskurðlæknis og D, dags. 13. september 2016, vegna slyssins í tengslum við skaðabótauppgjör gagnvart tryggingafélagi [vinnustaðar] þeirrar sem kærandi hafi starfað hjá þegar slysið varð. Matsmenn hafi þar komist að þeirri niðurstöðu að varanlegur miski (læknisfræðileg örorka) kæranda þyki hæfilega metin 15% (fimmtán af hundraði) með eftirfarandi rökstuðningi:

„Mat á varanlegum miska er læknisfræðilegt mat. Við matið skal líta til þess hvers eðlis og hversu miklar afleiðingar tjónið er frá læknisfræðilegu sjónarmiði og hversu mikla erfiðleika það veldur í lifi tjónþola. Matið er í meginatriðum almennt en einnig má taka tillit til aðstæðna sem að valda sérstöku tjóni í lífi tjónþola. Varanlegur miski skal metinn til stiga og skal metinn samkvæmt heilsufari tjónþola eins og það er þegar að það er orðið stöðugt. Um er að ræða almennt mat í þeim skilning að sambærileg meiðsli eigi almennt að leiða til sama miskastigs hjá tveimur eða fleiri einstaklingum, enda þó að svigrúm sé til frávika þegar sérstakar aðsæður eru fyrir hendi. Stuðst er við töflur örorkunefndar um miskastig og matið er með almennum hætti. Þess ber að geta að miskatöflur eru leiðbeinandi en ekki tæmandi.

Það er álit matsmanna að við vinnuslysið þann X 2014[5] hafi tjónþoli hlotið versnun á einkennum frá baki sem beri 2 stiga miska. Hvað varðar hnéáverkan þá beri tjónþoli 8 stiga miska og vegna þunglyndis og áfallastreituröskunar beri tjónþoli 5 stiga miska. Samtals sé miski því 15 stig.“

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir hvað varðar rökstuðning fyrir 10% læknisfræðilegri örorku:

„Sjúkratryggingar Íslands fallast á það mat C og D að meti beri miska vegna hnéáverka 8 stig og miska vegna aukinna einkenna frá baki 2 stig. Hins vegar fallast Sjúkratryggingar Íslands ekki á, að gera eigi ráð fyrir varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna andlegra afleiðinga slyssins. Reikna verður með, að tjónþoli geti náð sér af sálrænu áfalli, sem þetta slys virðist hafa valdið honum og ber vottorð sálfræðings, sem talaði við tjónþola á vegum VIRK, það með sér. Með öðrum orðum líta SÍ svo á að um læknanlegt vandamál sé að ræða sem tjónþoli eigi að leita sér meðferðar við auk þess sem tíminn mildar áhrif af slíkum röskunum, þegar orsakir þeirra eru ekki mjög illvígar.“

Kærandi telji niðurstöðu C og D fyrir metinni læknisfræðilegri örorku betur rökstudda þegar litið sé til þeirra afleiðinga sem hann sé sannarlega að kljást við eftir slysið, enda hafi þeir hitt hann á sérstökum matsfundi ólíkt E, yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, sem kvitti undir ákvörðun stofnunarinnar. Ein af grundvallar starfsskyldum matsmanna sé að hitta tjónþola og framkvæma sjálfstæða læknisskoðun vegna þeirra áverka sem til skoðunar séu hjá viðkomandi – ekki sé einungis nóg að líta til þeirra skriflegu gagna sem í málinu liggja.

Kærandi vilji sérstaklega benda á, hvað varðar andlegar orsakir slyssins, að hann hafi þurft að láta af [...] sem hafi reynst honum sérstaklega erfitt. Þá liggi fyrir að C og D hafi að sjálfsögðu verið að meta afleiðingarnar til framtíðar að gættri tjónstakmörkunarskyldu kæranda. Að Sjúkratryggingar Íslands skuli í rökstuðningi sínum afgreiða andlegar afleiðingar slyssins með jafn léttvægum hætti og raun ber vitni sé að mati kæranda óviðunandi vinnubrögð.

Kærandi telji með vísan til framangreinds að ekki verði hjá því komist að taka undir niðurstöðu C og D um 15% læknisfræðilega örorku hans og að Sjúkratryggingum Íslands beri því að greiða honum örorkubætur samkvæmt þágildandi lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar í samræmi við það.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingu almannatryggingalaga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Þágildandi lög um almannatryggingar nr. 100/2007 hafi verið samhljóða.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. þágildandi 2. gr. almannatryggingalaga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra matsgerða. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Ákvörðun stofnunarinnar um læknisfræðilega örorku taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskataflna örorkunefndar frá árinu 2006 og hliðsjónarritum taflnanna. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku. Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur þágildandi 34. gr. almannatryggingalaga.

Líkt og komi fram í hinni kærðu ákvörðun hafi borist matsgerð C læknis og D vegna slyssins, dags. 13. september 2016. Niðurstaða þeirra hafi verið sú að læknisfræðileg örorka væri hæfilega metin 15%. Nánar tiltekið hafi hnéáverki verið metin til 8%, versnun á baki til 2% og andleg einkenni til 5%. Hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögu C og D hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt væri metið er varðaði líkamleg einkenni. Ekki hafi verið fallist á að andleg einkenni væru varanleg með vísan í fyrirliggjandi vottorð sálfræðings. Stofnunin hafi því talið að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins væri hæfilega metin 10%.

Kærandi telji að niðurstaða C og D sé betur rökstudd þegar litið sé til þeirra afleiðinga sem kærandi eigi sannarlega við að etja eftir slysið og vísi kærandi til þess að matsmenn hafi hitt kæranda á sérstökum matsfundi. Það hafi E, yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands, ekki gert heldur byggt sitt mat á fyrirliggjandi gögnum.

Eins og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi stofnunin byggt á mati C og D utan þess hluta sem snúi að andlega hluta matsins. Ekki sé að sjá að viðtal við kæranda hefði haft áhrif á þá afstöðu stofnunarinnar. Fram komi í umræddri matsgerð að kærandi hafi komið vel fyrir, svarað spurningum vel og að geðslag á matsfundi hafi verið eðlilegt. Ekki sé að sjá við lestur matsgerðarinnar að í viðtali hafi verið komið mikið inn á andlegt ástand kæranda. Vísi matsmenn í fyrirliggjandi skýrslu sálfræðings máli sínu til stuðnings, líkt og gert sé í ákvörðun stofnunarinnar.

Kærandi bendi jafnframt á að það hafi reynst honum sérstaklega erfitt að þurfa að láta af [...]. Ef kærandi sé þarna að vísa í sérstaka hluta miskamatsins þá sé það svo að sá hluti komi aðeins til skoðunar við mat samkvæmt skaðabótalögum en ekki þegar læknisfræðilegur miski sé metin, svo sem við mat á grundvelli laga um slysatryggingar almannatrygginga. Mat á læknisfræðilegri örorku sé því óháð sérstökum aðstæðum tjónþola.

Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að staðfesta eigi fyrirliggjandi ákvörðun stofnunarinnar.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2015. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 10%.

Í læknisvottorði F læknis, dags. X 2015, segir svo um slysið:

„Var [...] á vi legg.“

Samkvæmt vottorðinu fékk kærandi eftirfarandi greiningu á slysdegi: Mar og yfirborðsáverki á hné / fótlegg, S80.0.

Í læknisvottorði G, dags. 3. desember 2015, er vitnað til niðurstöðu segulómunar sem gerð var X 2015 og sýndi beinbjúg miðlægt (medialt) í hnénu en hvorki rifur í liðþófum né krossbandaslit. Niðurstaðan var talin samrýmast beinum (direct) áverka. Í öðru vottorði G, dags. 17. maí 2016, segir að í nýrri segulómun af vinstra hné þann X 2015 hafi enn sést töluverður beinbjúgur miðlægt í endum lærleggs og sköflungs en þessi bjúgur hafi þó gengið töluvert til baka borið saman við fyrri segulómrannsóknina. Í fyrra vottorðinu greinir G frá því að kærandi hafi í tvígang fengið brjósklos á um það bil fimm árum en náð bata af þeim sökum. Í síðara vottorðinu kemur fram að kærandi hafi fengið bakverki sem G telur stafa af breyttu göngulagi vegna áverkans á hnéð. Í vottorðum sínum minnist G ekki á að kærandi hafi verið með geðræn einkenni eftir slysið.

Í örorkumatstillögu C bæklunarskurðlæknis og D, dags. 13. september 2016, segir svo um skoðun á kæranda 16. ágúst 2016:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanna vel og greiðlega. Geðslag er á matsfundi eðlilegt. Skoðun beinist að stoðkerfi og þá fyrst og fremst að baki og ganglimum. Göngulag er eðlilegt.

Brjóstbak: Engar stöðuskekkjur. Engin eymsli yfir hryggtindum eða vöðvum. Snúningshreyfingar eru skertar.

Mjóbak: Eymsli eru báðum megin neðst í mjóbaki. 3 sm ör er neðst á mjóbak. Hreyfingar eru mjög skertar. Beygja er einungis með fingurgóma 40 sm frá gólfi, hallahreyfingar eru engar sem og snúningshreyfingar.

Hné: Vinstra hné. Ekki er til staðar bólga eða vökvi. Mikil eymsli koma fram við þreifingu innanvert um hné, yfir liðbili og liðböndum þar. Við stöðugleikapróf þá kemur fram gjökt innanvert en krossbönd eru stabil. Mesta umfang vöðva um kálfa eru 41 sm vinstra megin og 42 sm hægra megin. Mesta umfang lærisvöðva er 47,5 sm vinstra megin og 50 sm hægra megin.

Taugaskoðun í ganglimum er eðlileg með tilliti til húskyns, sinaviðbragða og krafta. Stöðuskyn er eðlilegt.“

Í matsgerð segir meðal annars um heilsufar kæranda eftir slysið:

„Tjónþoli leitaði til sálfræðings sem greindi hann með þunglyndi og áfallastreituröskun samanber skýrslu H sálfræðings, dags. 20. júlí 2016.“

Niðurstaða matsins er sú að varanlegur miski samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 sé 15 stig og um niðurstöðuna segir:

„Það er álit matsmanna að við vinnuslysið þann X 201[5] hafi tjónþoli hlotið versnun á einkennum frá baki sem beri 2 stiga miska. Hvað varðar hnááverkann þá beri tjónþoli 8 stiga miska og vegna þunglyndis og áfallastreituröskunar beri tjónþoli 5 stiga miska. Samtals sé miski því 15 stig“

Í skýrslu H sálfræðings, dags. 20. júlí 2016, kemur fram að H hafi hitt kæranda vegna endurhæfingar á vegum VIRK þar sem meta átti þörf á meðferð. Kærandi hafi mætt í fimm viðtöl á tímabilinu X til X 2016. Í skýrslunni segir meðal annars:

„A glímir við áfallastreituröskun eftir [slys] sem kemur meðal annars fram í forðun, endurupplifun á slysinu og martröðum og breytingu á líðan, svo sem pirringi, svefntruflunum, einbeitingaskorti og tilfinningadofa. Einnig má greina þunglyndiseinkenni sem líklega hafa þróast í kjölfar heilsubrests.

Ekki er nógu langt liðið á meðferð til að hægt sé að spá fyrir um framtíðarhorfur. Meðferð mun miða að því að draga úr einkennum áfallastreituröskunar og þunglyndis. Líklega mun draga úr einkennum áfallastreitu en óljósar er með þunglyndiseinkenni. Ljóst er að slysið hefur haft mikil áhrif á getu A til að sinna áhugamálum og daglegum athöfnum og hefur haft í för með sér hlutverkamissi og einangrun. Eykur það líkur á þunglyndi. Gera má ráð fyrir að meðferð muni taka að minnsta kosti nokkra mánuði.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. apríl 2017, kemur fram að stofnunin fallist á það mat C og D að meta beri miska vegna hnéáverka til 8 stiga og miska vegna aukinna einkanna frá baki til 2 stiga. Þá segir að stofnunin fallist aftur á móti ekki á að gera eigi ráð fyrir varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna andlegra afleiðinga slyssins. Að mati stofnunarinnar verði að reikna með að kærandi geti náð sér af því sálræna áfalli sem slysið virðist hafa valdið honum og beri vottorð H það með sér. Telji stofnunin því að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé hæfilega ákveðin 10%.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, fellst ekki á það mat Sjúkratrygginga Íslands að andlegar afleiðingar slyssins séu ekki varanlegar með hliðsjón af vottorði H, dags. 20. júlí 2016. Fram kemur að kærandi glími við áfallastreituröskun eftir slysið og einnig megi greina þunglyndiseinkenni sem hafi líklega þróast í kjölfar heilsubrests. Þá segir að ekki sé nógu langt liðið á meðferð til að hægt sé að spá fyrir um framtíðarhorfur. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að stöðugleikapunkti hafi ekki verið náð þegar vottorð H var ritað. Þá liggja ekki fyrir neinar upplýsingar um það hvernig andleg einkenni kæranda hafa þróast frá því í júlí 2016, en mat stofnunarinnar fór fram rúmum níu mánuðum síðar. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að málið hafi ekki verið nægjanlega upplýst þegar Sjúkratryggingar Íslands tóku hina kærðu ákvörðun, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Að framangreindu virtu er hin kærða ákvörðun felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X 2015, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir