Mál nr. 422/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 422/2017

Miðvikudaginn 14. febrúar 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 13. nóvember 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. september 2017 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 22. júní 2017. Með örorkumati, dags. 27. september 2017, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur frá 1. október 2017 til 30. september 2020. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni 3. október 2017 í gegnum vefgátt stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 5. október 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. nóvember 2017. Með bréfi, dags. 27. nóvember 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. desember 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 29. desember 2017, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 2. janúar 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkustyrk verði felld úr gildi og henni veittur örorkulífeyrir og tengdar greiðslur.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi fengið synjun á 75% örorkulífeyri en hafi fengið samþykktan örorkustyrk. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar hafi komið fram að kærandi hafi fengið fjórtán stig í líkamlega hluta matsins og núll stig í andlega hluta matsins. Eftir að hafa farið yfir gögnin hafi kærandi séð ósamræmi, mistúlkun og rangfærslur og telji hún sig því eiga að fá leiðréttingu á kærðu mati.

Þá fjallar kærandi um hve erfitt það sé að skrifa um erfiðleika sína, um takmarkanir sínar í lífinu og að þurfa að einblína á hvað hún hafi misst. Í þessum erfiðu veikindum hafi hún misst nærri allt. Hún geti ekki verið virkur þátttakandi í lífinu, hún missi af félagslegum viðburðum, sé bundin við heimili sitt o.fl. Það sé sárt að geta ekki séð um sig sjálf eða sinnt börnunum sínum nema með aðstoð utan frá. Það sem geri henni kleift að halda geðheilsunni sé að njóta augnablikanna, sjá það jákvæða og gefast aldrei upp. Hún sé jákvæð og kvarti ekki. Hún vilji ekki vera svona og ef hún hugsi of mikið um ástand sitt verði hún hrædd. Hrædd um að ná aldrei bata, hrædd um deyja ung, hrædd um að geta aldrei átt upplifanir utan heimilisins með börnum sínum og að þetta verði líf hennar til frambúðar.

Í fyrra örorkumati hafi kærandi verið niðurlægð og komið frá því niðurbrotin en nú hafi mætt henni læknir sem hafi sýnt henni virðingu og hlustað á hana. Augljóslega hafi hún ekki komið sumum hlutum nógu skýrt frá sér og annað hafi verið mistúlkað í matinu og vilji hún fara yfir það.

Þá segir kærandi að auðveldast sé að taka nokkur dæmi úr daglegu lífi. Þar greinir kærandi meðal annars frá því að fyrir veikindin hafi hún alltaf verið glöð og alltaf að, hún hafi komist í gegnum gríðarlega erfiða tíma tengda […] og [...] Þrátt fyrir allt þetta hafi hún sinnt öllu og öllum og verið virk í félagslífinu, hafi verið í reglulegum hittingum og þá hafi hún einnig sinnt vaktavinnu. Óvissan […] hafi liðið hjá og lífið hafi blasað við henni.

Við upphaf veikinda kæranda hafi hún aldrei gefist upp, hún hafi mætt veik í vinnu en hafi svo minnkað við sig [...] þar sem hún hafi vitað að hún væri ekki að skila góðri vinnu. Kærandi hafi farið til margra sérfræðilækna en enginn hafi verið með lausnir eða skýringar en hún hafi þó greinst með bakflæði og legslímuflakk. Veikindin hafi aukist en hún hafi haldið áfram að sinna öllu en hægt og rólega hafi hún farið að minnka skyldur sínar og viðveru í og utan vinnu og heimilis. X hafi hún byrjað endurhæfingu hjá B og um […] hafi hún komist að hjá VIRK sem hafi úrskurðað hana of veika til að sinna endurhæfingu í X 2015. Þetta hafi leitt til þess að kærandi hafi misst vinnuna sem hún hafði lagt sig mikið fram í. Kærandi hafi haldið áfram þar til hún hafi ekki lengur getað staðið í fæturna, rúmliggjandi af kvölum og ekki með skýra hugsun. Hún hafi samt ekki gefist upp þar sem hún hafi óskað þess að fá svör við heilsuleysinu.

Hápunktur veikindanna hafi verið þegar hún hafi orðið rúmföst og hafi átt lítil sem engin samskipti við fólk. Þá hafi hún ekki getað sinnt neinu heima við, hún hafi verið með mikla stoðverki og höfuðverki, miklar sjóntruflanir, jafnvægisleysi auk mikillar ógleði og lystarleysis.

Sem dæmi um venjulegan dag tiltekur kærandi að hún vakni alltaf óendurnærð, hún liggi í rúminu og reyni að slaka á til að spara orku, hún fari á fætur og borði, hún reyni að setja kannski í eina þvottavél eða draga upp gardínur eftir því hversu mikla orku hún hafi. Púlsinn mælist yfir 100 við það eitt að ganga um gólf og 120-130 við einföld verkefni eins og að draga upp gardínur. Ef um góðan dag sé að ræða og sé hún ekki með máttleysi, þreytu eða þróttleysi í útlimum þá geti hún sest í sófann, lesið blöð o.fl. Hún fari í stuttan göngutúr 0,7-1,2 km sé dagurinn mjög góður en eftir það þurfi hún að hvílast þar til fjölskyldan komi heim úr vinnu og skóla. Börnin lesi fyrir hana og hún eigi samræður við þau en maðurinn hennar versli í matinn, fari með börnin á æfingar, eldi matinn, gangi frá og tannbursti börnin. Á hverjum degi upplifi hún þreytu og orkuleysi, hún verði móð við minnstu áreynslu, hún fái sjóntruflanir og augnverki, höfuðverki, heilaþoku, brjóstverki, verði óskýr í tali o.fl. ef hún geri eða hafi gert aðeins of mikið. Hún þurfi lítið að gera til þess að verða rúmliggjandi í marga daga, örmagna og kvalin með hrikalega líkamlega vanlíðan, hún liggi og bíði eftir að hrunið gangi yfir sem geti tekið daga eða vikur.

Í kæru er tekið á rangfærslum / misskilningi í færnimati Tryggingastofnunar.

Í skýrslu skoðunarlæknis sé dæmigerðum degi lýst þannig:

„Fer út daglega yfirleitt ein en hittir líka fólk“: Kærandi reyni að fara daglega í göngutúra en að meðaltali komist hún tvisvar sinnum í viku í göngutúra, stundum komist hún ekkert í göngutúra svo dögum skipti vegna þreytu og máttleysis. Hún hitti aldrei fólk utan heimilis að undanskildum læknum. Þá fari hún ekki daglega út en suma daga fari hún í bíltúr með fjölskyldunni.

„Keyrir bíl án vanda“: Kærandi keyri ekki heldur þurfi hún aðstoð til að komast á milli staða. Hún hafi reynt að keyra bíl einu til tvisvar sinnum á ári og þá innan hverfisins. Það sem hamli henni að keyra séu augnverkir, sjóntruflanir ásamt úthaldsleysi. Þá geti hún ekki keyrt beinskiptan bíl vegna lítils styrks í fótum. Ef hún reyni að fara lengri ferðir þá tæmi hún orkubirgðir sínar áður en hún komist á áfangastað.

„Þvær þvotta og hengir upp og setur í þurrkara“: Þetta sé það eina sem kærandi reyni að taka þátt í við rekstur heimilisins en hún eigi ekki auðvelt með það og geri það ekki daglega. Þegar hún geti sett í þvottavélina þá velji hún þvott sem megi setja beint í þurrkara því það kosti hana minni orku en að hengja hann upp.

„Börnin eru á ábyrgð beggja foreldra“: Kærandi geti ekki sinnt börnunum ein og þurfi aðstoð maka eða foreldra sinna. Þá geti hún ekki séð um þá hluti sem snúi að börnunum utan heimilis t.d. læknisheimsóknir, tómstundir o.fl.

„Umgengst fjölskyldu og vini“: Kærandi umgangist ekki fólk utan heimilis heldur eingöngu þá sem komi til hennar. Hún sé mikil félagsvera en sökum veikinda hafi hún ekki möguleika á að vera í miklum samskiptum við fólk og þurfi að skipuleggja heimsóknir til þeirra til að dreifa álagi því það sé of mikið álag fyrir hana að umgangast fólk. Sjálf komist hún ekki í heimsóknir nema með miklum fórnarkostnaði.

Varðandi líkamlega færni kæranda samkvæmt lið 1, 2 og 3, þ.e. að sitja á stól, rísa á fætur og beygja sig og krjúpa, þá kosti það kæranda orku. Hún hafi reynt að taka þátt í morgunleikfimi hjá RÚV en það hafi verið henni ofviða. Kærandi þurfi að liggja fyrir í tvo til þrjá daga til að vera örugg með að geta farið í t.d. foreldraviðtal eða læknisheimsókn. Fari hún t.d. í göngutúra dagana á undan t.d. heimsókn til læknis, komist hún í hana, kosti það hana marga daga jafnvel vikur í rúminu þar sem hún sé þá ófær um allt það litla sem hún þó geti. Því sé ótækt að segja að þessir hlutir valdi kæranda engum vandkvæðum eða að hún eigi ekki í neinum vandræðum með að framkvæma þá.

Þá telji kærandi sig falla undir flokk 1d eða 1e. Hún geti setið í eina til tvær klukkustundir á stól án þess að leggjast niður til að hvíla og það eigi við á góðum dögum.

Þá telji kærandi sig falla undir flokk 2c. Hún þurfi mjög oft að nota hendur til að standa upp af stól eða úr sófa.

Kærandi telji sig falla undir flokk 3c. Hún hafi reglulega þurft aðstoð við að stíga upp aftur eftir að hafa kropið þar sem vöðvamáttleysi hamli henni.

Varðandi líkamlega færni kæranda samkvæmt lið 7, 8 og 9, þ.e. að nota hendurnar, teygja sig og lyfta og bera, þá eigi kærandi erfitt með að þvo sér um hárið og hún geti ekki blásið það eða slétt. Hún þreytist mjög fljótt í höndum við að lyfta þeim upp í höfuðhæð og finni þá fyrir máttleysi og vöðvaverkjum. Eftir þau próf sem lögð hafi verið fyrir kæranda í örorkumatinu þá hafi hún þurft að liggja fyrir og ná aftur upp kröftum í útlimum og því ótækt að segja að þessir hlutir valdi henni engum vandkvæðum eða að hún eigi ekki í neinum vandræðum með að framkvæma þá.

Varðandi líkamlega færni kæranda samkvæmt lið 10 og 11, segi svo um sjón og tal: „Á engin vandamál með sjón“, „engir talörðugleikar“. Kærandi eigi daglega í erfiðleikum með sjón sem eigi stóran þátt í því að hún keyri t.d. ekki bíl og stundum eigi hún erfitt með að horfa á skjái eða lesa blöð/bækur. Einnig eigi hún oft erfitt með að finna orð eða koma setningum í samhengi, gleymi orðum og gleymi því sem henni hafi verið sagt eða muni að litlu leyti. Suma daga eigi hún almennt erfitt með að tjá sig, hún tali ekki þar sem hún nái ekki skýrri hugsun. Hún sé mjög málglöð manneskja og hafi gríðarlega mikla þörf fyrir að tjá sig en eigi oft erfitt með að taka þátt í samræðum. Hún tapi oft þræði í frásögn og það kosti hana mikla orku að halda uppi samræðum við fólk þannig að hún verði oft úrvinda eftir heimsóknir eða spjall. Þar með finnist kæranda ótækt að segja að hún hafi engin vandamál með sjón eða tal.

Oft sé þetta ekki spurning um hvað kærandi geti keyrt sig í gegnum eða farið í gegnum á hnefanum heldur hvaða afleiðingar það hafi fyrir hana að framkvæma hlutina. Þegar hún hafi verið að veikjast hafi hún keyrt sig áfram, hafi ekki hlustað á líkamann og hafi haldið ótrauð áfram. Hún hafi farið á slæman stað, hápunkt veikinda sinna og það sé staður sem hún vinni stöðugt að fara aldrei aftur á. Kærandi reyni að finna jafnvægi svo að hún verði ekki algjörlega rúmliggjandi og kvalin allan sólarhringinn.

Kærandi geti meðal annars ekki farið á mannamót, stundað félagslíf, ferðast, verslað né átt eðlilegt fjölskyldulíf. Stundum sé löngunin í að gera þessa hluti svo sterk og þarfir barnanna hennar veigameiri en hennar heilsa og þá hafi hún fórnað sinni heilsu til að eiga eina stund sem veiti henni og börnunum hennar gleði og hamingju. Að fara í leikhús kosti hana gríðarlegt heilsutap og liggi hún lengi á eftir úrvinda, rúmliggjandi og kvalin. Þessar undantekningar gefi henni tilgang og hún lifi fyrir þessi örfáu skipti sem hún eigi. Hún geti hvorki tekið skyndiákvarðanir né gert hluti sem hana langi til að gera þegar hana langi til, hana langi ekki alltaf að þurfa að sitja hjá í öllu því frábæra sem sé að gerast í kringum hana.

Kærandi þrái það heitast að geta komist aftur út og átt eðlilegt líf, stundað vinnu og notið lífsins. Fyrir rúmum þremur árum hafi henni verið algjörlega kippt út úr lífinu og af vinnumarkaði og hún sjái ekki fyrir endann á veikindunum eins og staðan sé í dag.

Með vísan til framangreinds þá telji kærandi sig uppfylla skilyrði 75% örorku.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að það mætti halda að stofnunin hafi ekki lesið kæruna. Hvergi í kæru sé þess krafist að fá mat á andlegri færniskerðingu kæranda.

Stofnunin vísi í mótsögn í gögnum á milli örorkumata. Í fyrra mati hafi verið skilað inn útfylltu eyðublaði um andlega færniskerðingu sem hafi verið hluti af umsóknarferlinu. Kærandi muni ekki fullkomlega allar spurningarnar sem hafi komið þar fram, en að ein þeirra hafi verið þá á leið hvort hún kviði því að fara í vinnu og því hafi hún svarað játandi. Önnur spurning hafi varðað almenna líðan, hvort hún fyndi fyrir kvíða eða depurð sem hún gerði vegna veikinda sinna. Hún hafi verið að missa fótanna í lífinu og enginn hafi vitað hvað væri að. Hún hafi fundið bæði fyrir depurð og kvíða þó svo að hún hafi ekki verið með þunglyndi eða kvíðaröskun, enda ekki óeðlilegt að finna fyrir einhverri depurð eða kvíða þegar líf manns umturnist. Kærandi vilji taka fram að umsóknarferlið sé nú á öðru formi hjá Tryggingastofnun, núna séu ekki þessi tvö eyðublöð, andleg færniskerðing og líkamleg færniskerðing. Nú sé einungis spurningalisti um færniskerðingu sem komi að líkamlegri færniskerðingu og í lok eyðublaðsins komi ein spurning sem lúti að geðrænum vandamálum þar sem spurt sé hvort maður eigi við geðræn vandamál að stríða og gefnir séu upp tveir valmöguleikar, já og nei. Að svara neitandi þýði ekki að hún finni ekki enn fyrir kvíða eða depurð einstöku sinnum eða finni ekki fyrir kvíða tengdum veikindum. Það þýði samt ekki að hún sé með þunglyndi eða kvíðaröskun. Í hennar tilfelli þá hái kvíðaröskun henni ekki í daglegu lífi eins og fyrir X þegar hún hafi verið greind með þunglyndi. Mótsögnin felist því ekki í hennar svörum.

Þá ítrekar kærandi það sem kom fram í kæru varðandi athugasemdir við skoðunarskýrslu.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 27. september 2017.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Fyrirliggjandi gögn séu læknisvottorð C, dags. 14. júní 2017, rafræn umsókn, móttekin 22. júní 2017, spurningalisti, dags. 22. júní 2017, skýrsla skoðunarlæknis, dags. 1. september 2017, og rökstuðningur, dags. 5. október 2017.

Í læknisvottorði komi fram að kærandi hafi engin einkenni um kvíða eða þunglyndi eða andleg einkenni. Í spurningalista segir kærandi að hún hafi verið með kvíða fyrir árið X en hún hafi ekki verið að finna fyrir þeim kvíða síðan X.

Fram komi í skýrslu skoðunarlæknisins að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast og hafi kærandi fengið þar sjö stig samkvæmt örorkumatsstaðlinum. Einnig að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig og hafi hún einnig fengið þar sjö stig. Ítarlega sé tekið fram í skoðunarskýrslunni að ekkert hafi komið fram sem bendi til andlegrar vanheilsu og þar af leiðandi hafi sá hluti staðalsins ekki verið skoðaður.

Kærandi hafi fengið fjórtán stig í líkamlega hluta staðalsins og ekkert stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talin uppfylla skilyrði um örorkustyrk og hafi hann því verið veittur.

Vakin sé athygli á því að kærandi hafi áður verið metin til örorkustyrks fyrir tímabilið 1. apríl 2015 til 30. september 2017 og hafi gögn sem lágu til grundvallar því mati verið í mótsögn við gögn sem liggi til grundvallar kærðu örorkumati. Kærandi hafi þá fengið sjö stig í líkamlega hluta staðalsins og fimm stig í þeim andlega.

Tryggingastofnun telji að þar sem í öllum gögnum, sem hafi legið til grundvallar kærðu örorkumati, sé um að ræða skýra neitun á andlegri færniskerðingu verði ekki litið fram hjá því við yfirferð á matinu, þó að upplýsingar um andlega færniskerðingu hafi verið að finna í gögnum sem bárust vegna eldra örorkumats.

IV. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. september 2017, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar með síðari breytingum.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 14. júní 2017. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„Disorder of adrenal gland, unspecified

Lasleiki og þreyta

Rheumatism, unspecified

Endometriosis“

Þá segir meðal annars:

„[H]efst sjúkrasaga A árið X fljótlega eftir [...]. Þá fer hún að finna til síþreytu, vöðvaverkja og almenns máttleysis. Í kjölfarið kom mikil megrun og vökvatap. Aléttist mikið. A hefur mikið verið rannsökuð vegna þessa, sérstaklega af endocrinologum og ofnæmislæknum. Það hefur mælst of lágt testosterone hjá henni. […] Einnig er hún með skert ónæmi, fær endurteknar sýkingar sérstaklega kinnholusýkingar án þess að það hafi verið hægt að benda á klára ástæðu fyrir því. Heilsufar A er enn sem fyrr mjög bágborið. Hún er algerlega þreklaus og getur ekki notið sín í leik og starfi. Hún hefur engin einkenni um kvíða eða þunglyndi eða andleg einkenni. A hefur einungis verið metinn örorkustyrkur frá TR en nú hefur hún verið algjörlega óvinnufær til margra ára og óskar undirritaður eftir því að mat TR verði endurmetið og A fái fulla örorku.“

Þá segir læknir varðandi batahorfur að það sé von um að heilsufar batni á næstu árum en að hann hafi þó ekkert fyrir sér í því.

Í læknisvottorðinu er vísað til fyrirliggjandi gagna hjá Tryggingastofnun ríkisins og læknisvottorða til Lífeyrissjóðs [...], dags. 31. janúar 2016 og 1. febrúar 2017, auk eldra læknisvottorðs C, dags. 31. janúar 2016, og læknabréfs D, dags. 22. september 2009.

Í vottorði C læknis, dags. 1. febrúar 2017, segir meðal annars:

„Í megindráttum er heilsufar A óbreytt. Hún var heldur hressari í sumar en þegar hausta tók helltist yfir hana þreyta og vöðvaverkir og almennt magnleysi eins og áður. […] A hefur haldið áfram að taka DHEA í kúrum. Hún fær einnig tíð urticariaköst án skýringa.“

Varðandi batahorfur segir í vottorðinu:

„Undirritaður er ekki eins bjartsýnn og áður og fyrirsjáanlegt að mörg ár geta liðið þangað til breyting verður á heilsu.“

Í læknabréfi D, sérfræðings í innkirtla- og efnaskiptalækningum, dags. 22. september 2015, segir meðal annars:

„Fær oft verki, gjörn á höfuðverki, leiðir fram í andlit. Lið og vöðverkir. Leitað til margra lækna frá því 2011. […]

Hún var hér í X , ákvaðum að hún myndi reyna DHEA 10mg (hylki) í 1 mán, ef hressist ekki auka í 10mg x2. Fékk hjarslátt og e. rúma viku hætti hún vegna vanlíðunar, andþyngsla og mæði. Byrjaði svo aftur í byrjun sept á minni skammti, 2-3mg á dag. Hætti á ný e. 2vikur. Hvíldarpúls lækkar úr 83 í 75sl/Mín þegar hún tekur þetta en hún finnur samt meira f.aukaslögum.

[…]

Ekkert sem bendir til cortisol-skorts en A hefur endurtekið mælst með lágt Testósterone og lágt DHEA (lab sem hún keypti erlendis frá). Prufur hafa ekki bent til heiladingulsvandamála.“

Í vottorði E dags. 5. maí 2015, eru sjúkdómsgreiningar kæranda eftirfarandi: Burn out, Anxiety depression (mild or not persistent), Myosis nuchae og Endometrios.

Við örorkumatið lá fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 23. mars 2015, en þar segir meðal annars í klínísku mati læknis:

„X árs kona með djúpstæðan kvíðavanda og heilsukvíða sem hindrar hana við allar athafnir daglegs lífs. […] Mæli með meðferðar úrræðum á vegum heilbrigðiskerfisins t.d. hvíta bandið eða Reykjalundur(geð- eða verkjasvið) og útskrift frá Virk.“

Þá segir í áliti sálfræðings meðal annars:

„Ber ákveðið yfirbragð heilsuleysis, föl og óstöðug á fótum. Lýsir margvíslegum líkamlegum einkennum, svima og sjóntruflunum, mikilli þreytu og orkuleysi, framtaksleysi. Af einkennalýsingu ekki hægt að útiloka starfræn einkenni, eða samslátt líkamlegra og tilfinningalegra einkenna. Gengst þó ekki við tilfinningalegum erfiðleikum, þunglyndi eða kvíða þó fram komi að kvíði hafa verið fylgifiskur til margra ára. Telur sig í dag hafa náð tökum á kvíða og nýtir sér aðferðafræði núvitundar til að takast á við streitu og taugaspennu. Lýsir versandi einkennum undanfarna mánuði þrátt fyrir endurhæfingu og lýsir vonleysi gagnvart endurkomu til vinnu í bráð.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með síþreytu, mikið orkuleysi, tíðar sýkingar, máttleysi í útlimum og hormónavandamál. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi oft erfitt með að sitja lengi, þreytist og þurfi helst að fá að liggja inn á milli eða halla sér aftur. Ef hún eigi dag eins og venjulegt fólk eða bara brot af degi eins og eðlilegt þyki þá eigi hún erfitt með að sitja sökum orkuleysis, dagana/vikurnar á eftir. Lítið annað sem hún geti gert en að liggja fyrir eftir svoleiðis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að ef hún eigi dag eins og venjulegt fólk eða bara brot af degi eins og eðlilegt þyki þá eigi hún erfitt með að standa upp og verði að styðja sig við sökum orkuleysis dagana/vikurnar á eftir. Lítið sem hún geti gert annað en að liggja fyrir eftir svoleiðis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að ef hún eigi dag eins og venjulegt fólk eða bara brot af degi eins og eðlilegt þyki þá eigi hún erfitt með að gera þessa hluti sökum orkuleysis dagana/vikurnar á eftir. Lítið annað sem hún geti gert en að liggja fyrir eftir svoleiðis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að ef hún standi í smá stund þá fari hún að eiga erfiðara með að vera kyrr, jafnvægið verði lélegt og hún þurfi að vera á iði. Ef hún eigi dag eins og venjulegt fólk eða bara brot af degi eins og eðlilegt þyki þá eigi hún erfitt að gera þessa hluti sökum orkuleysis dagana/vikurnar á eftir. Lítið annað sem hún geti gert en að liggja fyrir eftir svoleiðis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að ef hún eigi dag eins og venjulegt fólk eða oft bara brot af degi eins og eðlilegt þyki þá eigi hún erfitt að gera þessa hluti sökum orkuleysis dagana/vikurnar á eftir. Fæturnir láti eins og þeir gefi sig og þolið sé lítið. Lítið annað sem hún geti gert en að liggja fyrir eftir svoleiðis. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að oftast notist hún ekki við stiga því að hún þreytist fljótt og þetta taki mikið af orku sem hún eigi lítið af. Hún styðji sig við handrið og noti það til að toga sig upp til að spara orku. Ef hún hafi gengið á orkuna sína þá fari hún ekki í tröppur því að það geti haft þau áhrif að hún leggist alveg í rúmið daga/vikur eftir svoleiðis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að ef hún eigi dag eins og venjulegt fólk eða oft bara brot af degi eins og eðlilegt þyki þá eigi hún erfitt með að gera þessa hluti sökum orkuleysis dagana/vikurnar á eftir. Hendurnar verði máttlausar og þungar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að það kosti hana of mikla orku. Ef hún eigi dag eins og venjulegt fólk eða oft bara brot af degi eins og eðlilegt þyki þá eigi hún erfitt að gera þessa hluti sökum orkuleysis dagana/vikurnar á eftir. Lítið annað sem hún geti gert en að liggja eftir svoleiðis. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að það sé frekar algengur fylgifiskur veikindanna. Hún eigi erfitt með að fókusa, sé ljósfælin, fái augnverki, eigi erfitt með að nota augun í fínvinnu og fái einnig sjóntruflanir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún í eigi í talerfiðleikum þannig að þreytan og orkuleysið valdi því að hún nái ekki alltaf skýrri hugsun og eigi því erfitt með að halda uppi samræðum eða koma hlutum skýrt frá sér. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hana þannig að hún sé oft viðkvæm fyrir hljóðum, öll hljóð séu skerandi og magnist upp. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi, hún hafi verið með kvíða fyrir Xen hafi ekki verið að finna fyrir þeim kvíða síðan X. Í athugasemdum með spurningalistanum segir að orka hennar sé mjög takmörkuð. Hún þurfi að halda sig vel innan þess orkuramma til að geta liðið bærilega. Ef hún fari aðeins út fyrir ramman verði hún veik, fái flensueinkenni og gífurlegt þróttleysi og líkamlega vanlíðan.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 1. september 2017. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast, að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir mat ekki andlega færni kæranda þar sem hann taldi að fyrri saga og þær upplýsingar sem komu fram í viðtali bentu ekki til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„1. Almennt

X cm hæð og vegur X kg. Situr eðlilega í viðtalinu í 45 mín. Stendur upp án þess að styðja sig við. Göngulag er eðlilegt. Hreyfingar almennt liprar. Líkamsstaða bein.

2. Stoðkerfi:

Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Hreyfiferlar í hálsi eru liprir. Lyftir báðum örmum beint upp. Heldur höndum fyrir aftan hnakka. Við framsveigju í hrygg kemst hún með fingur að gólfi. Tekur í stutta aftanlærisvöðva. Aftursveigja, hliðarsveigja og snúningar allt eðlilegar hreyfingar og útleysa ekki verki.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu að hún hafi almennt verið heilsuhraust á geði. Núverandi líðan og vinnugetu er lýst meðal annars svo í skoðunarskýrslu að kærandi sé með takmarkað álagsþol.

Eldra örorkumat kæranda fór fram X 2015 og fékk kærandi þar sjö stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og fimm stig vegna andlegra erfiðleika.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til fjórtán stiga samtals. Andleg færni var ekki metin af skoðunarlækni.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda þegar borin eru saman örorkumötin tvö sem framkvæmd hafa verið með rétt rúmlega tveggja ára millibili. Samkvæmt skoðunarskýrslu sem lá til grundvallar kærðu mati var andleg færniskerðing kæranda ekki metin af skoðunarlækni með þeim rökum að fyrri saga og þær upplýsingar sem komu fram í viðtalinu hafi ekki bent til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika. Aftur á móti er getið um í skýrslunni að kærandi sé með skert álagsþol. Í spurningalista vegna færniskerðingar segir kærandi að hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða en að hún hafi ekki verið að finna fyrir kvíða síðan X. Í fyrra örorkumati X 2015 fékk kærandi fimm stig vegna andlegrar færniskerðingar. Þá liggur fyrir í eldri læknisvottorðum og í skýrslu VIRK saga um andlega erfiðleika kæranda. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi tilefni til að meta andlega færni kæranda. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að nýtt mat skuli fara fram á örorku kæranda. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir