Mál nr. 462/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 462/2017

Miðvikudaginn 14. febrúar 2018

A og B

v/C

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 11. október 2017, kærðu A og B, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. september 2017 þar sem umönnun sonar kærenda, C, var felld undir 3. flokk, 35% greiðslur.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 25. apríl 2017, var sótt um umönnunargreiðslur með syni kærenda. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. september 2017, var umönnun sonar kærenda felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, frá 1. júní 2017 til 31. maí 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. desember 2017. Með bréfi, dags. 12. desember 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. desember 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kærendum með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. desember 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kærenda

Kærendur gera kröfu um að umönnun vegna sonar þeirra verði ákvörðuð samkvæmt 3. flokki, 70% greiðslur.

Í kæru segir að niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins hafi verið sú að ákvarða umönnun vegna drengsins samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2017 til 31. maí 2022. Gerð sé krafa um að farið verði eftir tillögu Fjölskylduþjónustu D, dags. 28. ágúst 2017, þar sem lagt hafi verið til að umönnunargreiðslur yrðu samkvæmt 3. flokki, 70% greiðslur.

Tryggingastofnun hafi ekki tekið með inn í matið með nægjanlegum hætti að C þurfi mjög mikla aðstoð við nánast allar athafnir daglegs lífs þar sem hann sé alfarið bundinn göngugrind og noti hjólastól í lengri ferðir. Hann sé jafnframt […] í höndum og geti til dæmis ekki farið sjálfur á klósett, fengið sér að borða eða klætt sig. Þá sé C með mikinn kvíða og geti ekki verið einn, jafnvel ekki í nokkrar mínútur. Félagslega sé hann mjög háður fjölskyldu sinni en hann sé greindur með Asperger heilkenni en hann eigi þó einn til tvo góða vini. C fari tvisvar í viku í sjúkraþjálfun og fari að jafnaði tvisvar sinnum á ári í […] og þurfi þá að jafnaði að vera í gifsi [...] í allt að x daga.

Þar sem matið gildi til ársins 2022 eða til X ára aldurs, þurfi jafnframt að taka tillit til þess að eftir X. bekk muni honum ekki standa til boða gæsla að skóla loknum. C muni ekki geta verið einn heima eftir skóla X ára gamall og því sé fyrirséð að gera þurfi ráðstafanir á þeim tíma, líklega ráða manneskju til að sækja hann og gæta þar til vinnu foreldra ljúki.

Með vísan til þess sem rakið hafi verið, þeirra sjónarmiða sem fram komi í bréfi Fjölskylduþjónustu D og læknisvottorði sé þess krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umönnunarbætur verði ákvarðaðar hærri.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um umönnunargreiðslur vegna C. Stofnunin hafi 26. september 2017 gert mat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, fyrir tímabilið frá 1. júní 2017 til 31. maí 2022. Óskað sé eftir að vandi drengsins verði metinn til hærra greiðslustigs.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum. Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna, sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum miðist við 3. flokk í töflu I. Greiðslur vegna þeirra barna sem falli undir 3. flokk geti verið 25%, 35% eða 70% af lífeyri og tengdum bótum. Fjárhæð greiðslna velti annars vegar á þyngd umönnunar og hins vegar á því hvort sjúkdómur eða andleg/líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld.

Gerð hafi verið sex umönnunarmöt vegna drengsins. Fyrsta mat, dags. 24. júní 2010, hafi verið mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. ágúst 2010 til 31. maí 2011. Annað mat hafi verið mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2011 til 31. ágúst 2011. Þriðja mat hafi verið samkvæmt 3. flokki, 70% greiðslur, fyrir tímabilið 1. september 2011 til 31. maí 2012 og fjórða mat hafi einnig verið samkvæmt 3. flokki, 70% greiðslur, en fyrir tímabilið 1. júní 2012 til 31. maí 2014. Fimmta mat hafi verið samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2014 til 31. maí 2017 og sjötta mat hafi einnig verið samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2017 til 31. maí 2022. Það mat hafi nú verið kært.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007, með síðari breytingum. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat er ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Þau gögn sem hafi legið til grundvallar hafi verið yfirfarin af teymi Tryggingastofnunar í málefnum barna. Í læknisvottorði E, dags. 24. júlí 2017, komi fram sjúkdómsgreiningarnar: Asperger heilkenni F84.5, astmi J45.9 og Cerebral palsy, ótilgreind G80.9. Einnig komi fram að drengurinn sé með töluverð spastísk einkenni í líkamanum, sérstaklega í fótleggjum, og að hann gangi með göngugrind en notist við hjólastól við lengri vegalengdir. Drengurinn sé í stöðugri sjúkraþjálfun ásamt iðjuþjálfun. Enn fremur segi að ástandið sé óbreytt og muni ekki breytast neitt í framtíðinni. Í umsókn föður, dags. 25. apríl 2017, komi fram að drengurinn fái fullan stuðning í skóla og þurfi manninn með sér við flestar athafnir daglegs lífs. Tryggingastofnun hafi óskað eftir tillögu að umönnunarmati frá Fjölskylduþjónustu D. Móttekin hafi verið tillaga, dags. 28. ágúst 2017, en þar komi fram að drengurinn notist við ökklaspelkur, gangi með göngugrind og noti hjólastól í lengri ferðum. Hann þurfi aðstoð og eftirfylgd við athafnir daglegs lífs og sæki bæði sjúkra- og iðjuþjálfun. Lagt hafi verið til að mat yrði samkvæmt 3. flokki, 70%.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna drengsins undir mat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur. Undir 3. flokk falli börn sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, t.d. vegna hreyfihömlunar sem krefjist notkunar spelka og/eða hækja við ferli. Undir annað greiðslustig (þ.e. 35% greiðslur) falli börn sem þurfi umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli.

Ljóst sé að drengurinn sé að glíma við fötlun auk þroskaröskunar. Þó sé ekki talið að vandi barnsins uppfylli skilyrði fyrir mati samkvæmt fyrsta greiðslustigi en þar undir falli börn sem þarfnist yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Í læknisvottorði komi einnig fram að staða drengsins sé óbreytt en áður hafi verið í gildi mat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, í þrjú ár áður en núverandi mat hafi tekið gildi, án athugasemda.

Umönnunarmat og umönnunargreiðslur séu hugsaðar til þess að koma til móts við foreldra vegna umönnunar og kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Litið sé svo á að með umönnunarmati samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslum, sé komið til móts við aukna umönnun og kostnað vegna meðferðar sem drengurinn þurfi á að halda. Í dag séu þær greiðslur 59.993 kr. á mánuði.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. september 2017 þar sem umönnun vegna sonar kærenda var metin til 3. flokks, 35% greiðslur.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir til skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigi, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar og gæslu fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 3. flokk:

„fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd, sértækri, daglegri, endurgjaldslausri þjónustu og hlutfallslegri vistun/skammtímavistun. Greiðslur samkvæmt 3. flokki skiptast í þrjú greiðslustig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börn innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig, 70% greiðslur, falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig, 35% greiðslur, falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli.

Samkvæmt læknisvottorði E eru sjúkdómsgreiningar sonar kærenda eftirfarandi: Heilkenni Aspbergers, astmi og Cerebral palsy, unspecified. Þá er umönnunarþörf lýst svo að drengurinn þurfi aðstoð við allar athafnir daglegs lífs.

Í málinu liggur einnig fyrir tillaga að umönnunarmati frá Fjölskylduþjónustu D, dags. 28. ágúst 2017. Í tillögunni segir meðal annars svo:

„Hann notar ökklaspelkur, gengur með göngugrind stuttar leiðir og notar hjólastól utandyra og í lengri ferðum. C þarf sérsmíðaða skó, skókaup eru mikil en hann eyðileggur þá ítrekað þar sem hann dregur tærnar eftir jörðinni.

[…]

C fer í […] í vöðva í [...] X á ári og í gifs í framhaldi af því. Hann fer í sjúkraþjálfun tvisvar í viku og er í iðjuþjálfun. Hann þarf aðstoð og eftirfylgd við allar athafnir dagslegs lífs, er klæddir í og úr fötum og matur skorinn-smurður fyrir hann. C er ósjálfstæður, með mikinn aðskilnaðarkvíða, getur aldrei verið einn, hræddur ef foreldrar fara úr augsýn og mjög stífur og kassalaga. Hann fær fullan stuðning í skólanum og er að fá liðveislu frá D.

Um er að ræða dreng með töluverða hreyfihömlun, asperger-heilkenni og mikilar stuðningsþarfir og er því óskað er eftir að umönnunarmat verði hækkað í 3. Fl. 70% með gildistíma frá 01.06.2017 til 31.05.2017.“

Í hinu kærða umönnunarmati var umönnun drengsins felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, frá 1. júní 2017 til 31. maí 2022. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar. Umönnun sonar kærenda var felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, frá 1. júní 2014 til 31. maí 2017 en áður hafði hún verið felld undir 3. flokk, 70% greiðslur, frá 1. september 2011 til 31. maí 2014. Kærendur óska eftir að umönnun drengsins verði felld undir 3. flokk, 70% greiðslur.

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins hefur sonur kærenda verið greindur með Aspergers heilkenni, astma og CP hreyfihömlun. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar eða hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli falla undir mat samkvæmt 3. flokki, töflu I, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem sonur kærenda sé með framangreindar greiningar hafi umönnun hans verið réttilega felld undir 3. flokk í hinu kærða umönnunarmati, enda er ekki ágreiningur um það atriði. Ágreiningur málsins lýtur á hinn bóginn að greiðslustigi. Eins og áður greinir þarf umönnun að felast í yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi og verður aðstoðar að vera þörf fyrir flestar athafnir daglegs lífs til þess að umönnun barna falli undir 1. greiðslustig. Umönnun sem fellur undir 2. greiðslustig felst í umtalsverðri umönnun og aðstoð við ferli. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að umönnunarþörf sonar kærenda sé umtalsverð. Hins vegar verður ekki ráðið af gögnunum að hann þurfi yfirsetu heima eða á sjúkrahúsi. Þá liggur ekki fyrir að tilfinnanlegur útlagður kostnaður vegna umönnunar sonar kærenda hafi verið umfram veitta aðstoð. Úrskurðarnefndin telur því að greiðslur samkvæmt 2. greiðslustigi séu viðeigandi og í samræmi við umönnunarþörf.

Í kæru er gerð athugasemd við langan gildistíma umönnunarmatsins. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda kærendum á að hægt er að óska eftir endurskoðun á umönnunarmati ef aðstæður breytast.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að umönnun drengsins hafi verið rétt metin í umönnunarmati Tryggingastofnunar, dags. 26. september 2017, þ.e. til 3. flokks í töflu I, 35% greiðslna. Hin kærða ákvörðun er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A og B, um að fella umönnun vegna sonar þeirra, C, undir 3. flokk, 35% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir