Nr. 153/2019 - Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 153/2019
Miðvikudaginn 11. september 2019
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.
Með kæru, dags. 12. apríl 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. janúar 2019 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 20. desember 2016, vegna tjóns sem hún telur að rekja megi til afleiðinga ófullnægjandi læknismeðferðar sem henni var veitt á Landspítalanum X þegar [...].
Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 28. janúar 2019, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. apríl 2019. Með bréfi, dags. 15. apríl 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með tölvupósti, dags. 25. apríl 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. apríl 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda bárust 2. maí 2019 og með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var það sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi krefst þess að nefndin viðurkenni greiðsluskyldu Sjúkratrygginga Íslands úr sjúklingatryggingu vegna ófullnægjandi læknismeðferðar X.
Í kæru er málavöxtum lýst þannig að kærandi hafi gengist undir [...] á Landspítalanum X sem framkvæmd hafði verið af C [lækni]. Tilgangur meðferðarinnar hafi verið að [...]. Fyrir aðgerðina hafi kærandi verið upplýst af lækninum að [...]. Hún hafi jafnframt verið upplýst að reynt yrði „[...]“ líkt og greint sé frá í göngudeildarnótu læknisins X, en sú nóta sé samantekt af viðtali kæranda og meðferðarlæknis. Í viðtalinu hafi kærandi greint lækninum frá [...]. Þeim tilmælum hafi verið sérstaklega beint til læknisins að [...]. Muni læknirinn hafa upplýst kæranda að [...].
Aðgerðin sem um ræðir hafi verið framkvæmd X á Landspítalanum. Að aðgerð lokinni hafi skurðlæknirinn greint kæranda frá því að [...].
Kærandi sé ósátt [...]. [...]
[...]
Kærandi telji að þeirri meðferð sem henni hafi verið veitt í X á Landspítalanum hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Kærandi telji að lög nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu taki til þess tjóns sem hún hafi orðið fyrir vegna afleiðinga hinnar ófullnægjandi læknaþjónustu sem henni var veitt á spítalanum, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna.
Um tjón kæranda af völdum hinnar ófullnægjandi læknismeðferðar þurfi ekki að hafa mörg orð. Fyrir utan hið augljósa, [...], þá búi kærandi við mikil sálræn einkenni af völdum áfallsins sem hún hafi orðið fyrir þegar í ljós kom hvers kyns var. Í því sambandi stundi hún sálfræðimeðferð hjá D sálfræðingi sem staðfesti að hún glími við alvarlega áfallastreituröskun og kvíða, auk vægs þunglyndis vegna áfallsins sem hún hafi orðið fyrir. Þá hafi atvikið haft áhrif á starf og starfsgetu kæranda.
Vegna ofangreinds sendi kærandi Sjúkratryggingum Íslands umsókn um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu þann 20. desember 2016. Með ákvörðun, dags. 28. janúar síðastliðinn, hafnaði stofnunin því að fyrir lægi bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Af þeirri ástæðu hafi ekki verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.
Kærandi geti ekki sætt sig við afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji hana óréttmæta. Henni sé því nauðsynlegt að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála og fá hana endurskoðaða og breytt.
Krafa kæranda byggi á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. janúar síðastliðnum sé efnislega röng og byggi á röngum forsendum. Ástæðan sé augljóslega sú að meðferðarlæknir kæranda hafi ekki fylgt fyrirmælum á samþykkisblaði sem kærandi hafði undirritað fyrir aðgerðina. Á því blaði sé [...]. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi aftur á móti á því að meðferðarlæknirinn hafi ritað í aðgerðarlýsingu að hún hafi, áður en aðgerð hafi hafist, rætt við kæranda [...]. Þessi lýsing læknisins sé einfaldlega ekki rétt.
Undir meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi meðferðarlæknirinn ritað stofnuninni greinargerð um málið frá sinni hlið. Um ræði sömu greinargerð og læknirinn ritaði Embætti landlæknis og sé dagsett 8. ágúst 2017. Að fenginni greinargerð læknisins hafi kærandi ritað mjög ítarlegt bréf sem dagsett sé 4. september 2017. Í því bréfi sé málatilbúnaður læknisins hrakinn og rangar fullyrðingar hennar leiðréttar. Því miður hafi Sjúkratryggingar Íslands litið algjörlega fram hjá sjónarmiðum kæranda og virðist byggja ákvörðun sína því sem næst algjörlega á greinargerð meðferðarlæknisins.
Til stuðnings málatilbúnaði sínum vísi kærandi til bréfs síns 4. september 2017 til Sjúkratrygginga Íslands og þeirra sjónarmiða sem þar hafa verið rakin. Kærandi leggi ríka áherslu á bréfið og inntak þess og telji jafnframt bráðnauðsynlegt að úrskurðarnefndin yfirfari málið vandlega með tilliti til þess sem þar komi fram, hvort heldur læknisfræðileg sjónarmið eða lögfræðileg.
Til viðbótar vísi kærandi til sérfræðiálits E sem barst henni eftir að svarbréfið til Sjúkratrygginga Íslands 4. september 2017 var ritað. Álitið sé dagsett 1. desember 2017. Í því segi meðal annars:
„Hins vegar er ekkert minnst á [...] í innlagnarnótu eða samþykki fyrir aðgerð. [Meðferðarlæknir] nefnir reyndar í aðgerðarnótu að hún hafi rætt við [kæranda] um að [...] en eins og áður segir var það ekki nefnt á samþykkisblaði fyrir aðgerð og ekki heldur í innlagnarnótu. [Kærandi] var með [...] stuttu fyrir aðgerð [...]. Svo virðist sem [kærandi] hafi [...], a.m.k. má svo skiljast af tilvísuninni frá F.“ [Undirst. SC]
Og:
„Ef marka má þau gögn sem liggja fyrir virðist þetta ekki hafa verið rætt nægilega við sjúkling fyrir aðgerð“
Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé staðreyndum málsins aftur á móti snúið á hvolf. Niðurstaðan byggi á því að þar sem „ekki liggur fyrir [...]“ þá hafi meðferð verið hagað eins vel og unnt hafi verið. Þessi aðferðafræði og rökstuðningur sé nýjung í lögfræði og standist ekki leikreglur skaðabótaréttar, meðal annars um sönnun.
Við úrlausn málsins verði að líta til þess að starfsfólk Landspítalans telst til sérfræðinga og á þeim hvíli sérfræðiábyrgð. Í því felist meðal annars að hliðrað sé til um sönnun tjónþola í vil, til dæmis hvað varði sönnun um atvik máls og orsakatengsl milli atburðar og tjóns. Slíkt sé meðal annars lagt til grundvallar í málum sem varði bótaábyrgð lækna og sjúkrastofnana, sbr. til dæmis hrd. 1987, bls. 1168, hrd. 1992, bls. 2122 og hrd. 1995, bls. 989.
Aukinheldur bendi kærandi á eftirfarandi í umsögn áðurnefnds E:
„Það er að sjálfssögðu stór ákvörðun [...]“ [Undirr. SC]
Að mati kæranda liggi kjarni málsins í ályktun sérfræðilæknisins. Jafnvel þótt líkur standi til þess að [...]. Kærandi eigi að njóta þess vafa. Sönnunarreglur skaðabótaréttar séu í þá átt en því miður virðist starfsfólki Sjúkratrygginga Íslands hafa yfirsést það.
Afleiðingarnar af einhliða ákvörðun meðferðarlæknisins séu miklar á heilsu kæranda og kunni jafnvel að hafa áhrif á lífslíkur hennar. [...].
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi gengist undir [...] á Landspítala X. Kærandi hafi verið X ára gömul þegar aðgerðin hafi átt sér stað [...]. Kærandi hafi haft langa sögu um [...] og vegna þess gengist undir fjölda aðgerða, meðal annars [...]. Kæranda hafi verið vísað til sérfræðilæknis [...] á Landspítala af [lækni] sínum vegna [...]. Í tilvísunarbeiðni [læknis] og í innlagnarnótu Landspítala hafi verið lagt upp með að gera [...]. Í tilvísuninni hafi komið fram að aðgerðin væri gerð „[...]“.
Í göngudeildarnótu Landspítala, dags. X, X vikum fyrir aðgerðina hafi skoðun og meðferðaráætlun verið lýst með eftirfarandi hætti:
„[...]
Áform:
Langt samtal og ljóst að [kærandi] er sammála mati undirritaðrar og F um að [...]. Ég hef útskýrt fyrir henni að hún sé í talsverðri hættu á að [...] en hún er tilbúin í þetta, hefur skrifað undir samþykki þar af lútandi.“
Samkvæmt gögnum Landspítalans hafi aðgerðin verið framkvæmd [...] og í aðgerðinni hafi aðgerðarlæknir tekið þá ákvörðun að [...]. Í aðgerðarlýsingu hafi eftirfarandi verið skráð [...]:
„ [...] [...] […]“
Kærandi hafi verið útskrifuð X og fyrirhugaðar frekari endurkomur.
Í hinni kærðu ákvörðun hafi verið litið til þess hvort réttmætt hafi verið að [...] X þegar tilgangur aðgerðar hafi verið að [...]. Þá hafi verið horft til þess hvort eðlilega hafi verið staðið að undirbúningi aðgerðarinnar hvað varði samþykki kæranda fyrir aðgerð.
Með hliðsjón af gögnum málsins hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að lögmæt ástæða hafi verið [...]. [...] Í gögnum málsins hafi komið fram að í aðgerðinni hafi skurðlækni orðið ljóst að [...]. Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið undir það sem fram hafi komið í læknisfræðilegum gögnum málsins um að þegar tekið hafi verið tillit til þess að kærandi hafði farið í gegnum margar aðgerðir og jafnframt [...]. Umrædd ákvörðun aðgerðarlæknis hafi því að mati Sjúkratrygginga Íslands verið byggð á traustum læknisfræðilegum grunni. Sjúkratryggingar Íslands hafi því komist að þeirri niðurstöðu að ekki yrði annað séð en að meðferð kæranda á Landspítala X hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.
Varðandi það hvort rétt hafi verið staðið að undirbúningi aðgerðar hvað varði samþykki kæranda, þá hafi legið fyrir að aðgerðarlæknir hafi talið sig hafa rætt [...]. Samkvæmt kæranda hafi sá möguleiki ekki verið kynntur fyrir henni.
Í aðgerðarnótu, sem skráð hafi verið á aðgerðardegi X, komi fram að aðgerðarlæknir hafi rætt við kæranda um að [...], sbr. eftirfarandi umfjöllun:
„[Kærandi] er [...] eftir að lenda í slæmri sýkingu hér í X [...]. Fékk sýklalyf [...] í kjölfarið og er líka hrædd við að fá það aftur og því hrædd við sýklalyfjagjöf og munum við stilla henni í hóf en hún er einnig með miklar áhyggjur af því að erfitt gæti verið að [...]. Ég hef því rætt þetta ýtarlega og jafnvel það að [...]. [leturbreyting SÍ] [...]. Því er framkvæmd ofangreind aðgerð.“
Ekki sé getið um [...] í innlagnarnótu eða á útfylltu eyðublaði fyrir upplýst samþykki fyrir aðgerðinni X. Í stöðluðum texta eyðublaðsins segi hins vegar.: „[..] Geri mér jafnframt ljóst að ófyrirséð vandamál geta komið upp á meðan aðgerð stendur og samþykki að á þeim verði tekið eftir þörfum svo fremi sem slíkt sé gert á vel rökstuddan hátt og gagnreyndan..[..]“. Í hinni kærðu ákvörðun hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið undir umfjöllun landlæknis þess efnis að takmarkanir á slíku umboði til handa skurðlækni þurfi að vera skriflegar eða á annan hátt staðfestanlegar svo að taka megi tillit til þeirra við mat eftir á. Í gögnum málsins hafi hvergi komið fram að kærandi hafi tilkynnt aðgerðarlækni að ekki [...].
Með hliðsjón af því sem fram hafi komið í aðgerðarlýsingu, sem byggi á samtímaskráningu, og þeirri staðreynd að ekki liggi fyrir staðfestur fyrirvari [...] hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að meðferð við þær aðstæður sem um ræði í tilviki kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið. Með vísan til þessa hafi skilyrði 2. gr. laganna ekki verið talin uppfyllt.
Fram hafi komið í kæru að tilgangur með henni hafi verið að rjúfa þriggja mánaða málskotsfrest sem kveðið sé á um í 25. gr. laga nr. 45/2015. Til standi að afla matsgerðar dómkvadds matsmanns um þá meðferð sem kæranda hafi verið veitt á Landspítala og hafi beiðni um gjafsókn verið send gjafsóknarnefnd en niðurstaða nefndarinnar liggi hins vegar ekki enn fyrir. Á þessum tímapunkti þyki ekki þörf á að svara kærunni á annan veg en að vísa í fyrirliggjandi ákvörðun og meðfylgjandi gögn. Rétt sé að taka fram að telji kærandi aðgerðarlækni hafa farið með rangt mál í aðgerðarlýsingu gegn betri vitund, sé réttast að tilkynna slíkt til Embættis landlæknis.
Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til ófullnægjandi læknisþjónustu á Landspítala.
Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:
„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:
1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.
2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.
3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.
4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“
Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.
Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.
Kærandi telur að lög um sjúklingatryggingu taki til þess tjóns sem hún varð fyrir vegna afleiðinga hinnar ófullnægjandi læknisþjónustu sem henni var veitt á spítalanum, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna.
Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.
Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 8. ágúst 2017, kemur meðal annars fram að aðgerðin X hafi verið mjög krefjandi. Kærandi hafði farið í X aðgerðir áður hvað þetta varðar en einnig aðgerð [...]. [...]
Í sérfræðiáliti E, dags. 1. desember 2017, kemur fram að hann telur að meðferðarlæknirinn hafi tekið að öllum líkindum rétta ákvörðun í aðgerðinni með því að [...]. [...] Meðferðarlæknir hafi jafnframt tekið að sér mjög erfiða aðgerð sem hún hafi leyst vel af hendi. Hins vegar vanti upp á að skrásett hafi verið upplýst samþykki sjúklings [...]. Ef marka megi þau gögn sem liggi fyrir virðist þetta ekki hafa verið rætt nægilega við sjúkling fyrir aðgerð.
Í áliti landlæknis vegna kvörtunar kæranda, dags. 29. maí 2018, segir meðal annars að landlæknir telji að sú ákvörðun sem meðferðarlæknir tók [...] hafi verið vel rökstudd, í samræmi við gagnreynda læknisfræði og tekin með hagsmuni kæranda í huga. Skárri kosturinn hafi verið valinn í þessu tilfelli með hagsmuni kæranda að leiðarljósi, út frá góðum læknisfræðilegum sið og án þess að sýnt hafi verið fram á að sú ákvörðun hafi verið tekin gegn fyrir fram tjáðum vilja kæranda. Því sé niðurstaða landlæknis sú að meðferðarlækni hafi ekki orðið á mistök og hún hafi ekki sýnt af sér vanrækslu við undirbúning og framkvæmd aðgerðar á kæranda sem fór fram X.
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að gögn málsins beri með sér að meðferðarlæknir hafi tekið vel rökstudda ákvörðun [...] við skurðaðgerðina X. Samkvæmt aðgerðarlýsingu taldi læknirinn sig hafa skýrt með fullnægjandi hætti fyrir kæranda „[...].“ Finna má að því að ekki hafi legið fyrir á þar til gerðu eyðublaði um upplýst samþykki fyrir aðgerð að [...]. Hins vegar lá ekki heldur fyrir með skriflegum hætti að kærandi legðist alfarið gegn [...]. Samkvæmt því sem fram kemur í áliti landlæknis í kvörtunarmáli af sama tilefni og hér um ræðir, dags. 29. maí 2018, hafði kærandi fyrir skurðaðgerðina undirritað þar til gert eyðublað fyrir upplýst samþykki fyrir aðgerðinni. Í stöðluðum texta eyðublaðsins segir meðal annars: „Geri ég mér grein fyrir að ófyrirséð vandamál geta komið upp á meðan á aðgerð stendur og samþykki að á þeim verði tekið eftir þörfum svo fremi sem slíkt verði gert á vel rökstuddan hátt og gagnreyndan.“ Þannig telur úrskurðarnefnd að fyrirliggjandi gögn bendi ekki til annars en að rannsókn og meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda er því ekki til staðar samkvæmt 1. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.
Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. janúar 2019, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson