Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 63/2020

Miðvikudaginn 16. september 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. febrúar 2020, kærði A ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. nóvember 2019 um að synja umsókn hennar um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 19. júlí 2019, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna magaermaraðgerðar sem hún undirgekkst í B X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. nóvember 2019, var greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar synjað með þeim rökum að skilyrði 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, og 9. gr. reglugerðarinnar væru ekki uppfyllt, enda hefði kærandi ekki leitað fyrirframsamþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands og meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. febrúar 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 2. mars 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. mars 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurgreiðslu á 6.500 evrum sem hún hafi lagt út fyrir nauðsynlegri aðgerð vegna sjúkdómsins offitu, sem hún hafi ekki getað komist í á næstu árum hér á landi.

Í kæru segir að það hafi verið í samráði við heimilislækni kæranda sem ákveðið hafi verið að sækja þessa þjónustu erlendis. Kærandi hafi þjáðst af gríðarlega slæmu þunglyndi þar sem hún hafi bókstaflega barist fyrir lífi sínu daglega. Hún hafi verið með mikla verki og vanlíðan yfir þyngd sinni og hafi verið farin að þjást af ýmsum fylgikvillum offitu.

Kærandi og læknir hennar hafi rætt þetta vel og vegna andlegs og líkamlegs ástands kæranda hafi verið ákveðið að hún myndi leita út fyrir landsteinana, enda gífurleg bið eftir því að komast í þess aðgerð hér heima.

Hvorki kærandi né læknir hennar hafi vitað af möguleikanum á greiðsluþátttöku. Hún hefði sótt um það strax hefði svo verið. Kærandi greinir frá því að hún sé ekki vel stæð fjárhagslega svo að það að vera reiðubúin að koma sér í svona skuld segi mikið til um hversu ráðþrota hún hafi verið orðin.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 16. júní 2019 hafi stofnuninni borist tölvupóstur frá kæranda þar sem spurt hafi verið hvort hægt væri að sækja um endurgreiðslu/niðurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði eftir á vegna magaermaraðgerðar í B hjá D sem fram hafi farið í X.

Kæranda hafi í kjölfarið verið leiðbeint þann 21. júní [2019] um að alltaf þyrfti að fá fyrirframsamþykki þegar um fyrir fram ákveðna meðferð væri að ræða og innlögn. En að hún skyldi senda inn umsókn og gögn til að fá formlegt synjunarbréf með kæruheimild. Umsókn, dags. 19. júlí 2019, ásamt gögnum hafi borist Sjúkratryggingum Íslands.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. nóvember 2019, hafi umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar verið synjað á grundvelli skorts á fyrirframsamþykki fyrir aðgerðinni frá Sjúkratryggingum Íslands

Þrjár mögulegar leiðir séu færar í málum er varði fyrir fram ákveðna læknismeðferð.

Fyrsta leiðin sé svokölluð siglingamál þegar brýn nauðsyn sé á læknismeðferð erlendis sem ekki sé í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 712/2010. Í stað úrræðis, sem getið sé um í 1. mgr. 23. gr. og með sömu skilyrðum og þar greini sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að ákveða að sérgreinalæknar sem starfi erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi. Í þeim málum skuli fá fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008. Það eigi ekki við í máli kæranda þar sem meðferð sé í boði á Íslandi.

Önnur leiðin sé svokölluð biðtímamál þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð innanlands sé lengri en réttlætanlegt þyki læknisfræðilega. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES eða Sviss og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli um fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012. Almennt falli mál sambærileg máli kæranda hér undir.

Þriðja leiðin sé svokölluð landamæratilskipunarmál þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn sé að ræða skuli sækja um fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Hægt væri að fella mál kæranda hér undir væri ekki um innlögn að ræða.

Í máli kæranda hafi allir þrír möguleikar verið skoðaðir en fram komi með skýrum hætti í gögnum kæranda að um innlögn hafi verið að ræða dagana X til X. Eins og fram hafi komið sé gerð skilyrðislaus krafa um fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt samkvæmt þeim lagaákvæðum sem vísað sé til.

Í ljósi þess að kærandi hafi farið í aðgerð án þess að fá fyrirframsamþykki frá Sjúkratryggingum Íslands hafi hún ekki uppfyllt skilyrði til endurgreiðslu á kostnaði vegna læknisþjónustu sem veitt hafi verið í B X, sbr. einnig fyrri úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 411/2018.

Þá sé óskað eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu vegna læknismeðferðarinnar sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. Reglugerð nr. 484/2016, um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.

Með umsókn, dags. 19. júlí 2019, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna magaermaraðgerðar, sem hún hafði þegar undirgengist í B, en sú aðgerð er í boði hérlendis. Af gögnum málsins má sjá að kærandi hafi verið inniliggjandi frá X til X. Með bréfi, dags. 11. nóvember 2019, var kæranda synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að skilyrði 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 og 9. gr. reglugerðarinnar, væru ekki uppfyllt, enda hefði kærandi ekki leitað samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands áður en meðferð var fengin og meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.

Sem fyrr segir var kærandi inniliggjandi vegna aðgerðarinnar dagana X til X. Samkvæmt því bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því ekki skilyrði fyrir því að fá endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Þrátt fyrir að kærandi greini frá því í kæru að hún hafi farið í aðgerðina erlendis vegna gífurlegrar biðar eftir því að komast í umrædda aðgerð á Íslandi fær úrskurðarnefndin ekki ráðið af gögnum málsins að ætlun kæranda hafi verið að sækja um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði á grundvelli annarra reglna en 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, svo sem 23. gr. laga um sjúkratryggingar og 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatrygginga­kerfa, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Hafi það hins vegar verið ætlun kæranda þá vill úrskurðarnefndin benda á að sækja verður um slíkt til Sjúkratrygginga Íslands en stofnunin hefur eingöngu tekið afstöðu til réttar kæranda á greiðsluþátttöku í erlendum lækniskostnaði á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir