Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 275/2018

Miðvikudaginn 9. janúar 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 3. ágúst 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. maí 2018 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 19. júní 2017, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á B. Í umsókn kæranda kemur fram að hann hafi fengið gervilið í [...] hné X. Hann hafi svo greinst með sýkingu í hnénu og hafi sýktur gerviliðurinn verið hreinsaður í aðgerð X. Í X leitaði kærandi aftur á B vegna sýkingar í hnénu. Hann fór í aðgerð X þar sem gerviliðurinn var fjarlægður og í hans stað settur „klossi“. Eftir að búið var að komast fyrir sýkingar var settur annar gerviliður í hné kæranda með aðgerð X. Kærandi telur að eitthvað hafi farið úrskeiðis í þeirri aðgerð. Það hafi aldrei náðst styrkur í fótinn og hann hafi einnig verið styttri en [...] fótur. Þann X hafi[...] lærleggur kæranda brotnað við litla áreynslu og mati kæranda hafi það nær örugglega verið vegna seinni gerviliðar. Brotið hafi ekki náð að gróa og hafi kærandi þurft að fara í aðgerð X vegna brotinnar plötu á lærleggshálsi.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 18. maí 2018, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 7. ágúst 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 14. ágúst 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi samdægurs. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi 19. september 2018 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 20. september 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá aðstæðum sínum og aðdraganda kærunnar. Fram kemur að í X hafi lærleggur kæranda brotnað við lítið álag þegar hann var að [...]. Gert hafi verið við brotið en um X hafi kæranda verið farið að gruna að ekki væri allt með felldu. Greinilega hafi eitthvað verið að og kærandi farið í myndatöku og skoðun hjá meðferðarlækni sem las úr myndunum. Læknir hafi tali að gróandi hafi verið góður og allt væri eðlilegt. Það hafi því ekki verið annað gera en að bíta á jaxlinn og harka af sér. Í X hafi fóturinn [...] og hafi þá komið í ljós að gróandi hefði ekki verið til staðar, styrktarspöngin hafði liðast í sundur en það hafi verið spöngin eða platan sem hélt brotinu saman. Kærandi velti fyrir sér hvort röntgenmyndavélin hafi verið biluð, hvort myndirnar hafi ekki verið rétt teknar eða hvort læknir hafi ekki lesið rétt úr þeim. Í X hafi verið gerð aðgerð á kæranda og bein flutt til og sett löng spöng.

Þann X hafi lærleggur kæranda brotnað þegar hann missteig sig. Kærandi kveðst strax hafa talið að hann hefði brotnað aftur og nú upp í mjöðm. Röntgenmyndir hafi verið teknar en ekkert hafi sést. Eftir þrjá daga hafi svo komið mjög skýr mynd og brotið þá sést greinilega.

Kærandi greinir frá því að gerðar hafi verið alls X aðgerðir á [...] fæti sem sé orðinn mun styttri en [...] fótur. [...] fóturinn sé mikið snúinn um mjöðm, hreyfigeta sé lítil og sársauki mikill við ástig auk verkja í baki.

Kærandi bendir á að í sjúkraskrá hans séu nokkrar villur sem hann vilji vekja athygli á. Í skránni komi til dæmis fram að [...] fótur hafi lengst um X cm, en hið rétta sé að hann hafi styst um X cm og hafi síðan styst við hverja aðgerð og nú sé mikill lengdarmunur á [...] fæti. Við síðasta brot sem hafi brotnað upp í mjöðm hafi fóturinn snúist og sé ca. X° útskeifur á [...] og mjög lélegur. Sárt sé að stíga niður og stundum verkir í hvíld. Þá fari verkir í baki versnandi vegna þessarar skekkju. Einnig komi fram í sjúkraskrá vegna síðasta brotsins að kærandi hafi hrasað en hið rétta sé að hann hafi misstigið sig.

Kærandi hafnar því að [...] sjúkdómnum sé um að kenna eða lyfjum við honum. Hann kveðst vera búinn að kynna sér það og hafi rætt við sérfræðing sem hafi sagt lyfin ekki skaðleg beinum. Þá kveðst kærandi hafa farið í beinþéttnimælingu og honum hafi verið sagt að hún hefði verið í lagi. Kærandi telur að skoða hefði átt hlutina betur x og treysta ekki eingöngu á röntgenmyndir.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað þar sem ekki hafi verið talið heimilt að verða við beiðni kæranda um greiðslu bóta vegna atviksins. 

Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar sem fór fram á b. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi fengið settan gervilið í [...] hné X og virtist sú aðgerð hafa gengið eðlilega fyrir sig sem og eftirmeðferð. Líðan kæranda hafi hins vegar farið versnandi í X og hann verið greindur með sýkingu í gerviliðnum. Samkvæmt greinargerð meðferðaraðila hafi verið talið líklegast að um blóðborna sýkingu hafi verið að ræða þar sem kærandi hafði verið við eðlilega líðan frá aðgerð. Kærandi hafi gengist undir aðgerð á B þar sem sýkingin hafi verið hreinsuð úr liðnum og liðþel fjarlægt. Kærandi hafi í kjölfarið fengið meðferð með sýklalyfjum í samráði við smitsjúkdómalækna og samkvæmt gögnum málsins hafi verið talið að tekist hefði að uppræta sýkinguna fyrst í stað. Svo hafi ekki reynst vera og hafi kærandi því þurft að gangast undir aðra aðgerð X þar sem gerviliður hafi verið fjarlægður úr hnénu og settur inn svokallaður spacer. Kærandi hafi fengið sýklalyfjameðferð og þegar ekki hafi verið lengur að sjá nein merki um sýkingar hafi verið settur inn annar gerviliður þann X.

Samkvæmt gögnum málsins hafi [...] lærleggur kæranda brotnað við efri enda stauts gerviliðs er hann var að [...] í X. Gert hafi verið að brotinu X (daginn eftir brotið) og það fest með plötu og skrúfum. Skráð hafi verið að kærandi hafi þurft að gangast undir aðra aðgerð X þar sem brotið greri ekki sem skyldi. Í aðgerðinni hafi verið skipt um plötu og flutt frauðbein úr mjaðmakambi í svæðið. Samkvæmt gögnum málsins greri brotið eftir þetta, en í X hafi kærandi hlotið annað brot við efri enda plötunnar, þá svo kallað subtrochanter brot. Kærandi hafi því gengist undir aðra aðgerð X þar sem settur hafi verið í mergnagli. Samkvæmt nýjustu röntgenmyndum í málinu, sem teknar hafi verið X, virtist það brot ekki hafa verið gróið en brotið sem var neðar í lærleggnum, við efri endann á stauti gerviliðs, hafi virst gróið.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi verið talinn vera með króníska sýkingu og að hann væri á fastri bælandi sýklalyfjameðferð.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram mat Sjúkratrygginga Íslands að eðlilega hafi verið staðið að gerviliðsaðgerðinni X sem og allri eftirmeðferð vegna sýkingarinnar sem kærandi fékk í kjölfar aðgerðarinnar. Eftir að kærandi hafi fengið ísettan nýjan gervilið X virðist samkvæmt gögnum málsins ekki hafa tekist að uppræta sýkingu og sé kærandi á bælandi sýklalyfjameðferð vegna hennar. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að gögn málsins hafi bent til þess að umrædd sýking hafi verið blóðborin. Sýkingin hafi verið þannig ótengd gerviliðsaðgerðunum að öðru leyti en því að auknar líkur séu til þess að slík sýking búi um sig í eða við ígræddan aðskotahlut. Meðferð kæranda í kjölfar aðgerðarinnar X hafi að mati Sjúkratrygginga Íslands verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. 

Þá hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að þau beinbrot sem kærandi hlaut á árunum X og X og komu í kjölfar slysa (þó að það hafi ekki verið háorkuáverkar) hafi fyrst og fremst verið afleiðing lélegs ástands beina kæranda en ekki vegna gerviliðsins í [...] hné. Samkvæmt gögnum málsins sé kærandi með [...] sjúkdóm, en þekkt sé að lyfjameðferð við þeim sjúkdómi veikir bein. Þá hafi læknar kæranda talið hann líklegast vera með beinþynningu og sé hann samkvæmt gögnum málsins í sérstakri lyfjameðferð vegna þessa. Þá sé kærandi með króníska sýkingu á svæðinu sem einnig hafi áhrif á ástand beina.

Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi verið sú að það tjón sem kærandi búi við megi rekja til ástands beins kæranda en ekki þeirrar meðferðar sem hann hlaut eða skorts á henni. Með vísan til þessa hafi skilyrði 2. gr. laganna ekki verið talin uppfyllt.

Sjúkratryggingar Íslands telji meiri líkur en minni á því að umrædd beinbrot kæranda séu afleiðingar lélegs ástands beinsins frekar en vegna gerviliðsins, auk þess sem brotin hafi komið fram í kjölfar slysa (þó það hafi ekki verið háorkuáverkar). Komist nefndin hins vegar að þeirri niðurstöðu að umrædd beinbrot kæranda tengist seinni gerviliðsaðgerðinni X benda Sjúkratryggingar Íslands á að brot sem þessi, þ.e. við gerviliði, séu vel þekkt og tíðni þeirra eftir enduraðgerðir mun hærri en eftir fyrstu aðgerð. Rannsóknir hafi sýnt tíðnitölur frá 1,6% til 38% á slíkum brotum þegar skipt hefur verið um gervilið eins og gert hafi verið í tilviki kæranda. Þá sé það einnig vel þekkt staðreynd að þegar settar séu plötur eða annar málmur á leggbein vegna brota þá sé aukin hætta á nýju broti við enda plötunnar. Skýringin á því sé skyndileg staðbundin álagsbreyting þar sem álag færist af málmi yfir í beinvef. Samkvæmt framansögðu sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé unnt að fella atvikið undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann 10. febrúar 2015.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu. Átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur en minni á því að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Í greinargerð meðferðaraðila segir:

„A var svo áfram í eftirliti á göngudeild og lengi vel virtist sem þessi meðferðaráæltun ætlaði að ganga upp. A kom svo inn brátt í X og var þá komin bullandi sýking í hnéð. Var þá búinn að vera án sýklalyfja frá því í X. Í ljósi þessa þótti ekki mögulegt annað í stöðunni en að gera svokallaða tveggja þrepa aðgerð, það sem í fyrra þrepinu var gerð aðgerð þar sem gerviliðurinn var fjarlægður og markmiðið að setja inn nýjan gervilið þegar búið væri að uppræta sýkinguna. X var því gerð aðgerð þar sem gerviliðurinn var fjarlægður frá [...] hné og inn setttur s.k. „spacer“. Slíkur „spacer“ er búinn til úr sömu steypu og notuð er til að festa gerviliði í bein. Steypan inniheldur sýklalyf sem jafnt og þétt lekur út í umhverfið og þar með nær maður öflugri staðbundinni sýklalyfjameðferð. Tilgangurinn er einnig að viðhalda réttri afstöðu milli beinenda, þannig að til komi ekki stytting á þeim vöðvum og liðböndum sem liggja yfir hnéð. A lá inni á bæklunarskurðdeild og fékk sýklalyf í æð og var smitsjúkdómalæknir hafður með í ráðum. Þann X var síðan seinna þrepið framkvæmt, þar sem „spacer“ var fjarlægður og í staðinn settur inn nýr gerviliður. Eins og venja er við enduraðgerðir sem þessa var þörf á að setja gervilið með meiri innbyggðum stöðugleika en sá gerviliður sem settur hafði verið inn X. Á slíkum gervilið eru því stautar sem ganga upp í mergholið á lærleggnum og niður í mergholið á sköflungnum. Aðgerðin gekk eðlilega fyrir sig og hnéð leit vel út að aðgerð lokinni.“

Þá segir í greinargerð meðferðaraðila:

„Eins og fram kemur í sjúkraskrá, aðgerðarlýsingu og röntgensvörun var eðililega staðið að málum með alla meðferð hvað varðar [...] hné. A er eftir þetta búinn að fá gervilið í [...] hné og hefur gengið vel með það. Skiljanlega finnur hann mikinn mun á [...] og [...] hné enda ekki hægt að reikna með að [...] hné geti orðið eins gott og það [...] miðað við forsögu málsins. Það er breytilegt frá einu tilfelli til annars hvaða árangri menn ná eftir enduraðgerð í hné. Það má hins vegar ljóst vera að þessar hremmingar sem A hefur lent í hafa valdið honum varanlegu tjóni og gert að [...] hnéð er ekki eins gott og vonast vat til þegar lagt var upp með fyrstu gerviliðsaðgerðina X. Að fá sýkingu í gervilið og þurfa undirgangast endurteknar aðgerðir til að reyna að komast fyrir sýkingu er óhagstætt fyrir vöðva og liðbönd umhverfið hnéð. Það ástand sem A býr við í dag er því afleiðing af þessum fylgikvilla en ekki verður séð af þeim gögnum sem fyrir liggja að nein mistök eða vanræksla hafi átt sér stað.“

Varðandi lærleggsbrot kæranda árið X segir í greinargerð meðferðaraðila:

„Brotið sem A hlaut var við efri endann á þeim staut sem gengur upp í lærlegginn. Staðsetning á brotinu kemur svo sem ekki á óvart. Stauturinn virkar sem ákveðin styrking við aðliggjandi bein og því ólíklegt að menn brotni á því svæði sem stauturinn verndar og því samhenginu eðlilegt að ef beinbrot verður að það verði fyrir ofan stautinn. Þetta brot var síðan sett saman með plötu og skrúfum. Í framhaldinu sýndi sig að brotið gréri ekki nægjanlega vel og hefur A þurft að fara í enduraðgerð vegna þess. Í framhaldi af þessu brotnaði A svo aftur, að þessu sinni ofan við þá stálplötu sem sett var til að laga brot sem hann hlaut X.“

Um ástæður þess að kærandi brotnaði segir í greinargerð meðferðaraðila:

„A hefur nún brotnað á tveimur mismunandi stöðum á [...] lærlegg. Í báðum tilfellum var um lágorkuáverka að ræða. Gróandi hefur gengið hægt en þó í rétta átt. Það verður því að teljast líklegt að truflun á efnaskiptum í beinvef skipti þarna máli en ekki með nokkru móti hægt að sjá að gerviliðsaðgerð í X sé þarna orsakavaldur. A hefur lengi verið á lyfjum vegna [...] sjúkdóms og hefur þurft skammta í hærri kantinum. Það er þekkt að lyfjameðferð við [...] sjúkdómi og þá sér í lagi meðferð með hærri skömmtum getur aukið hættu á beinbrotum.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Kærandi varð fyrir því að fá sýkingu í gervilið í hné. Þegar ljóst varð að liðnum yrði ekki bjargað lá fyrir að skipta yrði um lið og var valið að gera það í tveimur þrepum sem er vanaleg nálgun. Hætta á fylgikvillum og lakari árangri aðgerðar er óhjákvæmilega almennt meiri þegar setja þarf inn gervilið undir þessum kringumstæðum en þegar fyrst er settur inn gerviliður þar sem enginn slíkur hefur verið fyrr. Kærandi varð síðar fyrir því að lærleggur hans brotnaði ofan við gerviliðinn, að því er virðist án þess að miklir kraftar væru að verki, og bendir það til þess að þar hafi verið veikleiki í beininu. Til þess geta legið ýmsar ástæður, þar á meðal sú að beinið hafi orðið veikara fyrir við sýkinguna sem á undan var gengin. Þá er alltaf aukin hætta á broti við enda ígræða og festibúnaðar í beinum. Síðara lærleggsbrotið sem kærandi varð fyrir ofan við spöng sem fest var við beinið er annað dæmi slíks. Samkvæmt gögnum málsins var lega á síðari gerviliðnum góð og ekki teikn um los á honum. Úrskurðarnefnd fær því ekki annað ráðið af fyrirliggjandi gögnum en að meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda er því ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Þar sem 2. og 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu eiga ekki við um tilvik kæranda kemur næst til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laganna. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með taldri aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust.

Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Í frumvarpi því er varð að lögum um sjúklingatryggingu segir meðal annars í athugasemdum um 2. gr. laganna:

„Við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar sjúklings er nægilegt að sýnt sé fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af þessari rannsókn eða meðferð, sbr. upphafsákvæði 2. gr.

Samkvæmt þessu tekur frumvarpið til tjóns sjúklings ef könnun á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum, t.d. fylgikvilla sem upp getur komið án þess að meðferð sjúklingsins hafi á það áhrif. Ef engu verður slegið föstu um orsök tjóns verður að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns. “

Úrskurðarnefnd fær ekki ráðið af gögnum þessa máls að varanleg vandamál kæranda stafi eingöngu af endurísetningu gerviliðs, þ.e. seinni gerviliðsísetningunni sem hann gekkst undir. Sem fyrr segir fylgir slíkum enduraðgerðum almennt meiri áhætta en frumaðgerðum af sama tagi. Fylgikvillar og takmarkaður árangur koma ósjaldan fyrir. Hjá kæranda var einnig til staðar sú áhætta sem fylgir [...] sjúkdómi, en þeim sem hann hafa er hættara við beinbrotum en öðrum, hvort sem það er afleiðing sjúkdómsins sjálfs, lyfjameðferðar við honum eða hvors tveggja. Því mátti búast við að tjón gæti orðið af einhverju tagi við endurísetningu gerviliðs. Að mati úrskurðarnefndar var þó eðlilegt hjá kæranda að taka þá áhættu sem henni fylgdi fremur en að búa við það ástand sem skapast hafði við að fjarlægja þurfti fyrri gerviliðinn þar sem meiri líkur en minni voru á að því ástandi fylgdi enn verra heilsufarsástand. Að þessu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að tilvik kæranda verði ekki fellt undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson