Mál nr. 108/2020 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 108/2020

Þriðjudaginn 16. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 27. febrúar 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. febrúar 2020 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 17. desember 2018, vegna tjóns sem hann telur að megi rekja til meðferðar á Landspítala. Í umsókn kemur fram að kærandi hafi slitið hásin á vinstri fæti þann 28. september 2018 og verið settur í gips. Hann hafi ekki verið settur í blóðþynningarmeðferð og í kjölfarið greinst með blóðtappa sem hafi valdið drepi í lungum.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 12. febrúar 2020, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. febrúar 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 13. mars 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. mars 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. febrúar 2020 verði endurskoðuð. Hann krefst þess aðallega að tjón hans verði bætt á grundvelli 1. eða 3. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Til vara byggir kærandi á því að tjón hans sé bótaskylt samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi lent í slysi þegar hann hafi verið að spila badminton þann 28. september 2018. Hann hafi verið fluttur með sjúkrabifreið á slysa- og bráðadeild Landspítala strax eftir atvikið. Eftir skoðun hafi verið talið að hann væri með slitna hásin en eftir að hafa fengið ráðgjöf hjá bæklunarlækni hafi verið talið að hásinin væri sködduð en ekki slitin. Bæklunarlæknir hafi ráðlagt gipsmeðferð og endurkomutíma eftir þrjár vikur. Kærandi hafi þá verið settur í svokallað „equinus-gips“. Í meðferðarseðli, dags. 28. september 2018, komi fram að það hafi gengið erfiðlega að ná góðri stöðu á ökkla kæranda vegna verkja og bólgu. Vegna þessa hafi kæranda verið gefinn endurkomutími viku fyrir gipsskipti. Hann hafi svo fengið almennar ráðleggingar um gips og sagt að hafa fótinn í hálegu. Kærandi hafi verið settur í gips frá hné og niður fótinn. Neðsti hluti fótar hafi verið settur í svokallaða „ballerínustellingu“ til að tengja hásinina saman. Kærandi lýsi því jafnframt að ekki hafi verið hægt að setja fótinn í fulla stellingu vegna mikillar bólgu.

Eftir heimkomu hafi kærandi fljótlega farið að finna fyrir mæði þegar hann hafi farið um á hækjum. Í fyrstu hafi hann haldið að þetta tengdist eingöngu skorti á styrkleika en ástandið hafi ágerst og hann átt erfiðara og erfiðara með að anda eðlilega. Nóttina fyrir endurkomutímann þann 5. október 2018, hafi hann vaknað við mikinn verk í bakinu vinstra megin og honum hafi liðið helst eins og rifbein hefðu brotnað. Hann hafi átt erfitt með að hreyfa sig og anda og því tekið verkjalyf. Hann hafi í endurkomutímanum lýst mæðinni og takverknum. Þá hafi verið gerðar frekari rannsóknir, meðal annar ómskoðun, sem hafi sýnt að hásinin hafi verið 95% slitin ásamt því að fundist hafi blóðtappi í „vena tibialis posterior“, eða aftari sköflungsbláæð. Þá hafi æðaskoðun sýnt að hann væri með útbreiddar „lungnaemboliur“, eða lungnarek. Kærandi hafi í kjölfarið fengið uppáskrifuð lyf og verið lagður inn á lyflæknisdeild til frekari meðferðar og eftirlits. Kærandi hafi útskrifast heim daginn eftir en hafi þurft að undirgangast blóðþynningarmeðferð í sex mánuði. Hann hafi orðið óvinnufær vegna þessa frá 5. október 2018 til og með 15. janúar 2019. Kærandi hafi þurft að leita aftur á Landspítala þann 21. október 2018 vegna blæðingar um meltingarveg. Blæðingin hafi verið talin tengd blóðþynningarmeðferðinni. Í kjölfarið hafi hann farið í ristilspeglun þann 25. október sama ár en þá hafi ekki lengur sést blæðing.

Kærandi hafi fengið upplýsingar um það í nóvember 2018 að orsök blóðtappans mætti rekja til gipsins. Þann 18. desember 2018 hafi Sjúkratryggingum Íslands því verið send tilkynning samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Í henni hafi verið atvikum verið lýst í stuttu máli, auk þess sem kærandi hafi lýst því að eftir að hafa leitað upplýsinga um áverka sem þessa teldi hann að strax hefði átt að setja hann á blóðþynningarlyf. Það hefði komið í veg fyrir blóðtappann. Hann hafi jafnframt tekið fram að hann teldi þetta óvenjulegar afleiðingar miðað við að upphaflegi áverkinn hafi verið hásinarslit. Þá hafi hann lýst því að afleiðingarnar fælust í drepi í lungum og skertu þoli.

Fyrirliggjandi sé greinargerð meðferðaraðila til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. apríl 2019, þar sem fram komi að orsakir blóðtappans gætu verið a) áverki, b) gipsmeðferð eða c) aukin segahneigð. Þá komi fram í greinargerðinni að víða séu einstaklingar settir á fyrirbyggjandi meðferð sem geti dregið úr hættu á blóðsega.

Sjúkratryggingar Íslands hafi svarað umsókn kæranda með bréfi og ákvörðun, dags. 12. febrúar 2020. Samkvæmt ákvörðuninni sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki verði annað séð en að greiningu og meðferð kæranda á Landspítala þann 28. september 2018 hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Sjúkratryggingar Íslands vísi til þess að það tíðkist almennt ekki að gefa blóðþynningarlyf við meðferð hásinarslits. Auk þess byggi Sjúkratryggingar Íslands á því að ekki sé hægt að slá því föstu hvort bláæðabólgan hafi verið afleiðing upphaflega áverkans, hreyfingarleysis í tengslum við hann eða gipsmeðferðarinnar. Þar sem ekkert væri skráð um að gipsmeðferðinni hafi verið hagað með óeðlilegum eða ófaglegum hætti og ekkert væri skráð um að gips hafi verið of þröngt á meðferðartímabilinu, sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé hægt að líta svo á að það séu meiri líkur en minni á því að blóðtappann megi rekja til gipsmeðferðarinnar frekar en upphaflega áverkans og hreyfingarleysis vegna hans. Loks vísi Sjúkratryggingar Íslands til þess að ekki sé að sjá að önnur meðferð hefði skilað betri árangri.

Kærandi telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki byggða á réttum upplýsingum og að hún sé því ekki réttmæt. Hann telji að tjón sitt sé bótaskylt úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Kærandi telji aðallega tjón sitt vera bótaskylt samkvæmt 1. tölul. eða 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt 1. tölul. skuli greiða bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns sem að öllum líkindum megi ætla að komast hefði mátt hjá, ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Undir 3. tölul. falla tjónstilvik þar sem ekki verði séð fyrr en eftir á að unnt hefði verið að afstýra tjóni með því að velja aðra aðferð eða tækni til meðferðar og ætla megi að ekki hefði leitt til tjóns. Með öðrum orðum byggir ákvörðun um bótaskyldu á vitneskju sem fáist ekki fyrr en eftir að meðferð hafi farið fram og eftir að heilsutjón hafi orðið.

Til að byrja með byggi kærandi á því að bein orsakatengsl séu á milli þeirrar læknismeðferðar sem hann hafi gengist undir á Landspítala vegna hásinarslitsins þann 28. september 2018 og þess að hann hafi greinst með blóðtappa og lungnarek þann 5. október sama ár. Í fyrsta lagi sé það þekkt að gipsmeðferð á fótleggjum auki hættu á blóðtappa. Því fylgi svo aftur aukin áhætta á því að blóðtappi losni og verði þannig að lungnareki. Í öðru lagi vísi kærandi til þess að hann hafi byrjað mjög stuttu eftir 28. september 2018 að finna fyrir mæði. Einkenni hans hafi versnað stöðugt þar til hann hafi verið greindur með þessar afleiðingar þann 5. október sama ár. Þá vísi hann til þess að hægt hefði verið að koma í veg fyrir þessar afleiðingar ef honum hefðu verið gefin blóðþynningarlyf í fyrirbyggjandi skyni. Kærandi telji því að orsakatengsl á milli læknismeðferðarinnar og tjónsins séu fyrir hendi.

Lögum um sjúklingatryggingu sé ætlað að tryggja sjúklingum víðtækari rétt til bóta en flestum öðrum tjónþolum, meðal annars vegna sönnunarvandkvæða í þessum málaflokki, eins og rakið sé í frumvarpi til laganna. Af þeim sökum byggi kærandi á því að ekki sé hægt að gera strangar kröfur til sönnunar á orsakatengslum í málinu. Við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé á milli tjóns og meðferðar sé nægilegt að sýna fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af meðferðinni, sbr. orðalag 2. gr. laganna. Miðað við þær upplýsingar sem kærandi hafi fengið, telji hann allar líkur á því að tjón hans hafi hlotist af meðferðinni. Kærandi bendi einnig á að það sé sérstaklega tekið fram í fyrirliggjandi greinargerð meðferðaraðila, dags. 17. apríl 2019, að tjónið hafi getað hlotist af gipsmeðferðinni. Í greinargerðinni sé einnig tekið fram að víða séu einstaklingar settir á fyrirbyggjandi meðferð til að draga úr hættu á að þetta gerist. Kærandi telji þessi orð í greinargerðinni styðja að fyrir hendi séu orsakatengsl á milli tjóns hans og meðferðarinnar. Hann geti þó ekki annað en bent á að horfa verði til þess að Landspítali sé sá aðili sem eigi hendur sínar að verja í málinu. Greinargerðin hafi vegna þess takmarkað sönnunargildi hvað varðar álitsgjöf um þetta atriði, nema að því leyti sem hún sé spítalanum í óhag.

Með hliðsjón af könnun á málsatvikum öllum byggir kærandi á því að líklegra sé að tjónið stafi af þeirri meðferð sem hafi verið veitt á Landspítala þann 28. september 2018 en öðrum orsökum.

Hvað varðar skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, byggi kærandi á því að ákvæðið taki til allra mistaka sem verði við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Hann bendi á að samkvæmt lögskýringargögnum feli orðið mistök í þessum skilningi í sér mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði og ekki skipti máli hvernig mistökin séu. Meðal annars sé átt við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining eða annað sem verði til þess að annað hvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Sama eigi við ef notaðar séu rangar aðferðir eða tækni eða sýnt sé gáleysi við meðferð sjúklings eða eftirlit með honum.

Í tengslum við ofangreint byggi kærandi á því að tjón hans megi rekja til eftirfarandi atvika:

1. Við upphaflega komu þann 28. sept. 2018 hafi ekki verið gerðar rannsóknir, heldur aðeins fengin ráðgjöf frá bæklunarlækni sem taldi að hásinin væri „sködduð en ekki slitin í sundur“, sbr. bráðamóttökuskrá.
2. Í bráðamóttökuskrá kemur einnig fram að kærandi hafi verið „mjög meðtekinn og hvellaumur“.Ennfremur segir að kærandi hafi, þrátt fyrir verkjalyfjagjöf, verið „kvellaumur [sic] upp um allan kálfa frá hæl til hnésbótar.“
3. Ákveðið hafi verið að setja kæranda í „equinus“ gips en það „gekk erfiðlega að ná góðri stöðu á ökkla v. verkja og etv bólgu“ eins og lýst er í meðferðarseðli frá 28. sept. 2018. Hafi því verið ákveðinn endurkomutími eftir viku en ekki eftir þrjár vikur eins og áætlað hafði verið. Í göngudeildarskrá þann 23. nóv. 2018 er þessu lýst með eftirfarandi hætti: „Var settur í equinus gips sem var ekki fullkomið sökum bólgu þannig að hann var fenginn aftur í eftirlit viku síðar“.
4. Kæranda hafi ekki verið gefin fyrirbyggjandi meðferð vegna blóðtappa.
5. Þann 5. okt. 2018 hafi verið gerð ómskoðun á vinstri hásin þar sem sást „subtotal rifa“ á hásininni um miðhlutann.
6. Í kjölfarið hafi kærandi verið „settur í betra equinus gips“ og síðar í „air walker“, sbr. einnig göngudeildarskrá þann 23. nóv. 2018.

Kærandi byggi á því að ofangreind atriði sýni að meðferðinni þann 28. september 2018 hafi ekki verið hagað með réttum og eðlilegum hætti og jafnframt að það hafi leitt til tjóns fyrir hann. Ofangreind atriði sýni alvarleika áverkans sem virðist hafa verið vanmetinn upphaflega. Þá hafi gengið erfiðlega að koma gipsinu á vegna verkja og bólgu á fæti kæranda, gipsið hafi ekki verið sett fullkomlega á og ekki hafi verið beitt fyrirbyggjandi meðferð.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé sérstaklega byggt á því að það sé ekkert sem bendi til að gipsmeðferðinni hafi verið hagað með óeðlilegum eða ófaglegum hætti og ekkert sé skráð um að gips hafi verið of þröngt á meðferðartímabilinu. Kærandi bendi á að þessar fullyrðingar Sjúkratrygginga Íslands séu ekki réttar. Eins og fram komi hér að ofan þá liggi fyrir samkvæmt sjúkraskrá að það hafi gengið erfiðlega að setja gipsið á þann 28. september 2018 vegna bólgu og verkja og að meðferðaráætlun hafi sértaklega verið breytt vegna þessa. Samkvæmt sjúkraskrá hafi gipsið ekki verið sett fullkomlega á sökum bólgu. Kærandi hafi ekki verið rannsakaður frekar, þrátt fyrir að vera hvellaumur eftir verkjalyfjagjöf og að gipsásetning hafi gengið erfiðlega.

Varðandi skilyrði 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, byggi kærandi á því að unnt sé að slá því föstu á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins að það hefði mátt afstýra tjóninu ef annarri meðferðartækni hefði verið beitt. Það hafi verið raunverulegur kostur að skoða mál kæranda betur með tilliti til þess hvernig hann hafi brugðist við gipsinu þegar byrjað hafi verið að setja það á. Það hefði jafnframt verið fyrirhafnarlítið að beita fyrirbyggjandi meðferð.

Samkvæmt öllu ofangreindu byggi kærandi á því að það hefði mátt afstýra tjóni hans með því að haga meðferð eins vel og unnt hefði verið, og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, og/eða með því að beita annarri meðferðartækni.

Kærandi krefjist þess til vara að tjón hans verði bætt á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Ekki sé sanngjarnt að hann þoli umræddar alvarlegar afleiðingar meðferðarinnar þann 28. september 2018 án bóta. Samkvæmt lögskýringargögnum taki 4. tölul. 2. gr. laganna til ýmissa tjónstilvika sem ekki sé unnt að komast hjá. Markmiðið með 4. tölul. sé að ná til heilsutjóns sem ekki sé unnt að fá bætur fyrir samkvæmt 1.–3. tölul. en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve alvarleg veikindi sjúklings hafi verið og afleiðingar af meðferð sem almennt megi búast við.

Upphafleg ástæða þess að kærandi hafi leitað á Landspítala þann 28. september 2018 hafi verið hásinarslit. Eftir gipsmeðferðina glími hann hins vegar við eftirstöðvar blóðtappa og lungnareks, þ.e. mæði og skert þol. Þol sé kæranda einstaklega mikilvægt, enda sé hann starfandi lögreglumaður. Vegna eðlis starfsins sé gott líkamlegt atgervi lögreglumönnum nauðsynlegt. Þá fái þeir meðal annars greidda sérstaka álagsgreiðslu ofan á laun ef þeir standist þolpróf. Að mati kæranda sé þessi fylgikvilli meðferðarinnar því meiri en svo að sanngjarnt sé að hann þoli hann bótalaust. Fylgikvillinn sé ekki minniháttar og kærandi hafi alls ekki mátt vænta þess að glíma við afleiðingar sem þessar eftir að hafa slitið hásin.

Með hliðsjón af öllu ofangreindu telji kærandi að tjón hans sé bótaskylt úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. febrúar 2020, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 1.–4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í hinni kærðu ákvörðun frá 12. febrúar 2020. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Þó sé rétt að nefna að í kæru komi fram að fullyrðingar Sjúkratrygginga Íslands, er varði það að ekkert hafi bent til þess að gipsmeðferðinni hafi verið hagað með óeðlilegum eða ófaglegum hætti og ekkert skráð um að gips hafi verið of þröngt á meðferðartímabilinu, séu ekki réttar. Í sjúkraskrá kæranda þann 28. september 2018, komi fram: „Gekk erfiðlega að ná góðri stöðu á ökkla v. verkja og etv bólgu. Ákveðið að hann komi aftur eftir viku í gipsskipti.“ Þrátt fyrir að erfiðlega hafi gengið að ná góðri stöðu á ökkla, sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að það bendi þó ekki til þess að gipsmeðferðinni hafi verði hagað með óeðlilegum eða ófaglegum hætti þannig að atvikið geti fallið undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands kemur fram í forsendum fyrir niðurstöðu stofnunarinnar:

„Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Lögin taka til tjónsatvika ef könnun á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjón stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum, t.d. fylgikvilla sem upp getur komið án þess að meðferð sjúklingsins hafi á það áhrif. Ef engu verður slegið föstu um orsök tjóns verður að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.

Að mati SÍ verður ekki annað séð en að sú greining og meðferð sem hófst á LSH þann 28.9.2018 hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Í því sambandi er rétt að benda á að það tíðkast almennt ekki að gefa blóðþynningarlyf við meðferð hásinarslits.

Ljóst er að eftir áverkann hafi umsækjandi fengið bláæðabólgu í djúpæðum vinstri kálfa, sem síðar leiddi til lungnareks.

Ekki er hægt að slá því föstu hvort bláæðabólgan hafi verið afleiðing upphaflega áverkans, þ.e. sinaslitsins, og hreyfingaleysis í tengslum við hann eða afleiðing gifsmeðferðarinnar. Þar em ekkert bendir til þess að gifsmeðferðin hafi verið hagað með óeðlilegum eða ófaglegum hætti og ekkert er skráð um að gifs hafi verið þröngt á meðferðartímabilinu, er það mat SÍ að ekki sé hægt að líta svo á að það séu meiri líkur en minni á að blóðtappann megi rekja til gifsmeðferðarinnar frekar en upphaflega áverkans, og hreyfingaleysis vegna hans.

Þá er ekki að sjá að önnur meðferð hefði skilað betri árangri. Er það því mat Sjúkratrygginga Íslands að þau einkenni sem umsækjandi kenni nú við verði ekki rakin til meðferðarinnar sem hann gekkst undir á LSH heldur verða þau rakin til upphaflega áverkans.

Með vísan til þessa eru skilyrði 1. – 4. tl. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.“

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til meðferðar á Landspítala í kjölfar hásinarslits þann 28. september 2018.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að lög nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu taki til þess tjóns sem hann varð fyrir vegna meðferðar sem fram fór á Landspítala þann 28. september 2018.

Í fyrsta lagi byggir kærandi kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laganna og vísar til þess að meðferðinni þann 28. september 2018 hafi ekki verið hagað með réttum og eðlilegum hætti og leitt til tjóns fyrir kæranda. Alvarleiki áverkans hafi verið vanmetinn upphaflega og ekki verið beitt fyrirbyggjandi meðferð. Sjúkratryggingar Íslands benda á að ekki verði annað séð en að þeirri greiningu og meðferð, sem fram hafi farið á Landspítala, hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 17. apríl 2019, kemur fram að kærandi sé 53 ára gamall maður sem hafi verið greindur með klínískt hásinarslit þann 28. september 2018 og verið settur í hásinagips. Hann hafi verið greindur í samráði við bæklunarlækni sem hafi séð um hásinaáverka. Hann hafi komið í endurkomu 5. október sama ár þar sem hann hafi verið á leið til útlanda þann 7. október. Hann hafi greint frá því að hann hafi verið með versnandi mæði í nokkra daga og daginn fyrir komu hafi hann vaknað um nóttina með verk eins og hnífsstungu í bakið vinstra megin í nýrnahæð. Hann hafi verið með takverk og verk í kálfa vinstra megin þar sem slitin hafi verið hásin. Hann hafi farið í ómun af vinstri ganglim og fundist hafi djúpveruthrombosur í vena tibialis posterior upp að proximal hluta æðarinnar. Í CT anglo thorax hafi komið fram dreifðar embolíur í lungum beggja vegna. Kærandi hafi verið settur á Xarelto í kjölfarið. Af hálfu lyflækningateymis hafi verið óskað eftir eftirfylgd hjá blóðmeinafræðingi eftir þrjár til fjórar vikur. Kærandi hafi komið aftur á sjúkrahúsið 21. október vegna blæðingar frá endaþarmi. Hann hafi farið í ristilspeglun þann 25. október og þá hafi ekki lengur sést blæðing. Tekinn hafi verið sepi. Eftirlit hafi verið í höndum bæklunarlækna og væntanlega hafi annar læknir séð um eftirfylgd vegna blóðþynningar. um orsakir blóðtappa sé ekki hægt að fullyrða, en þær geti verið vegna 1) áverka 2) gipsmeðferðar 3) aukinnar segahneigðar. Víða séu einstaklingar settir á fyrirbyggjandi meðferð sem geti dregið úr hættu á blóðsega.

Í þriðja lagi byggir kærandi til vara kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 4. tölul. 2. gr. laganna og vísar til þess að ekki sé sanngjarnt að hann þoli umræddar alvarlegar afleiðingar meðferðarinnar þann 28. september 2018. Fylgikvillinn sé ekki minniháttar og mátti kærandi alls ekki vænta þess að glíma við afleiðingar sem þessar eftir að hafa slitið hásin.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meira en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Í athugasemdum með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að sú meðferð sem kærandi hlaut á Landspítala 28. september 2018 þar sem hann var greindur með klínískt hásinarslit og settur í hásinagips, hafi verið samkvæmt almennri venju við þær aðstæður sem um ræðir. Samkvæmt gögnum málsins er hins vegar ljóst að erfiðlega gekk að koma gipsi á fót í rétta stöðu vegna bólgu. Þessi þáttur hefði átt að leiða til hugleiðinga um aukna hættu á blóðsegamyndun. Í gögnum málsins liggur ekkert fyrir um hvort kærandi hafi fengið leiðbeiningar um hættu á blóðsegamyndun og einkenni slíks. Um er að ræða upplýsingar sem hefðu nýst til og mögulega leitt til þess að kærandi hefði fyrr leitað aðstoðar og hefði þá verið hægt að greina vandann fyrr. Úrskurðarnefndin telur að mögulega hafi upplýsingagjöf til kæranda við meðferðina verið ófullnægjandi og það hafi átt þátt í tjóni hans. Þá telur úrskurðarnefndin að einnig verði að líta til þess að þó að blóðsegamyndun sé tíð við hásinaslit sé blóðtappi fremur fátíður.

Að mati nefndarinnar þarf að rannsaka frekar hvort skort hafi á upplýsingagjöf til kæranda í kjölfar meðferðar þann 28. september 2018 sem og hvort skortur á upplýsingagjöf hafi valdið því að kærandi fékk blóðtappa sem telst vera sjaldgæfur við slíka meðferð. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndarinnar með vísan til framangreinds að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við meðferð máls kæranda.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. febrúar 2020, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu og vísa umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu til nýrrar meðferðar stofnunarinnar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er felld úr gildi og vísað til nýrrar meðferðar stofnunarinnar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson