Mál nr. 113/2011
Miðvikudaginn 2. nóvember 2011
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú r s k u r ð u r
Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.
Með kæru, dags. 10. mars 2011, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða honum ekki sjúkradagpeninga.
Óskað er endurskoðunar.
Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn dags. 20. janúar 2011 sótti kærandi um greiðslu sjúkradagpeninga til Sjúkratrygginga Íslands. Meðfylgjandi umsókninni var sjúkradagpeningavottorð B læknis dags. 21. janúar 2011. Með bréfi dags. 28. janúar 2011 synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda á þeirri forsendu að samkvæmt upplýsingum á umsókn hafi kærandi starfað í C og því hafi ekki verið greidd staðgreiðsla af launum hér á landi. Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að skilyrði greiðslu sjúkradagpeninga, sbr. 1. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. og 9. gr. reglugerðar nr. 463/1999 hafi ekki verið uppfyllt.
Í rökstuðningi fyrir kæru segir:
„Undirritaður, sem hef átt lögheimili á Íslandi síðustu ár dvaldi í C í september til desember árið 2010. Þar hafði ég stopula vinnu á því tímabili og fékk auk þess einhverjar atvinnuleysisbætur. Ég hafði svo ráðið mig til vinnu á D frá 14.01.2011 í 3 mánuði. (Samningur kvað á um upphafsdag 04.01.2011 en var frestað til 14.01.2011 m.a. vegna verkfalla hjá E.)
Áður en ég gat hafið þar störf slasaðist ég það illa á hendi að ég varð óvinnufær í 3 mánuði og þurfti því að sleppa þessari vinnu. Það hafði að sjálfsögðu mikil áhrif á fjárhag minn að vera tekjulaus í 3 mánuði.
Umsókn minni um sjúkradagpeninga er hafnað á þeirri forsendu að ég hafði verið í vinnu í C en ekki á Íslandi mánuðina fyrir slysið. Ég hef staðið í þeirri meiningu að milli Norðurlandanna, og reyndar innan EES, væru gagnkvæm réttindi í svona tilfelli. Það er undarlegt að standa allt í einu á einskismannslandi hvað almannatryggingar varðar, eingöngu vegna þess að unnið er í öðru landi en lögheimilið er.
Ef kærunefndin fellst ekki á beiðni mína um fulla dagpeninga, vísa ég í réttindi heimavinnandi fólks varðandi sjúkradagpeninga, og óska eftir að fá þá greidda skv. reglum þar um.“
Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi dags. 21. mars 2011. Greinargerð dags. 25. mars 2011 barst frá stofnuninni þar sem segir:
„Með umsókn dags. 25. janúar 2011 sótti A um sjúkradagpeninga til Sjúkratrygginga Íslands. Með umsókn barst sjúkradagpeningavottorð B þar sem staðfest er óvinnufærni kæranda frá 9. janúar 2011. Tekið er fram að kærandi geti stundað heimilisstörf að nokkru. Samkvæmt upplýsingum frá Ríkisskattstjóra hefur kærandi ekki gefið upp tekjur né reiknað sér endurgjald síðan í ágúst 2010. Umsókninni var synjað með bréfi stofnunarinnar dags. 28. janúar 2011. Sú ákvörðun er nú kærð til úrskurðarnefndarinnar.
Skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga samkvæmt 32. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er að umsækjandi sé sjúkratryggður, verði algerlega óvinnufær í að minnsta kosti 21 dag og hafi verið í launaðri vinnu að lágmarki tvo mánuði fyrir veikindi og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Samkvæmt 8. mgr. 32. gr. sömu laga skal ákvörðun um dagpeninga að jafnaði miða við hvernig störfum umsækjanda var háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær. Í 9. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá segir að umsækjandi um sjúkradagpeninga skuli hafa unnið hér á landi og skuli við það miðað hvernig störfum hans hér á landi var háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær.
Þann 1. október 2008 tóku gildi lög nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, í 32. gr. laganna er kveðið á um sjúkradagpeningagreiðslur. Áður var að finna sambærilegt ákvæði um rétt til greiðslu sjúkradagpeninga í 43. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007. Í 15. gr. almannatryggingalaga er að finna ákvæði er heimilar ráðherra að setja reglugerð m.a. um skráningu tryggingaréttinda. Í gildi er reglugerð nr. 463/1999 og fjallað nánar um rétt til greiðslu sjúkradagpeninga í 9. gr. hennar.
Eftir stendur að kærandi lagði ekki niður launaða vinnu hér á landi. Engu breytir þó kærandi hafi ráðið sig í vinnu á D áður en hann slasaðist en hann hafði ekki hafið störf fyrir slysdag. Því er ekki heimilt að greiða sjúkradagpeninga.
Afgreiðsla málsins er að mörgu sambærileg við afgreiðslu úrskurðarnefndar almannatrygginga í úrskurði nr. 4/2009 frá 30. september 2009. Kærandi lagði ekki niður launaða vinnu vegna slyssins.
Samkvæmt 5. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar er ekki heimilt að greiða sjúkradagpeninga vegna heimavinnandi nema þeir séu algjörlega ófærir um að sinna heimilisstörfum. Skv. fyrirliggjandi vottorði getur kærandi stundað heimilisstörf að hluta.
Með vísan til framangreinds er ekki heimilt að verða við umsókn kæranda um sjúkradagpeninga.
Með kæru bárust öll gögn málsins og er það til fyrirmyndar.“
Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 8. apríl 2011 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.
Niðurstaða úrskurðarnefndar:
Mál þetta varðar ágreining um hvort kærandi eigi rétt á greiðslu sjúkradagpeninga frá Sjúkratryggingum Íslands.
Í rökstuðningi fyrir kæru greindi kærandi frá því að hann átt lögheimili á Íslandi síðust ár en dvalið í C í september til desember 2010. Á því tímabili hafi hann haft stopula vinnu og fengið auk þess einhverjar atvinnuleysisbætur. Þá greindi kærandi frá því að hann hefði staðið í þeirri meiningu að á milli Norðurlandanna, og innan EES, væru gagnkvæm réttindi. Þá segir að fallist úrskurðarnefndin ekki á beiðni hans um sjúkradagpeninga vísi hann til réttinda heimavinnandi fólks varðandi sjúkradagpeninga og óskar eftir greiðslum samkvæmt reglum þar um.
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til ákvæða laga og reglugerða er liggja að baki kærðri ákvörðun og segir að kærandi hafi ekki lagt niður launaða vinnu hér á landi. Þá segir að samkvæmt 5. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar sé ekki heimilt að greiða sjúkradagpeninga vegna heimavinnandi nema þeir séu algjörlega ófærir um að sinna heimilisstörfum. Samkvæmt fyrirliggjandi vottorði geti kærandi stundað heimilisstörf að hluta.
Í 32. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er kveðið á um sjúkradagpeninga. Í 1. mgr. nefndrar 32. gr. segir:
Í 8. mgr. sömu greinar kemur fram að við ákvörðun dagpeninga skuli að jafnaði við það miða hvernig störfum umsækjanda hafi verið háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær. Þá segir í 12. mgr. nefndrar 32. gr. að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Reglugerð nr. 1025/2008, um sjúkradagpeninga, hefur verið sett með framangreindri stoð.
Þá er í gildi reglugerð nr. 463/1999, um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, sem var sett með stoð í þágildandi lögum um almannatryggingar nr. 117/1993.
Ágreiningur þessa máls lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á greiðslu sjúkradagpeninga á Íslandi. Í 9. gr. reglugerðar nr. 463/1999 segir:
„Umsækjandi um sjúkradagpeninga, sem leggur niður launaða vinnu skv. 38. gr. almannatryggingalaga, skal hafa unnið hér á landi. Við ákvörðun sjúkradagpeninga skv. 38. gr. skal við það miða hvernig störfum umsækjanda hefur verið háttað hér á landi síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær.“
Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið með lögheimili hér á landi en dvalið í C þar sem hann hefur starfað og þegið atvinnuleysisbætur. Í umsókn kæranda um sjúkradagpeninga kemur fram að kærandi hafi verið í hlutastarfi í C frá 1. september 2010 til 23. desember 2010 og samhliða því hafi hann þegið atvinnuleysisbætur.
Í kæru segir að kærandi hafi talið að milli Norðurlanda væru gagnkvæm réttindi. Samkvæmt 32. gr. laga um sjúkratryggingar sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 463/1999 er það sett sem skilyrði að um vinnu hér á landi hafi verið að tefla. Um íslenska löggjöf er að ræða og ber við skýringu ákvæðisins að miða við að þau tilvik sem lögin gera að skilyrði eigi sér stað innan lögsögu íslenska ríkisins nema annað sé sérstaklega tekið fram. Slík skýring er málefnaleg að mati úrskurðarnefndar meðal annars með vísan til sjónarmiða um að saman fari tryggingavernd og skattgreiðslur af launatekjum. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi ekki greitt staðgreiðslu á Íslandi vegna starfa sinna síðan í ágúst 2010 og því verður ekki talið að hann hafi starfað hér á landi frá þeim tíma. Úrskurðarnefndin telur það ekki hafa þýðingu í málinu að kærandi hafði áætlað að hefja störf á D í janúar 2011. Þá er rétt að benda kæranda á að kanna mögulegan rétt sinn til greiðslu sjúkradagpeninga í C.
Kærandi fer fram á í kæru að fá greidda sjúkradagpeninga eftir þeim reglum sem gilda um heimavinnandi fólk. Í 5. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar er að finna reglur það að lútandi. Samkvæmt gögnum málsins var kærandi ekki heimavinnandi tveimur mánuðum fyrir slysatburðinn og koma sjúkradagpeningar því ekki til greina á grundvelli 5. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar.
Með hliðsjón af öllu framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að skilyrði greiðslu sjúkradagpeninga, sbr. 1. mgr. 32. gr. sjúkratryggingar, sbr. og 9. gr. reglugerðar nr. 463/1999 séu ekki uppfyllt.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð:
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um greiðslu sjúkradagpeninga er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga
Friðjón Örn Friðjónsson formaður