Mál nr. 120/2011

Miðvikudaginn 23. nóvember 2011

A

f.h. B

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 14. mars 2011, kærir A, f.h. ólögráða sonar síns B, afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku vegna tannaðgerðar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn dags. 3. febrúar 2011, móttekin þann 10. febrúar 2011 af Sjúkratryggingum Íslands, var sótt um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannaðgerð. Í umsókninni er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

 „23 er palatalt impakteruð. Verið er að opna bil fyrir tönnina og nú er komið að því að opna inn á hana og festa keðju.“

Með bréfi dags. 11. febrúar 2011 samþykktu Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku. Kæran verður skilin á þann hátt að kærandi fari fram á frekari greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannaðgerðinni. 

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

 „2. Upplýsingar um kæruefni:

Sonur minn B þurfti nýlega að gangast undir aðgerð hjá kjálkaskurðlækni vegna augntannar sem er föst uppi í gómi hans, ekki sýnileg, og liggur þar þvert á rætur framtannar og annarrar við hlið hennar. Allar 3 tennurnar láu undir skemmdum ef ekki hefði verið brugðist við með þessari aðgerð.

Augntönnin hefði aldrei komið sjálf niður og þar sem hún lá yfir rætur framtannar og næstu við hliðina þá hefði hún smátt og smátt eytt rótum þeirra og B endað með að missa 3 heilar fullorðinstennur.

Með þessari aðgerð þá vonumst við til að hægt verði að bjarga öllum 3 tönnunum, allt útlit er fyrir að það muni ganga en þó ekki fullvíst ennþá. Þetta er samkvæmt áliti þeirra 2 sérfræðinga sem B hefur farið til, en þeir eru: C tannréttingasérfræðingur og D kjálkaskurðlæknir sem framkvæmdi aðgerðina.

Við höfum farið í 2 tíma til kjálkaskurðlæknis og borgað samtals 84.320 kr. Þann 11. febrúar 2011 fengum við bréf þess efnis að Sjúkratryggingar myndu endurgreiða einungis 12.520 kr. af kostnaði við þessa aðgerð. Þessa niðurstöðu kærum við hér með þessu erindi.

3. Rökstuðningur fyrir kæru:

Samkvæmt 698/2010 Reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, 11. gr. 3. er talað um: “Rangstæðar tennur sem líklegar eru til að valda alvarlegum skaða”

Við teljum að þarna falli mál B klárlega undir því þarna er um að ræða tönn sem er mjög rangstæð og mun valda miklum skaða ef ekki er brugðist við. Samkvæmt þessari reglugerð þá ber sjúkratryggingum að taka þátt í 80% af kostnaði vegna læknismeðferðar þegar um þess konar meðfæddan galla er að ræða.

Við förum því fram á að þátttaka sjúkratrygginga í máli B sonar okkar verði miðuð við þessi 80% sem við teljum hann eiga rétt á samkvæmt lögum.

Einnig veltum við fyrir okkur hvort B eigi líka rétt á auknum styrk vegna tannréttinga sem hann þarf að gangast undir næstu árin. En tannréttingarnar eru m.a. nauðsynlegar vegna þessa meðfædda galla. Hann er nú þegar byrjaður í tannréttingum.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi dags. 12. maí 2011. Greinargerð dags. 23. maí 2011 barst frá stofnuninni þar sem segir:

 „Þann 10. febrúar 2011 barst Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við meðferð hjá tannlækni og var umsóknin samþykkt að öllu leyti og samkvæmt gildandi reglum. Sú afgreiðsla er nú kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga.  Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.  Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 698/2010. Í 11. gr. eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra tilvika sem sannanlega eru afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma.

Í 21. gr. kemur fram að greiðslur skuli miðast við gildandi gjaldskrá SÍ, nú nr. 703/2010, þegar samningar við tannlækna eru ekki fyrir hendi.

Kærandi kærir greiðsluþátttöku SÍ vegna meðferðar hjá kjálkaskurðtannlækni og fer fram á að SÍ greiði 80% af kostnaði við meðferð hjá kjálkaskurðtannlækninum, sbr. 3. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 698/2010. 

SÍ samþykktu kostnaðarþátttöku í umræddri meðferð á grundvelli tilvitnaðrar reglu. Hins vegar eru SÍ bundnar af gjaldskrá nr. 703/2010, eins og fyrr segir, og er því óheimilt að miða við verð tannlæknis.

Í lögum og reglum er engin heimild til þess að SÍ auki endurgreiðslu umfram það sem segir í ofangreindum reglum.  Verðlagning tannlækna er hins vegar frjáls.  Verð tannlæknis er því alfarið samningsatriði milli sjúklings og tannlæknis hverju sinni. Endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands er aftur á móti bundin í reglur, eins og fram hefur komið, og óháð verði tannlæknis. Eftir þeim reglum var farið við afgreiðslu málsins.“

Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 25. maí 2011 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna tannaðgerðar.

Í rökstuðningi fyrir kæru er farið fram á að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands sé samkvæmt 3. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 698/2010.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í 21. gr. laga um sjúkratryggingar komi fram að greiðslur skuli miðast við gildandi gjaldskrá SÍ, nú 703/2010, þegar samningar við tannlækna séu ekki fyrir hendi. Stofnunin hafi samþykkt greiðsluþátttöku á grundvelli 3. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 698/2010 en sé bundinn af gjaldskrá nr. 703/2010 og sé því óheimilt að miða við verð tannlæknis.

Samkvæmt 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annara en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 698/2010.

Kærandi er á fjórtánda aldursári og á því rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt ákvæði 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt gögnum málsins hafa Sjúkratryggingar Íslands samþykkt greiðsluþátttöku vegna tannaðgerðarinnar á grundvelli 3. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 698/2010. 

Í 21. gr. reglugerðar nr. 698/2010 segir:

 „Séu samningar um tannlækningar, þ.m.t. tannréttingar, ekki fyrir hendi, sbr. einnig 13. og 17. gr., er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna tannlækninga, samkvæmt ákvæðum reglugerðar þessarar, á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Heimildin gildir til og með 31. desember 2011 og er háð því að rekstur tannlæknis uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í lögum, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, lög um sjúkratryggingar og lög um landlækni.“

Þar sem engir samningar eru í gildi við tannlækna greiða Sjúkratryggingar Íslands sjúkratryggðum vegna tannlæknisþjónustu samkvæmt gildandi gjaldskrá á hverjum tíma. Gildandi gjaldskrá er nr. 703/2010 og tók hún gildi 15. september 2010. Í máli þessu liggur fyrir að endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands hefur verið samkvæmt gjaldskrá svo sem kveðið er á um í reglugerð nr. 698/2010. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga hafa Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til frekari kostnaðarþátttöku. Kærandi ber því sjálfur umframkostnað vegna frjálsrar verðlagningar tannlækna.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar um greiðsluþátttöku vegna tannaðgerðar er því staðfest.

Vegna fyrirspurnar í kæru varðandi rétt á auknum styrki vegna tannréttinga sem kærandi þarf að undirgangast næstu árin er rétt að árétta að stjórnvaldsákvörðun er forsenda þess að unnt sé að leggja fram kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga, sbr. 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Kærandi verður því að sækja um greiðsluþátttöku vegna tannréttinganna til Sjúkratrygginga Íslands sem tekur ákvörðun í málinu. Sé kærandi ekki sáttur við þá ákvörðun er heimilt að kæra hana til úrskurðarnefndar almannatrygginga, sbr. 8. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn B vegna tannaðgerðar er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður