Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 140/2022

Miðvikudaginn 22. júní 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. mars 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. febrúar 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 2. febrúar 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 27. mars 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 1. nóvember 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 8. febrúar 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. nóvember 2021 til 31. október 2024. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 23. febrúar 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. mars 2022. Með bréfi, dags. 7. mars 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. mars 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. mars 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda 13. apríl 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. apríl 2022. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 28. apríl 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. maí 2022. Læknisvottorð barst frá kæranda 25. maí 2022 og var það sent Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með tölvupósti frá Tryggingastofnun, dags. 9. júní 2022, bárust þær upplýsingar að í kjölfar nýs læknisvottorðs og umsóknar hafi stofnunin synjað kæranda á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með ákvörðun, dags. 7. júní 2022.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún telji að Tryggingastofnun hafi synjað umsókn hennar um örorkulífeyri af röngum ástæðum. Niðurstaðan hafi verið sú að hún ætti bara rétt á 50% örorkustyrk sem dugi ekki til framfærslu og sérstaklega ekki núna þegar hún sé með ungbarn. Samkvæmt staðli hafi kærandi skorað tíu stig í líkamlega hlutanum og tvö stig í andlega hlutanum en hefði þurft tólf stig í líkamlega hlutanum til að fá samþykkt. Að mati kæranda hefði hún átt að fá tólf sig. Auk þess hefði Tryggingastofnun átt að samþykkja umsókn hennar eins og staðan sé núna í líkamlega og andlega hlutanum. Kærandi vísar máli sínu til stuðnings í bréf frá heimilislækni sínum.

Sjúkraþjálfari kæranda sé sammála henni. Á meðan kærandi hafi dvalið á B á tímabilinu 11. til 29. október 2021 hafi hún átt samtal við C félagsráðgjafa sem hafi sagt að örorkulífeyrir væri það eina rétta í stöðunni svo að kærandi þyrfti ekki að hafa fjárhagsáhyggjur, óstöðugleika og óvissu og gæti þannig jafnvel fengið bata.

Í athugasemdum kæranda, dags. 13. apríl 2022, kemur fram að henni finnist mikil vanvirðing hjá Tryggingastofnun, bæði gagnvart henni og úrskurðarnefnd velferðarmála með því að skila greinargerð sinni sjö dögum eftir að svarfrestur hafi runnið út. Þetta ferli hafi vakið kvíða hjá kæranda og sein svör hjálpi ekki þar til en lýsi hins vegar ferli stofnunarinnar vel. Það sé mat kæranda og heimilislæknis hennar að örorka hennar sé 75%, eða yfir, og því eigi hún rétt á örorkulífeyri þó að hún nái að halda þvagi og/eða hægðum og sé ekki með tal- og/eða heyrnarvandamál þá séu þeir verkir sem hún hafi og skerðing á hreyfigetu í hálsi og höfði það mikil að hún sé með öllu óvinnufær. Auk þess hafi andlegri heilsu hrakað mikið síðan kærandi hafi farið í skoðun hjá matslækni þar sem þetta ferli og fjárhagsóvissan hafi valdið því að kvíðinn hafi versnað til muna og frestunaráráttan sé orðin svakaleg eins og sjáist best á því að hún hafi ekki komið sér að því skrifa þetta bréf fyrr en á síðasta degi frests ásamt því að hún bresti orðið í grát fyrirvaralaust af áhyggjum þar sem henni finnist allar dyr vera lokaðar. Kærandi hafi sinnt allri sinni endurhæfingu samviskusamlega og reynt allt sem henni hafi verið bent á að gæti mögulega gert mein hennar betra. Kærandi fari að minnsta kosti fram á nýtt mat hjá matslækni þar sem aðstæður hennar hafi gjörbreyst andlega við þetta ferli.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 8. febrúar 2022, með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt. Örorka hafi því verið metin 50% tímabundið frá 1. nóvember 2021 til 31. október 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum og í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Kærandi hafi sótt fyrst um endurhæfingarlífeyri í lok árs 2019 og hafi fengið endurhæfingartímabil fyrst samþykkt með bréfi, dags. 11. febrúar 2020. Kærandi hafi síðan fengið endurhæfingarlífeyri samfleytt til 31. október 2021 og með því lokið rétti til endurhæfingarlífeyris. Í byrjun árs 2021 hafi kærandi í fyrsta sinn sótt um örorkulífeyri en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 27. mars 2021, á þeim forsendum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Með umsókn, dags. 1. nóvember 2021, hafi kærandi sótt um örorkulífeyri í annað sinn.

Við afgreiðslu málsins hjá Tryggingastofnun hafi legið fyrir umsókn, dags. 1. nóvember 2021, svör við spurningalista, dags. 1. nóvember 2021, skýrsla skoðunarlæknis, dags. 3. febrúar 2022, og læknisvottorð, dags. 29. nóvember 2021. Auk þess hafi legið fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda um örorku- og endurhæfingarlífeyri.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 8. febrúar 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hefði verið synjað með þeim rökum að framlögð gögn gæfu ekki til kynna að skilyrði örorkustaðals væru uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því verið talin uppfyllt. Samkvæmt því mati hafi kærandi átt rétt á tímabundnum örorkustyrk.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir þeirri ákvörðun 11. febrúar 2022 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 23. febrúar 2022.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar.

Í læknisvottorði, dags. 29. nóvember 2021, komi fram að kærandi hafi, þrátt fyrir að hafa lokið 36 mánuðum í endurhæfingu, ekki endurheimt starfsþrek í kjölfar höfuðáverka við slys. Afleiðingar slyssins lýsi sér í daglegri vanlíðan og verkjum sem hamli henni í atvinnuþátttöku. Slysið hafi átt sér stað í júlí 2018 þegar kærandi hafi […] í höfuðið. Við höggið hafi hjálmur kæranda skotist af höfði hennar og hún hafi kastast aftur fyrir sig og skollið í gólfið með þeim afleiðingum að hún hafi fengið högg á hnakkann og hnykk upp í hálsinn og hafi misst meðvitund. Kærandi hafi glímt við króníska verki í höfði, hálsi og brjóstbaki síðan og verið óvinnufær þess vegna. Auk verkja sé kæranda oft flökurt, með svima og suð fyrir eyrum. Vegna þessa sé kærandi með lélega hreyfigetu, jafnvægi og úthald. Nánar tiltekið sé kærandi greind með eftirstöðvar eftir slys, háls- og kúpuheilkenni, tognun og ofreynslu á hálshrygg, verki, þunglyndi, kvíða og svefnleysi. Að lokum segir í læknisvottorði að ekki megi búast við að færni kæranda aukist.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi örorkustyrkur verið ákveðinn á grundvelli örorkumats 8. febrúar 2022, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, dags. 3. febrúar 2022. Í skýrslunni segi að kærandi hafi upplifað áfallastreitu og kvíða eftir slysið vegna stöðu sinnar. Þá segi að kærandi eigi erfitt með að sinna líkamlega krefjandi heimilisstörfum, lesa í lengri tíma í senn og að keyra bíl, auk þess sem hún vakni oft á næturnar vegna verkja. Þó segi að kærandi reyni að fara í göngutúra á hverjum degi, auk þess að sinna sjúkraþjálfun. Að mati skoðunarlæknis sé endurhæfing fullreynd.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis, dags. 3. febrúar 2022, hafi kærandi fengið tíu stig í líkamlega hluta staðalsins og tvö í þeim andlega. Þar segi að kærandi geti ekki setið í meira en eina klukkustund í senn, geti ekki staðið nema í 30 mínútur í senn án þess að setjast, kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hennar. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Á þeim grundvelli hafi örorkustyrkur verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. nóvember 2021 til 31. október 2024.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis, dags. 3. febrúar 2022, til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum, sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum stofnunarinnar í máli þessu, bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Þannig komi fram í læknisvottorði, dags. 29. nóvember 2021, á spurningalista, dags. 1. nóvember 2021, og í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 3. febrúar 2022, sömu upplýsingar um verki og kvíða kæranda. Verði þannig ekki séð að örorkumat, dags. 8. febrúar 2022, sé byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi sjálf veitt og hafi verið staðfestar af skoðunarlækni. Sé því ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Að öllu samanlögðu hafi þau gögn, sem hafi legið fyrir þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. apríl 2022, kemur fram að í mati á andlegri færniskerðingu kæranda um örorkulífeyri sé byggt á þeim atriðum sem tilgreind séu í örorkustaðli sem fylgi í viðauka með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Tryggingastofnun sé bundin af örorkustaðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn og telji stofnunin að andleg færniskerðing kæranda hafi verið rétt metin með vísan til hans.

Kæranda sé bent á rétt sinn til að leggja fram ný læknisfræðileg gögn um að breyting hafi orðið á færniskerðingu frá því örorkumati sem liggi fyrir í þessu máli.

Að öðru leyti sé vísað til greinargerðar Tryggingastofnunar, dags. 25. mars 2022.

Í tölvubréfi Tryggingastofnunr, dags. 9. júní 2022, kemur fram að kærandi hafi lagt fram nýja umsókn um örorkulífeyri og læknisvottorð sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 7. júní 2022.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. nóvember 2021 til 31. október 2024. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 29. nóvember 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„EFTIRSTÖÐVAR EFTIR SLYS

CERVICOCRANIAL SYNDROME

TOGNUN OG OFREYNSLA Á HÁLSHRYGG

VERKIR

DEPRESSIVE EPISODE

KVÍÐI

SVEFNLEYSI“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Fyrir slys var A heilsuhraust kona en missti heilsuna í kjölfarið á slysi, þar sem hún fékk […] í höfuðið og hefur glímt við mikið verkjavandamál í kjölfarið

Hefur lokið 36mánaða endurhæfingu en því miður ekki endurheimt starfsþrek og glímir við vanlíðan og verki daglega sem hamla henni í atvinnuþátttöku.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Sjl. fékk […] í höfuðið í júlí 2018. Sbr nótu frá slysdeild þá var A með hjálm sem skaust af henni. Var strax á slysdegi með höfuðverk og ógleði, Höfuðhögg. A kemur eftir að hafa hlotið högg á höfuð. Hún var við […] hjá E. Fékk þarna […] í hausinn framanvert og kastast aftur á bak og fékk hún eiginlega högg á hnakkann og hnykk þar upp í hálsinn. Tók einhverja verkjatöflu og líður nú skár hvað það varðar en aum þarna í hnakkanum og niður í hálsinn og er aum í vöðvum og vövðvafestu þar. - Tognun og ofreynsla á hálshrygg, S13.4

Glímt við króníska verki í kjölfarið og verið óvinnufær frá þeim tíma. Farið í margskonar meðferðir, þám sjúkraþjálfun í heimabyggð, verkjateymi LSH, F. Einnig farið inn á B. Lokið 36 mánaða endurhæfingu. Er enn óvinnufær. Nú á leið inn á

Nú eru liðin rúmlega 3 ár frá áverka. A glímir áfram við eftirstöðvar slysins þrátt fyrir langa endurhæfingu og ýmis úrræði, verkjateymi LSH, F, sjúkraþjálfun í heimabyggð, lyfjameðferð.Einnig B. Hefur lokið 14mánuðum hjá Virk og ekki talið fýsilegt að halda endurhæfingu áfram hjá þeim.

Áður farið inn á F.

Meðferð á F frá: 22.02.2021-26.02.2021.

Skoðun sjúkraþjálfara, G við innskrift:

A fékk 3.7.2018 […] í höfuðið, vinnuslys. Kastaðist hún aftur á bak, hjálmurinn fauk af og skall hún í gólfið. Síðan er hún stanslaus með höfuðverk og verkir í hálsnum, niður í brjóstbakinu og stundum niður í vi handlegg að olnbogan. Hún er alltaf með tinnitus, oft flögurt og með svimi. Hún var á bakdeild í maí ´20 og gekk vel að kenna henni æfingar ( sjá papírar ). Hún hefur verið dugleg heima að æfa og er einnig í sjúkraþjálfun.

- hún tekur taugaverkjalyf, kvíðalyf, verkjalyf og lyf fyrir endometriosis

- versti verkurinn er höfuðverkurinn og í hálsnum, það hefur minnkað verkurinn í Th og vi handleggurinn síðan hún hefur verið hérna í fyrra vor

- hún sefur misjafn vel

- suð í eyrun er betri síðan hún fékk heyrnatæki hjá skandinavian hearing

- hún er í verkjateymi á Landspítalnum og hefur fengið sprautur í sep. - var þá betri í 2 vikur, aftur núna fyrir viku síðan og finnur smá mun - hún fær lyf í æð, sem virðist virka betra en sprauturnar í bakinu

- hún prófaði að fara í nám í háskóla í haust, en var það of erfitt út af verkjunum, er að sækja um örygisbætur núna

- hefur verið hjá Virk, en er hætt þar

- er í sjúkraþjálfun hjá H - I

- Skoðun: líkamsstelling hennar er ekki góð - réttir ekki nógu vel úr sér, höfuð of mikið fram

- ROM: C: allar hreyfingar mikið skert og verk í aftan í hálsin , byrja að titra við að snúa höfuð til hliðar

flex er verst , næstumþví engin hreyfing þar“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„ekki gerð nú í ljósi covid

[…]

Lokanóta sjúkraþjálfara, við útskrift:

A lenti í [slys] þann 3.7.´18. Hún fékk […] í höfuðið og er síðan með miklar verkir stanslaus í höfðinu, hálsnum og tinnitus. Hreyfigetan í hálsnum er mjög mikið skert , einnig er hún með léleg jafnvægi og úthald.

Það hefur gengið vel að fara yfir allt æfingaprógrammið og er hún komin með betra úthald, jafnvægi og styrk. Við vorum að bæta við fleirum æfingum við rimlana og trissur, jafnvægisbretti og Laseræfingar og virðist hún þola það – verkjaástandið hennar er svipaður núna og þegar hún kom á mánudaginn. Hún var að byrja að fara í líkamsrækt til að hjóla og getur hún bætt fleirum æfingum þar við núna. Hún á að halda áfram að gera æfingar heima og í heitum potti / athuga með sundflothettu . Hún fékk létt nudd á allan bak og upp hálsin og virðist hún þola það núna betra en í fyrra - var ekki flögurt eftir á .

Hún er áfram í samband við verkjateymi á Landspítali.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 1. febrúar 2022, vegna fyrri umsóknar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, sem er að mestu samhljóða framangreindu vottorði, dags. 29. nóvember 2021. Auk þess fylgdi með kæru læknisvottorð D, dags. 4. mars 2022, þar sem segir meðal annars:

„Nú liggur fyrir mat tryggingalæknis þar sem A skorar 10 stig af 12 á líkamlegum kvarða og 2 stig á andlegum kvarða og niðurstaðan örorkustyrkur. Þar sem hún er óvinnufær er ljóst að sú framfærsla mun duga skammt. […] í ljósi þessa er óskað eftir endurmat frá úrskuðranefnd. Ef frekari frumgögn málsins vantar hefur A gefið samþykki fyrir því að úrskurðarnefnd fari yfir sjúkrasögu hennar og gögn frá slysi og endurhæfingu.“

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram læknisvottorð J, dags. 17. maí 2022, sem er að mestu samhljóða læknisvottorði D, dags. 29. nóvember 2021, en þó kemur þar fram:

„Ég tel fulla ástæðu til að framlengja fullum örorkulífeyri á meðan hún er í svo viðkvæmri stöðu, bæði andlega og líkamlega. Te þó góður líkur á þetta verði tímabundin örorka.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK segir um þjónustuferil hjá ráðgjafa, dags. 27. janúar 2021:

„Einstaklingur hefur verið í þjónustu Virk í 14 mánuði og fengið viðeigandi úrræði á starfsendurhæfingartímabilinu með hliðsjón af hennar vanda. A hefur sinnt úrræðum eftir bestu getu en úthald er enn mjög lítið sbr. námskeið um minni og einbeitingu sem stendur yfir í 1 klst í einu.

Hún átti erfitt með að sinna nú í lok árs 2020. Samhliða þeim úrræðum hefur A verið í miklum úrræðum í heilbrigðiskerfinu sem ekki er lokið. Það er mat rýniteymis að ekki sé raunhæft að halda áfram starfsendurhæfingu eins og stendur en sjálfsagt að sækja um aftur þegar meðferð og endurhæfingu í heilbrigðiskerfinu er lokið.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með hálsverk, skerta hreyfigetu í hálsi og stanslausan höfuðverk. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að sitja á stól þannig að hún fái verki ef ekki sé stuðningur við háls á stól og því geti hún ekki setið lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún fái illt við að standa lengi þar sem það vanti stuðning við háls. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún fái illt í háls og hausverk eftir smá göngu (fimm til tíu mínútur) vegna skorts á stuðningi við háls og aukið blóðflæði. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún geti það sé hann stuttur en sé stiginn langur þá aukist verkir í hálsi vegna skorts á stuðningi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að ef hún teygi sig fyrir ofan haus þá aukist verkir í hálsi og höfði. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún geti ekki lyft nema mjög léttum hlutum án þess að versna í hálsi og höfði. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hana þannig að hún noti heyrnartæki til að hjálpa til við tinnitus í eyrum eftir slys. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að hún sé á kvíðalyfjum vegna vægs kvíða sem hafi ekki plagað hana síðan hún hafi byrjað á lyfjum.

Skýrsla K skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 3. febrúar 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið meira en eina klukkstund. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Þá metur skoðunarlæknir það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 158 cm að hæð og 80 kg að þyngd. Situr í viðtali í 50 mín en stendur upp og er orðin slæm í baki. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2 kg lóð frá gólfi og heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi. Nær og handleikur smápening með hægri og vistri hendi án vandkvæða Eðlilegt göngulag og gönguhraði Ekki saga um erfiðleiks að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Frá slysi tekið dífur andlega þá kvíðahugsanir. Fór í EMDR 2020 vegna áfallastreitu tengt slysi. Kvíði tengt sínu ástandi. Fyrri saga um kviða og verið á Fluoxitini áður og haldi því áfram. Kvíðinn versnaði eftir slysið. Fór í EMDR meðferð þegar að hún var í Virk. Liðið betur. Ekki í sálfræðiviðtölum í dag.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo í skoðunarskýrslunni:

„Áður heilsuhraust. Lenti í slysi þar sem að hún fékk […] í höfuðið í júlí 2018. Skall í gólfið og missti meðvitund. og hefur glímt við verkjavandamál í kjölfarið. Var við vinnu síðan í E og með hjálm á höfði. Fór á slysadeild og talin hafa fengið hálshnykk. Glímt við verkir og farið i sjúkraþjálfun F og B ásamt verkjateymi LSH. Lokið 36 mánaða endurhæfingu. þar af 14 í tengslum við Virk. Hreyfigeta í hálsi enn skert og verið í tengslum við verkjateymi á LSH. Frá slysi tekið dífur andlega þá kvíðahugsanir. Fór í EMDR 2020 vegna áfallastreitu tengt slysi. Kvíði tengt sínu ástandi. Fyrri saga um kviða og verið á Fluoxitini áður og haldi því áfram. Kvíðinn versnaði eftir slysið. Fór í EMDR meðferð þegar að hún var í Virk. Liðið betur. Ekki í sálfræðiviðtölum í dag.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar 7.30 fær sér morgunmat. Fór áður x3 í viku í styrktaræfingar í tækjasal […]. Einu sinni í viku í sjúkraþjálfun í L. Er síðan mest heima. Var í vefnám í forritun til að gera eitthvað heima og hafa dagskrá. Kláraði það. Fer út að ganga seinnipart ca 15 mín en eftir það þá aukinn höfuðverkur og verkir í hálsi. Ca 1 km. Gerir æfingar heima en ekki sama regla á því. Þá daga sem að hún er ekki að fara í tækjasal eða í sjúkraþjálfun þá reynir hún að gera æfingar sem að hún lærði á F. Nú að sinna barni. Er að lesa en fær höfuðverk eftir ca 20 mín og verður að hætta. Ef hún les fyrri part dags þá getur hún lesið aftur seinnipart. Gerir heimilisstörf en erfitt að skúra að ryksuga. Erfitt að reyna á sig. Að brjóta saman þvott getur hún stutt í einu. Fer í búðina með maka í búðina. Hann heldur á pokum. Keyrir ekki vegna hálsverkja. Einbeiting verður slæm þegar að hún keyrir og þarf að líta til hliðar. Eldar Erfitt að standa við það og situr. Fær fljótt höfuðverk. Verkir hálsi og höfði koma eftir 10-15 mín stöðu. Er hún þarf að standa lengur eða að sitja í bíl þá hefur hún hálskraga sem að hún notar. Er að hitta fólk og ekki félagsfælin. Hittir fjölskyldu oft í viku. Verið i […] […]. Var áður virk í […]. Áhugamál […]. Áhuga á vélum og á lítinn […] en lítið notað hann nú. Reynir að leggja sig ekki yfir daginn. Ef miklir verkir þá ca x2 í viku þarf hún það þegar að hún tekur verkjalyf eða hefur sofið illa um nóttina vegna verkja. Fer upp í rúm 20 en er orðin of þreytt til að geta verið að bjástra. Reynir síðan að fara að sofa um kl 22. Getur verið erfitt ef hún hefur verið að gera mikið yfir daginn. […] Oft að vakna á nóttu vegna verkja. Oftast þreytt þegar að hún er að vaknar. Vill samt fara á fætur á sama tíma og hafa stundaskrá og rútínu.“

Í athugasemdum segir:

„Búin að vera í tengslum við Virk . Verið i sjúkraþjálfun Farið á F tvívegis og á B. Er enn í tengslum við verkjateymi á LSH. Var þar í verkjalyfjameðferð og sprautum. Verkar mjög áhugasöm og vilji að fara í vinnu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið í meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið meira en í 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Kærandi leggur áherslu á að samkvæmt læknisvottorði D, dags. 29. nóvember 2021, sé hún óvinnufær með öllu. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli, nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tíu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og tvö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. febrúar 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir