Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 114/2020

Miðvikudaginn 24. júní 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 2. mars 2020 kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. janúar 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 26. nóvember 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. janúar 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 5. febrúar 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. mars 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. mars 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. mars 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að niðurstaða Tryggingastofnunar verði endurmetin.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi verið mjög lengi í endurhæfingu í gegnum VIRK en án árangurs. VIRK hafi að lokum vísað henni á heilbrigðiskerfið og læknir þar hafi sent beiðni um áframhaldandi endurhæfingu. Þeirri beiðni hafi verið neitað þar sem engin endurhæfingarúrræði hafi verið til staðar. Sótt hafi verið um um ýmislegt, til dæmis hjá Hvítabandinu, á Reykjalundi og auk þess hjá nokkrum teymum á Landspítalanum. Þar sem kæranda hafi verið neitað um áframhaldandi endurhæfingu hafi læknir ákveðið að sækja um tímabundna örorku sem Tryggingastofnun hafi synjað þar sem að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi sé búin að vera launalaus í X mánuði sem hafi leitt til skuldasöfnunar og nú sé andlega hliðin komin langt yfir þolmörk. Kærandi hafi til dæmis leitað til X fyrir X en hafi sem betur fer staldrað stutt við hjá þeim. Staða kæranda í dag sé sú að hún sé verr stödd andlega en við upphaf endurhæfingar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Málavextir séu þeir að umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 26. nóvember 2019, hafi verið synjað með bréfi, dags. 28. janúar 2020, með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd og því ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Rökstuðningur hafi verið veittur með bréfi, dags. 5. febrúar 2020.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið í starfsendurhæfingarúrræðum innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri frá 1. október 2017 til 30. nóvember 2019. Með bréfi, dags. 5. júní 2019, hafi verið samþykkt að meta endurhæfingartímabil í sex mánuði frá 1. júní að telja til 30. nóvember 2019.

Í læknisvottorði, dags. 19. september 2019, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, segi að kærandi hafi verið í endurhæfingu hjá VIRK í 26 mánuði en það hjálpi ekki að hennar mati. Markmiðið sé því að breyta endurhæfingaráætluninni og sækja um endurhæfingu á öðrum stöðum. Hún hafi sótt um hjá verkjateymi Landspítalans (LSH), endurhæfingu á Reykjalundi, meðferð hjá Hvítabandinu og hjá áfallateymi LSH. Kæranda hafi verið sagt að halda áfram í hlutastarfi (X%) sem hún gegni á X en hún hafi gott af smá rútínu.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 30. september 2019, hafi kæranda verið tilkynnt að stofnuninni hafi borist framangreint læknisvottorð þar sem fram komi að hún sé hætt í starfsendurhæfingu á vegum VIRK. Henni hafi verið bent á að áframhaldandi endurhæfingarlífeyrir væri bundinn því skilyrði að endurhæfingaráætlun bærist sem staðfesti virka þátttöku í starfsendurhæfingu.

Í læknisvottorði, dags. 9. október 2019, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri er vísað til þess að kærandi hafi tekið þátt í úrræðum á vegum VIRK í rúmlega 2 ár. Hún hafi sótt um endurhæfingu á Reykjalundi og hjá verkjateymi Landspítalans (LSH). Einnig hafi verið sótt um fyrir hana hjá áfallateymi LSH en þeirri umsókn hafi verið hafnað. Ákveðið hafi verið að sækja um endurhæfingarlífeyri fyrir hana áfram á meðan hún kæmist vonandi í endurhæfingu á Reykjalundi og hjá verkjateymi LSH. Hún eigi smá möguleika á að komast aftur inn á vinnumarkaðinn, ef hún fái tækifæri til þess.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 11. október 2019, hafi verið vísað til þess að óskað hafi verið eftir viðbótargögnum frá kæranda til að hægt væri að meta réttindi hennar til endurhæfingarlífeyris. Þar sem umbeðin gögn hafi ekki borist liggi ekki fyrir nægar upplýsingar til að meta umsókn um endurhæfingarlífeyri og hafi máli hennar því vísað frá.

Við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við umsókn, dags. 26. nóvember 2019, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 26. nóvember 2019, læknisvottorð, dags. 31. október 2019, og þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 16. janúar 2020.

Samkvæmt umræddu læknisvottorði sé kærandi með langa sögu um kvíða og þunglyndi eftir áföll. Hún hafi einnig glímt við stoðkerfisvanda allt sitt líf og farið í X aðgerðir á hnjám. Hún sé í þjónustu bæði hjá geðlækni og sjúkraþjálfun. Hún sé óvinnufær, en verði mögulega vinnufær með tímanum og meðferð.  

Samkvæmt þjónustulokaskýrslu VIRK hafi kærandi verið í þjónustu VIRK í 26 mánuði, hún hafi verið í ýmsum úrræðum, þar með talið á vegum X og X. Hún hafi fengið tíma hjá nokkrum mismunandi sálfræðingum, nokkrum mismunandi sjúkraþjálfurum, auk fleiri úrræða. Ekkert þessara úrræða hafi komið henni nær vinnumarkaði og hafi af þeim sökum verið ákveðið þann 9. september 2019 að vísa henni úr þjónustu og í heilbrigðiskerfið. Hennar helsta hindrun út á vinnumarkað séu verkir í hnjám og andleg vanlíðan sem henni hafi gengið illa að vinna úr.

Kærandi hafi lagt grunn að umsókn um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri í október 2019 með framlagningu áðurnefnds læknisvottorðs. Í því komi fram að kærandi hafi sótt um ýmis úrræði innan heilbrigðiskerfisins með það fyrir augum að auka starfshæfni til frambúðar. Tryggingastofnun hafi gert ráð fyrir að ný endurhæfingaráætlun yrði lögð fram sem innihéldi þessar nýju áherslur. Þegar það hafi brugðist hafi kæranda verið tilkynnt með bréfi, dags. 11. október 2019, að þar sem tilskilin gögn hafi ekki borist lægju ekki fyrir nægar upplýsingar til að meta umsókn um endurhæfingarlífeyri og hafi máli hennar því verið vísað frá.

Að teknu tilliti þeirra upplýsinga sem fram komi í áðurnefndu læknisvottorði líti Tryggingastofnun svo á endurhæfing sé ekki fullreynd. Að mati stofnunarinnar skipti ungur aldur kæranda einnig máli. Hafi því verið rétt að beita 18. gr. laga um almannatryggingar varðandi skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats komi.

Ekki verði séð af gögnum málsins að breyting hafi orðið á heilsufari kæranda á X 2019 í þeim mæli að það skapi forsendur fyrir gerð örorkumats í stað þess að hún haldi áfram þátttöku og/eða finni önnur viðeigandi úrræði sem séu til þess fallin að auka starfshæfni hennar.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni. Synjun tiltekinna meðferðaraðila, sem eigi að veita umbeðna þjónustu eða bið eftir því að þátttaka í úrræði geti hafist vegna anna, breyti ekki þeirri niðurstöðu.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að ákvörðun um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.    

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. janúar 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 31. október 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé ótilgreind fælnikvíðaröskun. Um sjúkrasögu kæranda í læknisvottorðinu segir:

„Hún er með langa sögu um kvíða og þunglyndi eftir áföll. Einnig verið með mjög lausa liði og haft mikla verki í stoðkerfi.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Einkenni kvíða og þunglyndis. Eymsli í vöðvum og liðum.“

Þá segir í læknisvottorðinu að kærandi hafi verið óvinnufær frá 30. september 2019 en að búast megi við að færni aukist með endurhæfingu og/eða tímanum. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni kæranda segir í vottorðinu:

„Er óvinnufær, en [verður] mögulega vinnufær með tímanum og meðferð.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð C vegna umsókna um endurhæfingarlífeyri, dags. 19. september og 9. okóber 2019. Í síðara vottorðinu kemur fram að kærandi eigi smá möguleika á að komast aftur á vinnumarkaðinn, fái hún tækifæri til þess. Fram kemur að möguleiki sé á 50-100% vinnufærni. Þá greinir læknirinn frá tillögu að meðferð. Í vottorðinu frá 19. september 2019 er auk framangreindrar sjúkdómsgreiningar greint frá greiningunni; hné, innra brengl. Þá er í vottorði C, dags. 9. október 2019, að auki greint frá sjúkdómsgreiningunni ótilgreind geðlægðarlota.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja. Hvað varðar andlega færni kæranda greinir hún frá því að hún sé með sterkt „borderline“, þunglyndi, kvíða og ADD.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 12. september 2019, segir:

„Einstaklingur búinn að vera í þjónustu VIRK í 26 mánuði, fengið ýmis úrræði eins og X, X. Hefur fengið tíma hjá nokkrum mismunandi sálfræðingur, nokkrum mismunandi sjúkraþjálfurum auk fleiri úrræða. Engin þessara úrræða hafa komið henni nær vinnumarkaðar og var þess vegna […] að vísa einstakling úr þjónustu og í heilbrigðiskerfið. Hennar helsta hindrun útá vinnumarkað eru verkir í hnjám og andleg vanlíðan sem henni hefur gengið illa að vinna úr.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 31. október 2019, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni hennar muni aukast með tímanum og/eða endurhæfingu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 12. september 2019, að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá kemur fram tillaga að endurhæfingarmeðferð í læknisvottorði C, dags. 9. október 2019. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 27 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. janúar 2020 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir