Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 387/2023

Miðvikudaginn 18. október 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. ágúst 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. maí 2023 um endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta vegna ársins 2022.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Niðurstaða endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra bóta ársins 2022 var sú að kæranda hefðu verið ofgreiddar bætur það ár að fjárhæð 152.107 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kæranda var tilkynnt um framangreinda ofgreiðslu með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. maí 2023. Með tölvupósti 29. maí 2023 fór kærandi fram á niðurfellingu ofgreiddra bóta sem Tryggingastofnun ríkisins synjaði með bréfi, dags. 11. ágúst 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. ágúst 2023. Með bréfi, dags. 15. ágúst 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. ágúst 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. ágúst 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 27. ágúst 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. ágúst 2023. Með bréfi, dags. 31. ágúst 2023, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. september 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 11. september 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. september 2023. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi byrjað endurhæfingu hjá VIRK í september 2021 og hafi fengið greitt frá Tryggingstofnun í ágúst 2022. Markmið endurhæfingarinnar hafi alltaf verið að fara aftur út á vinnumarkaðinn. Í september 2022 hafi kærandi byrjað í atvinnutengingu þar sem VIRK vildi meina að hún væri mögulega tilbúin að fara aftur að hluta eða að fullu leyti út á vinnumarkaðinn og að hún myndi þá hefja störf til reynslu en hún hefði alltaf getað farið til baka ef hún teldi sig þurfa þess. Kæranda hafi fljótlega verið bent á laust starf […] hjá B sem henni hafi fundist hljóma spennandi. Hún hafi sótt um og fengið starfið og hafi byrjað að vinna 1. nóvember 2022.

Þann 21. nóvember 2022 hafi kærandi fundið að starfið hentaði henni vel og endurhæfingin hafi þá fjarað alveg út. Kærandi hafi hringt í Tryggingastofnun kl. 13:53 þar sem hún hafi tilkynnt að hún vildi hætta að fá greiðslur. Ráðgjafinn hafi bent henni á að senda tölvupóst, sem hún hafi gert kl. 14:11 og hafi fengið svar kl. 15:21. Kærandi hafi einnig spurt hvað hún þyrfti að gera nákvæmlega til þess að fá ekki endurgreiðslukröfu og ráðgjafinn hafi ráðlagt henni að skrá nógu háar tekjur eða 1.000.000 kr. í tekjuáætlun til þess að hún ætti ekki lengur rétt á greiðslum.

Kærandi hafi fengið bréf 23. maí 2023 um að hún hafi fengið of mikið greitt og þyrfti að endurgreiða 152.107 kr. Hún hafi andmælt kröfunni og lagt fram beiðni um niðurfellingu ofgreiddra bóta, enda telji kærandi sig hafa fengið slæmar upplýsingar frá starfsmanni stofnunarinnar því hún hafi farið í einu og öllu eftir því sem henni hafi verið sagt að gera. Áhugavert sé að Tryggingastofnun hafi gefið sér átta vikur til að svara erindinu sem sé ansi nálægt kærufrestinum og „svarið“ virðist hafa verið greiðsluáætlun og innheimta. Níu vikum síðar eða þann 8. ágúst 2023 hafi kæranda borist bréf frá Tryggingastofnun um greiðsludreifingu vegna kröfunnar og innheimtubréf. Kærandi hafi aldrei fengið bréf með niðurstöðu vegna beiðni um niðurfellingu, það mætti líta svo á að með þessu bréfi hafi stofnunin þegar komist að niðurstöðu án þess að tilkynna henni það sérstaklega.

Það sé mat kæranda að Tryggingastofnun hafi gróflega brotið á upplýsingaskyldu sinni. Fljótlega eftir að kæranda hafi verið ljóst með nýja starfið hafi hún haft samband og í góðri trú spurt hvað hún ætti að gera. Leiðbeiningar starfsmannsins hafi virkað, þ.e. að kærandi hafi ekki fengið frekari greiðslur og það hafi því komið henni í opna skjöldu að hún skuldi Tryggingstofnun. Það líti út fyrir að skuldin hafi stofnast áður en hún hafi haft tækifæri til að aðhafast, áður en hún hafi vitað af nýja starfinu. Kærandi sé enginn Nostradamus og því sé spurt hvort það sé virkilega engin leið til að sleppa undan endurgreiðslukröfu þegar einstaklingur hefji störf að nýju. Það sé beinlínis verið að refsa fólki fyrir að fara aftur út á vinnumarkaðinn með þessu móti. Það sé mat kæranda að verið sé senda röng skilaboð út í samfélagið.

Í athugasemdum kæranda frá 25. ágúst 2023 segir að Tryggingastofnun haldi því fram að um ofgreiðslu sé að ræða miðað við skattframtal 2022.

Þann 24. júní 2022 hafi verið áætlað að kærandi myndi ekki hafa neinar tekjur á árinu og hafi hún fengi greitt á þeim forsendum frá 1. ágúst til 30. nóvember 2022. Þann 19. október 2022 hafi kærandi vitað að hún myndi hefja störf að nýju 1. nóvember 2022. Hún hafi ekki látið Tryggingastofnun vita fyrr en 21. nóvember en þá hafi hún þegar fengið greitt frá stofnuninni þar sem að endurhæfingarlífeyrir sé greiddur fyrir fram. Samkvæmt skattframtali hafi kærandi verið með 505.560 kr. í launatekjur á tímabilinu 1. ágúst til 30. nóvember 2022. Enn fremur telji Tryggingastofnun að skilyrði 11. gr. reglugerðar 598/2009 um sérstakar aðstæður séu ekki til staðar þar sem ekki sé að sjá að aðstæður valdi því að hún geti ekki endurgreitt kröfuna.

Mótrök kæranda séu þau að henni hafi verið boðið starfið þann 19. október 2022 og að hún hafi byrjað 1. nóvember. Þrátt fyrir að endurhæfingarlífeyrir sé greiddur fyrirfram þá sé það almennt ekki svo á almenna vinnumarkaðnum þar sem laun séu greidd eftir á. Mismunur á skattframtali upp á 505.560 kr. fyrir nóvember hafi verið greiddur í desember, kærandi hafi verið tekjulaus í nóvember nema það sem hún hafi fengið frá Tryggingastofnun og telji hún því algerlega ótækt að miða við tímabilið 1. ágúst til 30. nóvember 2022.

Kærandi hafi sótt um niðurfellingu endurgreiðslunnar. Þar sem að ekki hafi verið komið svar þegar kærufrestur hafi verið við það að renna út samkvæmt 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, hafi hún sent inn kæru til úrskurðarnefndarinnar. Að mati kæranda séu þetta mjög léleg vinnubrögð af hálfu Tryggingastofnunar og jafnframt hafi stofnunin vanrækt leiðbeiningarskyldu sína í skilningi 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Kærandi hafi haft samband við stofnunina til að fá upplýsingar um hvað hún ætti að gera til að fá ekki bakreikning og hafi farið í öllu eftir því sem henni hafi verið ráðlagt og sé hún því ekki sammála Tryggingastofnun að hún hafi ekki verið í góðri trú.

Tryggingstofnun hafi enn fremur hafnað því að sérstakar aðstæður væru fyrir hendi í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 án þess að hafa rökstutt það sérstaklega en hafi sagt að hvorki fjárhagslegar né félagslegar aðstæður aftri því að hún geti greitt kröfuna. Greinin sé ekki einskorðuð við bara þessar aðstæður, enda sé hún orðuð „skal þá einkum litið til“ sem sagt að aðallega sé litið til þessara þátta en aðrar aðstæður séu ekki útilokaðar. Ef ætlunin hefði verið að einungis væri litið til fjárhagslegrar og félagslegra aðstæðna þá hefði greinin verið orðuð „skal þá litið til“ eða með öðru og meira skilyrðalausu orðalagi. Hægt sé að benda á að út frá félagslegum aðstæðum hafi kærandi verið í viðkvæmri stöðu þar sem hún hafi verið að koma út á vinnumarkaðinn aftur og það hafi ekki verið öruggt að fara beint í 100% starf, hvort að það myndi henta og endast, en hún hafi viljað prófa hvort að vinnan myndi henta áður en næstu skref yrðu ákveðin. Af öðrum ástæðum en fjárhags- eða félagslegum hafi kærandi leitað til Tryggingastofnunar eftir upplýsingum um hvað hún ætti að gera og hafi fylgt þeim ráðleggingum. Hluti vandamálsins sé tvímælalaust léleg ráðgjöf af hálfu Tryggingastofnunar.

Af öllu framansögðu telji kærandi það ekki vera réttmætt að krefja hana um endurgreiðslu fyrir nóvember þar sem hún hafi ekki fengið útborguð laun í nóvember, enda séu laun greidd eftir á og telji hún það því vera frekar skrýtið ef hún hefði átt að vera algerlega launalaus í nóvember. Kærandi hafi leitað til Tryggingastofnunar um upplýsingar hvað hún ætti að gera til að fá ekki endurgreiðslukröfu. Starfsmanni stofnunarinnar hefði verið í lófa lagt að upplýsa hana um þann skilning Tryggingstofnunar að hún kæmist ekki hjá endurgreiðslukröfu en í staðinn hafi henni verið gefnar ráðleggingar sem hún hafi fylgt. Kærandi telji því að Tryggingastofnun hafi brotið upplýsingaskyldu sína samkvæmt stjórnsýslulögum. Í svörum stofnunarinnar og greinagerð sé ekki vikið að þeirri málsástæðu. Enn fremur hafi ekki farið fram mat hvort sérstakar aðstæður hafi verið uppi í skilningi 11. gr. reglugerðar heldur hafi þeirri málsástæðu verið hafnað án rökstuðnings. Að mati kærand hafi verið brotin rannsóknarskylda 10. gr. stjórnsýslulaga.

Með vísun til framangreinds telji kærandi að Tryggingastofnun hafi brotið á upplýsingaskyldu og rannsóknarskyldu og fari því fram á að skuldin verði látin niður falla eða minnkuð verulega.

Í athugasemdum kæranda frá 11. september 2023 segir að Tryggingastofnun hafi réttilega bent á að kærandi hafi tilkynnt stofnuninni um nýja atvinnu 21. nóvember 2022. Það hefði verið réttast af starfsmanni stofnunarinnar að upplýsa kæranda um að ekki verði komist hjá endurgreiðslu miðað við forsendur ef sú hafi verið raunin en í staðinn hafi henni verið leiðbeint um hvað skuli gera til að vera örugg um að fá ekki endurgreiðslukröfu. Þannig að leiðbeiningaskylda stofnunarinnar sé ábótavant.

Kærandi hafi ekki fengið svör við því hvernig standi á því að hún skuldi Tryggingastofnun þar sem að hún hafi ekki fengið neitt frá stofnuninni. Kærandi hafi fengið fyrstu launin greidd í desember, því sé ítrekað að það sé undarlegt að vera rukkuð fyrir útborguð laun í desember. Þess skuli getið að umrætt tímabil hafi verið árið 2022 en ekki 2023 eins og hafi komið fram í málatilbúnaði Tryggingastofnunar. Það hljómi mjög undarlega að stofnunin segi að það sé ekki ljóst hvað hafi farið á milli starfsmannsins og hennar þar sem að þegar hringt sé inn til Tryggingasatofnunar sé það fyrsta sem komi fram í símsvaranum: „Þetta símtal er hljóðritað“. Kærandi gefi úrskurðarnefndinni heimild til að hlusta á upptökuna sé hún til. Það hljómi undarlega að Tryggingastofnun sé með upplýsingar um félagslega stöðu kæranda í tölvukerfum sínum, það væri fróðlegt að vita hvað standi þar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé niðurstaða endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra greiðslna ársins 2022.

Um útreikning endurhæfingarlífeyris og tengdra greiðslna hafi verið fjallað í III. kafla þágildandi laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. 13. gr. þágildandi laga um félagslega aðstoð. Í 16. gr. þágildandi laga um almannatryggingar hafi verið kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun skyldi standa að útreikningi bóta.

Samkvæmt 16. gr. þágildandi laga um almannatryggingar hafi Tryggingastofnun borið að líta til tekna við útreikning bóta, meðal annars endurhæfingarlífeyris og tengdra greiðslna, sbr. 33. gr. núgildandi laga um almannatryggingar. Í 2. mgr. sömu greinar hafi komið fram að til tekna samkvæmt III. kafla laganna teljist tekjur samkvæmt II. kafla laga nr. 90/2003 um tekjuskatt, að teknu tilliti til ákvæða 28. gr. sömu laga um hvað ekki teljist til tekna og frádráttarliða samkvæmt 1., 3., 4. og 5. tölul. A-liðar 1. mgr. 30. gr. og 31. gr. sömu laga eða undantekninga og takmarkana samkvæmt öðrum sérlögum, sbr. 30. gr. núgildandi laga um almannatryggingar.

Samkvæmt 4. mgr. 18. gr. og 3. mgr. 22. gr. þágildandi laga um almannatryggingar hafi endurhæfingarlífeyrir og tengdar greiðslur lækkað um tiltekið hlutfall af tekjum lífeyrisþegans, sbr. 16. gr., uns greiðslurnar féllu niður.

Í 5. mgr. 16. gr. þágildandi laga um almannatryggingar hafi sagt að til grundvallar bótaútreikningi hvers mánaðar skyldi leggja 1/12 af áætluðum tekjum greiðsluþegans á bótagreiðsluárinu. Þá hafi sagt að áætlun um tekjuupplýsingar skyldi byggjast meðal annars á nýjustu upplýsingum frá greiðsluþega, sbr. 39. gr. laganna þar sem hafi sagt að greiðsluþega væri skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem gætu haft áhrif á bætur eða greiðslur.

Í 2. mgr. 53. þágildandi laga um almannatryggingar komi fram að greiðslur skyldu inntar af hendi fyrir fram fyrsta dag hvers mánaðar, sbr. 13. gr. laga um félagslega aðstoð.

Í 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, þá skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009.

Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem komi fram í skattframtölum.

Komi í ljós við endurreikning bóta að bætur hafi verið ofgreiddar fari um það samkvæmt 34. gr. laga um almannatryggingar. Þar komi fram sú skylda Tryggingastofnunar að innheimta ofgreiddar bætur. Sú meginregla sé ítrekuð í 9. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Undantekningu frá þessari meginreglu sé að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags, varðandi þær kröfur sem hafi myndast við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segi að þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar sé heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Skuli þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun á tímabilinu 1. ágúst til 30. nóvember 2022.

Þann 24. júní 2022 hafi kærandi skilað tekjuáætlun fyrir árið þar sem áætlað hafi verið að hún yrði tekjulaus á árinu. Kærandi hafi fengið greitt á grundvelli þeirra tekjuforsendna frá 1. ágúst til 30. nóvember 2022. Með tölvupósti 21. nóvember [2022] hafi kærandi tilkynnt Tryggingstofnun að hún hefði hætt endurhæfingu og hafið störf í byrjun nóvember. Með bréfi, dags. 21. nóvember 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að vegna þess að hún væri hætt í endurhæfingu þá yrðu greiðslur stöðvaðar frá 30. nóvember [2022] þrátt fyrir að hún hefði þegar fengið samþykkt endurhæfingartímabil til 31. desember 2022.

Þegar endanlegar upplýsingar um tekjur kæranda á árinu 2022 hafi legið fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum hafi komið í ljós að hún hafði fengið 505.560 kr. í launatekjur, 10.145 kr. í aðrar tekjur og 6.296 kr. í fjármagnstekjur á tímabilinu frá 1. ágúst til 30. nóvember 2022. Samkvæmt því höfðu tekjur kæranda verið vanáætlaðar á áðurnefndri tekjuáætlun og hafi hún því fengið ofgreiddar tekjutengdar greiðslur á árinu 2022. Með bréfi, dags. 23. maí 2023, hafi kæranda verið tilkynnt um niðurstöður endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra greiðslna ársins 2022. Þar komi fram að heildargreiðslur á árinu hafi numið 1.275.684 kr. en að réttindi 2022 samkvæmt skattframtali 2023 hafi einungis numið 1.053.792 kr. Kæranda hafi því fengið 221.892 kr. ofgreidd tekjutengd réttindi. Að teknu tilliti til staðgreiðslu skatta hafi niðurstaðan verið 152.107 kr. krafa.

Með umsókn, dags. 5. júní 2023, hafi kærandi sótt um niðurfellingu ofgreiðslukröfu sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 11. ágúst 2023, með vísan til þess að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður.

Endurhæfingarlífeyrir og tengdar greiðslur séu tekjutengd réttindi samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í því felist að tekjur lífeyrisþega hafi tiltekin skerðandi áhrif á fjárhæð lífeyrisins, sbr. 4. mgr. 18. gr. og 3. mgr. 22. gr. þágildandi laga um almannatryggingar.

Í 2. mgr. 16. gr. þágildandi laga um almannatryggingar hafi sagt að til tekna samkvæmt III. kafla laganna teldust tekjur samkvæmt II. kafla laga nr. 90/2003 um tekjuskatt, að teknu tilliti til ákvæða 28. gr. sömu laga um hvað ekki teldist til tekna og tiltekinna frádráttarliða í 30. gr. og 31. gr. sömu laga eða undantekninga eða takmarkana samkvæmt öðrum sérlögum. Í þessu ákvæði hafi því verið tilgreint við hvaða tekjur Tryggingastofnun skyldi miða útreikning og endurreikning bóta og jafnframt hafi verið tilgreindar þær undantekningar sem stofnuninni hafi borið að hafa hliðsjón af við þá framkvæmd. Til grundvallar bótaútreikningi hvers mánaðar hafi verið lagðar 1/12 af áætluðum tekjum bótagreiðsluársins í samræmi við 5. mgr. 16. gr. þágildandi laga um almannatryggingar. Tekjurnar hafi verið áætlaðar á grundvelli upplýsinga frá kæranda. Tryggingastofnun hafi upplýst kæranda um forsendur bótaútreikningsins, minnt á skyldu hans til þess að tilkynna stofnuninni um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem gætu haft áhrif á greiðslur og hafi gefið honum kost á að koma að athugasemdum, sbr. 9. mgr. 16. gr. þágildandi laga.

Eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur greiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda sé Tryggingastofnun skylt að endurreikna fjárhæðir greiðslna á grundvelli endanlegra upplýsinga um tekjur greiðsluþega á árinu sem liggi þá fyrir, sbr. 2. mgr. 33. gr. núgildandi laga um almannatryggingar. Hafi Tryggingastofnun ofgreitt bætur til greiðsluþega sé stofnuninni skylt að endurkrefja það sem ofgreitt hafi verið í samræmi við 34. gr. laganna. Meginreglan sé því sú að hafi tekjur, sem lagðar hafa verið til grundvallar endurreikningi, verið hærri en tekjuáætlun hafi gert ráð fyrir og ofgreiðsla stafi af því að bótaþegi hafi ekki tilkynnt Tryggingastofnun um tekjuaukninguna eða aðrar breyttar aðstæður skuli sú ofgreiðsla endurkrafin. Skipti þá ekki máli hvort greiðsluþegi hafi getað séð fyrir þessa tekjuaukningu eða breyttu aðstæður. Samkvæmt fylgigögnum með kæru hafi kærandi vitað 19. október 2022 að hún myndi hefja störf að nýju 1. nóvember 2022 og fengi því greidd laun fyrir nóvember. Kærandi hafi látið Tryggingastofnun fyrst vita að endurhæfingu væri lokið með tölvupósti 21. nóvember 2022. Endurhæfingarlífeyrisgreiðslur til kæranda hafi verið stöðvaðar samdægurs. Kærandi hafi hins vegar þegar fengið greitt fyrir nóvember frá Tryggingastofnun, enda greiðist endurhæfingarlífeyrir fyrir fram fyrsta dag hvers mánaðar.

Við afgreiðslu á beiðni kæranda um niðurfellingu hafi, ásamt fyrirliggjandi gögnum, meðal annars verið skoðuð ástæða ofgreiðslunnar, upplýsingar frá skattyfirvöldum um tekjur og eignir, að viðbættum þeim upplýsingum sem aflað hafi verið úr tölvukerfi stofnunarinnar um fjárhag og félagslega stöðu kæranda.

Í 55. gr. laga um almannatryggingar sé fjallað um innheimtu ofgreiddra bóta. Ákvæðið sé ekki heimildarákvæði um innheimtu heldur sé lögð sú skylda á Tryggingastofnun að innheimta ofgreiddar bætur. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtist á framtali bótaþega, eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd og hafi einnig verið staðfest fyrir dómstólum. Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé undanþáguheimild og sem slíkt skuli skýra það þröngt. Í þessu ákvæði felist að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, annars vegar á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda, með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina, og hins vegar á því hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann hafi tekið við hinum ofgreiddu bótum. Aðstæður þurfi að vera sérstakar svo að undanþáguheimild 11. gr. reglugerðarinnar eigi við.

Umræddar kröfur hafi orðið til við endurreikning tekjuársins 2022. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs. Eins og meðfylgjandi gögn beri með sér sé ljóst að ástæða ofgreiðslunnar hafi verið röng tekjuáætlun. Í þessu tilfelli hafi helst verið um að ræða vanáætlun á launatekjum. Lífeyrisþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. laganna. Krafan sé því réttmæt.

Samkvæmt upplýsingum um tekjur kæranda á árinu 2022 hafi Tryggingastofnun talið að fjárhagslegar aðstæður kæranda ekki vera slíkar að geta hennar til endurgreiðslu væri ekki til staðar. Einnig hafi verið horft til þess hvernig krafan sé tilkomin eins og áður hafi verið greint frá. Tryggingastofnun hafi þó talið rétt að koma til móts við kæranda með því að dreifa eftirstöðvum kröfunnar á 48 mánuði frá 1. september 2023 til 1. ágúst 2027, svo mánaðarleg greiðslubyrði af kröfunni væri sem minnst, en að jafnaði sé gert ráð fyrir að kröfur séu greiddar upp á 12 mánuðum, sbr. 3. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar. Í dag standi krafan í 152.107 kr. og greiði kærandi 3.169 kr. á mánuði.

Með hliðsjón af framangreindu telji Tryggingastofnun að geta kæranda til endurgreiðslu eftirstöðva krafna sé fyrir hendi.

Kærð ákvörðun sé í samræmi við lög og reglur sem gildi um uppgjör og endurreikning tekjutengdra bóta. Tryggingastofnun fari því fram á að kærð ákvörðun verði staðfest.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 31. ágúst 2023, segir að greiðslur stofnunarinnar skuli samkvæmt lögum um almannatryggingar vera inntar af hendi fyrir fram fyrsta dag hvers mánaðar. Kærandi hafi aflað umdeildra launtekna á sama tímabili og hún hafi þegið tekjutengd réttindi frá Tryggingastofnun. Ef bótagreiðsluár skiptist í tvö eða fleiri útreikningstímabil, eins og í tilviki kæranda, skuli endurreikningur bóta taka mið af því á hvaða tímabili umdeildar launatekjur séu skráðar í staðgreiðsluskrá, sbr. a-liður 2. mgr. 7. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Kærandi fullyrði að Tryggingastofnun hafi brotið á leiðbeiningar- og upplýsingaskyldu sinni. Í því samhengi sé bent á að kærandi hafi tilkynnt stofnuninni að hún hefði lokið endurhæfingu sinni með tölvupósti 21. nóvember 2022 auk þess sem hún hafi breytt tekjuáætluninni sinni á „Mínum síðum“. Þann sama dag hafi kæranda verið tilkynnt að greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi verið stöðvaðar frá og með 1. desember 2022. Ofgreiðsla hafi í raun þegar átt sér stað þegar kærandi hafði samband við stofnunina 21. nóvember 2022. Starfsmaður stofnunarinnar hefði ekki getað veitt kæranda neinar upplýsingar sem kæmu í veg fyrir myndun ofgreiðslukröfu við endurreikning og uppgjör tekjutengdra greiðslna ársins 2022. Það liggi ekki fyrir hvað nákvæmlega hafi farið á milli starfsmanns stofnunarinnar og kæranda í tilvitnuðum samskiptum en niðurstaðan hefði ávallt verið sú sama.

Kærandi fullyrði að Tryggingastofnun hafi brotið á rannsóknarskyldu sinni. Í því samhengi sé ítrekað að við afgreiðslu á beiðni kæranda um niðurfellingu hafi, ásamt fyrirliggjandi gögnum, meðal annars verið skoðuð ástæða ofgreiðslunnar, upplýsingar frá skattyfirvöldum um tekjur og eignir, að viðbættum þeim upplýsingum sem aflað hafi verið úr tölvukerfi stofnunarinnar um fjárhag og félagslega stöðu kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar endurreikning og uppgjör á tekjutengdum bótum kæranda vegna ársins 2022 og synjun Tryggingastofnunar um niðurfellingu endurgreiðslukröfu.

A. Endurreikningur og uppgjör

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun frá 1. ágúst til 30. nóvember 2022. Í þágildandi 3. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð segir að um endurhæfingarlífeyri gildi þágildandi ákvæði a-liðar 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Samkvæmt þágildandi 39. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar er umsækjanda eða greiðsluþega skylt að veita stofnuninni allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og annarra greiðslna samkvæmt lögunum og endurskoðun þeirra. Enn fremur er skylt að tilkynna stofnuninni um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geta haft áhrif á bætur eða greiðslur. Af framangreindu verður ráðið að sú skylda hvíli á greiðsluþegum að upplýsa Tryggingastofnun um tekjur á bótagreiðsluári sem kunna að hafa áhrif á bótarétt.

Í þágildandi 16. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í þágildandi 2. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar segir að til tekna samkvæmt III. kafla skuli telja tekjur samkvæmt II. kafla laga nr. 90/2003 um tekjuskatt, með tilteknum undantekningum. Á grundvelli 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar ber Tryggingastofnun ríkisins að endurreikna bótafjárhæðir eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggja fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum. Ef í ljós kemur við endurreikning að bætur hafi verið ofgreiddar ber Tryggingastofnun að innheimta þær samkvæmt 34. gr. laga um almannatryggingar. Sú meginregla er ítrekuð í 9. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags.

Á grundvelli 2. mgr. 9. gr. þágildandi laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða lífeyrisþega sérstaka uppbót á lífeyri vegna framfærslu ef sýnt þykir að hann geti ekki framfleytt sér án hennar.

Í þágildandi 5. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar kemur fram að til grundvallar bótaútreikningi hvers mánaðar skuli leggja 1/12 af áætluðum tekjum bótagreiðsluársins og að bótagreiðsluár sé almanaksár, en sé um nýja umsókn að ræða skuli bótaréttur reiknaður út frá þeim tekjum umsækjanda sem aflað er frá þeim tíma sem bótaréttur stofnaðist. Samkvæmt a-lið 1. mgr. 7. gr. reglugerðar nr. 598/2009 skal Tryggingastofnun, við endurreikning bóta til þeirra sem fengu greiðslur hluta úr bótagreiðsluári, byggja á upplýsingum úr staðgreiðsluskrá skattyfirvalda þegar um er að ræða tekjur sem eru staðgreiðsluskyldar samkvæmt lögum nr. 45/1987 um staðgreiðslu opinberra gjalda. Eingöngu ber að líta til tekna þeirra mánaða sem bótaréttur var fyrir hendi í. Samkvæmt 5. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að telja atvinnutekjur til tekna greiðsluþega einungis í þeim mánuði þegar þeirra er aflað og að beita skuli þeirri reglu sem leiðir til hærri greiðslna.

Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar skulu greiðslur inntar hendi fyrir fram frá fyrsta degi næsta mánaðar.

Við úrlausn þessa máls hefur úrskurðarnefnd velferðarmála hliðsjón af þeim lagaákvæðum sem tilgreind hafa verið hér að framan.

Kærandi skilaði inn tekjuáætlun þann 24. júní 2022, þar sem ekki var gert ráð fyrir tekjum á tímabilinu 1. ágúst til 31. desember 2022. Bótaréttindi voru reiknuð og greidd út miðað við þær forsendur. Kærandi upplýsti Tryggingastofnun ríkisins með tölvupósti 21. nóvember 2022 að hún hefði byrjað að vinna í byrjun mánaðarins og væri því hætt í endurhæfingu. Með bréfi Tryggingstofnunar ríkisins, dags. 21. nóvember 2022, var kærandi upplýst um stöðvun greiðslna 30. nóvember 2022 þar sem að hún væri hætt í endurhæfingu.

Í samræmi við framangreint ákvæði a-liðar 1. mgr. 7. gr. reglugerðar nr. 598/2009 hafa allar tekjur kæranda í þeim mánuðum sem hún var með gilt mat áhrif á réttindi hennar. Samkvæmt upplýsingum skattyfirvalda vegna tekjuársins 2022 reyndust tekjur kæranda hafa verið 505.560 kr. í launatekjur, 10.145 kr. í aðrar tekjur og 6.296 kr. í fjármagnstekjur á tímabilinu 1. ágúst 2022 til 30. nóvember 2022. Í 5. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að telja atvinnutekjur til tekna einungis í þeim mánuði þegar þeirra er aflað og að beita skuli þeirri reglu sem leiðir til hærri greiðslna. Í tilviki kæranda var sú leið hagstæðari. Niðurstaða endurreiknings Tryggingastofnunar á tekjutengdum bótagreiðslum vegna ársins 2022, dags. 23. maí 2023, var sú að sökum tekna hefði kærandi fengið ofgreiddar bætur samtals að fjárhæð 152.107 kr. að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu.

Samkvæmt framangreindu reyndust launatekjur kæranda á tímabilinu ágúst til og með nóvember hafa verið hærri en gert hafði verið ráð fyrir í tekjuáætlun og leiddu því til ofgreiðslu. Launatekjur eru tekjustofn sem hefur áhrif við útreikning Tryggingastofnunar á bótafjárhæð, sbr. þágildandi 2. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar og 1. tölul. A-liðar 7. gr. laga um tekjuskatt. Ljóst er samkvæmt fyrirliggjandi staðgreiðsluskrá að kærandi fékk greidd laun í nóvember 2022 og tilkynnti hún Tryggingastofnun um þau laun þann 21. nóvember 2022. Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar greiddi Tryggingastofnun kæranda endurhæfingarlífeyri og tengdar greiðslur fyrir nóvember þann fyrsta þess mánaðar. Samkvæmt a-lið 1. mgr. 7. gr. reglugerðar nr. 598/2009 skal Tryggingastofnun, við endurreikning bóta til þeirra sem fengu greiðslur hluta úr bótagreiðsluári, byggja á upplýsingum úr staðgreiðsluskrá skattyfirvalda þegar um er að ræða tekjur sem eru staðgreiðsluskyldar samkvæmt lögum nr. 45/1987 um staðgreiðslu opinberra gjalda. Eingöngu ber að líta til tekna þeirra mánaða sem bótaréttur var fyrir hendi í. Þá er Tryggingastofnun ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtast á framtali bótaþega, enda kveður 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar skýrt á um að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggja fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli stofnunin endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt þessari grein. Endurreikningur skal því byggjast á upplýsingum í skattframtali að teknu til þess sem kemur fram í staðgreiðsluskrá.

Að mati úrskurðarnefndar er meðhöndlun Tryggingastofnunar ríkisins á launatekjum kæranda í samræmi við lög um almannatryggingar. Úrskurðarnefndin telur því ekki tilefni til að gera athugasemdir við endurreikning stofnunarinnar á tekjutengdum greiðslum ársins 2022. 

B. Krafa um niðurfellingu ofgreiddra bóta

Eins og áður hefur komið fram ber Tryggingastofnun lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni ber að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 34. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Tryggingastofnun ríkisins hefur hafnað því að heimild tilvitnaðs reglugerðarákvæðis eigi við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að endurhæfingarlífeyrir og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerði þágildandi 39. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 20. júlí 2022, vegna afgreiðslu á umsókn kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris, kemur fram að kærandi þurfi að láta vita ef breytingar verða á aðstæðum hennar sem kunni að hafa áhrif á bótarétt eða fjárhæð bóta. Samkvæmt gögnum málsins vissi kærandi í október 2022 að hún ætlaði að prófa vinnu í nóvember en lét Tryggingastofnun ekki vita fyrr en 21. nóvember 2022. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kæranda hefði mátt vera kunnugt um að launatekjur hennar gætu haft áhrif á bótagreiðslur og því hafi henni borið að upplýsa um þær fyrr. Því er ekki fallist á að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Meðaltekjur kæranda fyrstu níu mánuði ársins 2023 voru samkvæmt staðgreiðsluskrá 621.340 kr. á mánuði. Þá verður ráðið af gögnum málsins að eignastaða kæranda hafi verið jákvæð á árinu 2022. Úrskurðarnefndin horfir til þess að Tryggingastofnun hefur dreift eftirstöðvum kröfunnar á 48 mánuði í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfuna á 12 mánuðum eins og meginregla 3. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar kveður á um þannig að mánaðarleg greiðslubyrði af henni nemur 3.169 kr. Þá er ekkert í gögnum málsins sem bendir til erfiðra félagslegra aðstæðna kæranda. Einnig lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 1. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Kærandi byggir á því að Tryggingastofnun hafi brotið gegn rannsóknarskyldu sinni samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 með því að í máli hennar hafi ekki farið fram mat á hvort sérstakar aðstæður hafi verið uppi í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Í því felst að mál telst nægilega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem eru nauðsynlegar til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu. Úrskurðarnefndin telur að fullnægjandi gögn hafi legið fyrir í málinu til þess að Tryggingastofnun hafi getað tekið efnislega rétta ákvörðun. Því er ekki fallist á þá málsástæðu kæranda að Tryggingastofnun hafi brotið gegn rannsóknarskyldu sinni.

Kærandi byggir auk þess á að stofnunin hafi brotið gegn leiðbeiningarskyldu sinni samkvæmt 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 en samkvæmt ákvæðinu skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Byggir kærandi nánar tiltekið á því að stofnunin hafi ekki leiðbeint henni rétt þegar hún leitaði til stofnunarinnar í nóvember 2022 og spurðist fyrir um hvernig hún gæti komið í veg fyrir ofgreiðslukröfu, en henni mun hafa verið leiðbeint um að skrá nógu háar tekjur svo að hún ætti ekki lengur rétt á greiðslum. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að rannsaka þau samskipti nánar enda hefði ekki verið hægt að koma í veg fyrir ofgreiðslukröfuna þar sem bætur vegna nóvembermánaðar höfðu þegar verið greiddar þegar kærandi setti sig í samband við stofnunina.

Að framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé tilefni til niðurfellingar endurgreiðslukröfunnar á grundvelli 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Með hliðsjón af framangreindu eru ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum bótum og synjun umsóknar kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta staðfestar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum bótum A, á árinu 2022 og synjun umsóknar um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir