Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 192/2019

Miðvikudaginn 9. október 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 16. maí 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. febrúar 2019 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 6. apríl 2018, vegna tjóns sem hann telur að rekja megi til meðferðar á slysadeild Landspítalans X. Í umsókn er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi slasast á [...] hendi við fall á [...] X og borið fyrir sig höndina. Hann hafi leitað á slysadeild næsta dag og verið greindur með brot [...] og gert hafi verið að brotinu með því að deyfa í [...], brotið [...]undir skyggnimagnara með aðstoð vakthafandi sérfræðings og sett [...] spelka. Kontrol rtg. hafi sýnt betri [...]og kærandi hafi verið útskrifaður heim, endurmat hafi verið eftir X daga og áætluð X vikna gipsmeðferð. Kærandi hafi leitað aftur á bráðamóttöku X vegna vaxandi verkja við [brotið]. Hann hafi verið sendur í röntgenmyndatöku þar sem lækni sýndist brotið hafa [...]. Var haft samband við bæklunarlækna til að lagfæra. Hafi þá komið í ljós að kærandi hafi ekki aðeins verið með brot á [...] heldur hafi hann verið brotinn á [...]. Í aðgerð, dags. X, hafi verið sett plata á [...].

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 19. febrúar 2019, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. maí 2019. Með bréfi, dags. 24. maí 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með tölvupósti, dags. 6. júní 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og viðurkenndur verði réttur kæranda til greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 vegna afleiðinga rangrar greiningar og meðferðar við [broti].

Óumdeilt sé að kærandi hafi orðið fyrir því að brjóta [...] hendi við fall á [...] X og borið þá fyrir sig höndina. Hann hafi leitað á bráðamóttöku slysadeildar Landspítalans næsta dag, eða X. Á slysadeild hafi hann verið greindur með brot [...] og hafi verið gert að brotinu með því að deyfa í [...], brotið hafi verið [...] undir skyggnimagnara með aðstoð vakthafandi sérfræðings og sett [...] spelka. Kontrol rtg. hafi sýnt betri [...]. Hafi hann verið útskrifaður heim og endurmat verið eftir X daga. Áætluð hafi verið X vikna gipsmeðferð.

Kærandi hafi leitað aftur á bráðamóttöku X vegna vaxandi verkja við [brotið]. Hafi hann verið sendur í röntgenmyndatöku þar sem lækni hafi sýnst brotið hafa [...]. Haft hafi verið samband við bæklunarlækna til að lagfæra. Í framhaldinu hafi kærandi gengist undir aðgerð þann X.

Málsástæða kæranda sé sú að vegna alvarleika [brotsins] og eðlis þess hefði átt að grípa þegar til þess meðferðarúrræðis sem síðan hafi verið gert X, þ. e. að styðja við brotið með ígræddri plötu því að annars hefði brotið enga möguleika haft til að gróa [...]. [...] sem muni hafa sést á upphaflegri röntgenmynd, en virðist ekki getið um í bráðamóttökuskrá frá X, hafi verið látið afskiptalaust og ekki talið skipta máli við meðferðina sem veitt hafi verið við komu á slysadeild sem hafi verið [...] og gipsumbúðir.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga segi þó að [...] sem þessi séu mjög algengur hluti af [...] og sjaldan sé lagt mikið upp úr þeim upphaflega. Í máli kæranda sé lögð áhersla á að full ástæða hafi verið til þess að leggja mikið upp úr þessu [...] sem virðist hafa verið meðvirkandi ástæða þess að [...] hafi þar af leiðandi valdið kæranda skaða.

Ekki sé útskýrt í ákvörðuninni hvenær skuli lagt mikið upp úr slíkum brotum og hvenær ekki. Þá segi að oft grói þessi brot [...] en ekki alltaf. Brot kæranda hafi verið þess eðlis að það hafi ekki gróið [...]. Ástand handarinnar við komu á slysadeild hefði átt að leiða til annarrar meðferðar en gripið hafi verið til og hafi sá dráttur leitt til þeirra alvarlegu afleiðinga sem [...] hönd kæranda búi nú við sem séu stöðugir verkir sem versni við álag, hreyfiskerðing, kraftminnkun, minnkaður gripstyrkur, dofi, kuldatilfinning og bólgur.

Á því sé byggt að handarbrotið hafi verið ranglega greint í upphafi, alvarleiki þess og möguleikar brotsins til að gróa [...]. Á myndum sem teknar hafi verið hafi sést að brotið hafi verið mun alvarlegra en talið hafi verið og krefðist annarrar meðferðar en gripið hefði verið til í upphafi með [...]. Ekki hafi verið sett plata til að halda við brotið á meðan það greri og því hafi afleiðingar frítímaslyssins orðið mun alvarlegri en ella. Meira tjón hafi því hlotist af slysinu en ella hefði orðið og eðlilegt geti talist, en ef rétt hefði verið staðið að greiningu í upphafi og meðferð í framhaldi. Það hafi valdið kæranda varanlegu bótaskyldu líkamstjóni sem bætist úr sjúklingatryggingu Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, eða eftir atvikum samkvæmt öðrum ákvæðum sömu laga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hefðu ekki verið uppfyllt. Við meðferð máls hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón hafi mátt rekja til þess að ekki hafði verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og sé það því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem sjúklingur gekkst undir.

Eftir sjálfstæða skoðun á gögnum máls hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekkert í fyrirliggjandi gögnum hafi bent til þess að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Þá hafi verið talið að 2. tölul. sömu greinar hafi ekki átt við, enda ekkert sem hafi bent til bilunar eða galla í tækjum, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður hafði verið við rannsókn eða meðferð. Þá hefði að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki verið hægt að komast hjá tjóni með annarri meðferð, sbr. 3. tölul. sömu greinar, enda síðari einkenni að rekja til grunnáverka að mati Sjúkratrygginga Íslands. Hvað varði 4. tölul. hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að einkenni og ástand kæranda hafi mátt rekja til grunnáverka en ekki til meðferðar eða skorts á meðferð.

Í fyrirliggjandi ákvörðun komi meðal annars fram að ekki sé hægt að segja að skilyrðislaust hefði átt að setja plötu á brot kæranda strax í upphafi. Það hefði aftur á móti verið verjandi að gera svo, en það sé á sama hátt verjandi og í takt við hefðbundna og almennt viðtekna læknisfræði að [...] og athuga svo síðar, þ.e. innan X daga, hvort brotlega hafi versnað. Við það tilefni hefði verið hægt, eftir atvikum, að breyta meðferð. Það sé hins vegar mat Sjúkratrygginga Íslands að versnandi brotlega eftir fyrstu meðferðina, sem hafi komið í ljós X, hafi ekki valdið kæranda varanlegum skaða.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi verið eðlilega og vel að meðferð staðið á allan hátt. Rétt hafi verið og hefðbundið að [...] í upphafi og skoða svo í eftirliti hvort sú lega hafi [...]. Þann X hafi orðið ljóst að svo hafi ekki verið og því réttilega verið gripið til aðgerðar sem fram hafi farið nokkrum dögum síðar, þ.e. X, sem sé vel innan þess tíma sem ásættanlegt sé. Ágætlega hafi náðst í brotið í aðgerðinni sem staðfest hafi verið með röntgenrannsókn. Hins vegar hafi ekki tekist að upphefja alla skekkju og því hafi brotið gróið með [...]. Þótt svo [...] hafi ekki gróið [...] þá hafi hún væntanlega gróið [...] eins og gjarnan sé. Samkvæmt gögnum máls hafi meðferðarlæknir verið um tíma með vangaveltur um það að hluti einkenna kæranda hafi mögulega getað stafað af þessari staðreynd en það hafi þó ekki komið til neinnar sérstakrar meðferðar vegna þess. Miðað við gögn frá C hafi þessi þáttur ekki virst vega þungt. Gögn frá C renni þannig engum stoðum undir það að rangt hafi verið staðið að meðferð og ekki heldur fyrirliggjandi matsgerð D.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi meðferð kæranda verið fyllilega í samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði. Brot kæranda hafi verið alvarlegt og erfitt meðferðar. Einkenni nú megi að mati Sjúkratrygginga Íslands rekja til grunnáverka en ekki meðferðar eða skorts á henni. Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands megi rekja einkenni kæranda til grunnáverka, enda um alvarlegt brot að ræða. Hér sé deilt um tvær meðferðir sem séu jafngildar að mati Sjúkratrygginga Íslands og falli undir gagnreynda og viðtekna læknisfræði. Sé að mati Sjúkratrygginga Íslands þó ekki hægt að segja að önnur aðferðin hefði gefið betri árangur, þ.e. að komast hefði mátt hjá tjóni. Um sé að ræða erfiðan áverka og aðgerðum fylgi alltaf áhættuþættir.

Engin gögn styðji þá fullyrðingu kæranda að tjón hans hefði orðið minna ef aðgerð hefði farið fram strax eftir slysið. Aðgerð hafi farið fram þegar ljóst hafi verið að þess hafi þurft, vel innan ásættanlegs tíma. Ekki verði heldur séð að síðar hafi komið í ljós að brotið hafi verið alvarlegra en upphaflega hafi verið talið, hefðbundin meðferð hafi strax verið hafin sem hafi endað með aðgerð í tilviki kæranda. Þá megi ítreka sérstaklega að ekki hafi verið um vangreiningu að ræða að mati Sjúkratrygginga Íslands.

Að öðru leyti og til fyllingar vísi Sjúkratryggingar Íslands í fyrirliggjandi ákvörðun frá 19. febrúar 2019. Það sé því niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sem fyrr að ekki sé um að ræða atvik sem fallið geti undir 2. gr. laganna.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi rekur til meðferðar á bráðadeild Landspítala X í kjölfar slyss sem átti sér stað [...] daginn áður.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss.  Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að líkamstjón hans hafi komið til vegna rangrar greiningar og meðferðar á [broti] á bráðadeild Landspítalans. Meira tjón hafi hlotist af slysinu en ella ef rétt hefði verið staðið að greiningu í upphafi og meðferð í framhaldi. Þetta hafi valdið kæranda varanlegu bótaskyldu tjóni sem bætast skuli úr sjúklingatryggingu Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, eða eftir atvikum samkvæmt öðrum ákvæðum sömu laga.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 24. maí 2018, kemur fram að um hafi verið að ræta brot með óásættanlegri [...]. Það hafi [...]. Venjubundið eftirlit X dögum eftir [...] (X) hafi sýnt að [...] hafði versnað og samkvæmt venju hafi verið vísað á bæklunarskurðlækna til aðgerðar sem hafi verið framkvæmd X. Þannig hafi alfarið verið farið eftir venjubundnum vinnureglum deildarinnar. Ef [...] sé ekki ásættanleg við fyrsta eftirlit [...] sé venjubundið að vísa á bæklunarskurðlækna. Varðandi frekari framgang eftir aðgerð verði að vísa á þá.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins hlaut kærandi fremur dæmigert [...], sem í raun er brot á [...], í slysi sem hann varð fyrir X. Í brotinu reyndist [...] með gifsumbúðum. Var það gert strax og sýndu röntgenmyndir [...]. Venjan við meðferð slíkra brota er að láta reyna á gróanda en með þéttu eftirliti þar sem gripið er til frekari aðgerða ef [...]. Þeirri venju var réttilega fylgt við meðferð kæranda og þegar brotið reyndist hafa [...] við fyrsta eftirlit var gripið til viðeigandi skurðaðgerðar. Var það vel innan ásættanlegra tímamarka þannig að það hefði ekki áhrif á batahorfur kæranda.

Svo nefndur [...] við [brot] af þessu tagi. Almennt er litið svo á að [...] sé hluti af áverkamynstri [brotsins] og ekki sjálfstæð sjúkdómsgreining sem sérstaklega þurfi að geta um. Hún hefur ekki áhrif á val á meðferð á fyrstu stigum þar eð [...]. Öðru máli gegnir ef brot er [...], en það átti ekki við í tilfelli kæranda. [...] hafði því ekki þýðingu við ákvarðanir um meðferð kæranda. Hins vegar getur það komið fyrir að [...] grói ekki sem skyldi eins og getum er leitt að í læknisvottorði E, dags. X. Það getur valdið óþægindum, jafnvel til langframa, en er ekki afleiðing af þeirri meðferð sem beitt var heldur af brotinu sem slíku sem í tilfelli kæranda var grunnsjúkdómurinn.

Um grunnsjúkdóminn er það einnig að segja að brot sem þetta eru þekkt fyrir að skilja oft eftir sig menjar og óþægindi til langframa, þrátt fyrir að beitt hafi verið réttri og góðri meðferð í alla staði. Sú virðist hafa orðið raunin hjá kæranda samkvæmt fyrirliggjandi gögnum, en úrskurðarnefnd fær ekki annað af þeim ráðið en að rannsóknum og meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meira en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Í athugasemdum með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Eins og að framan hefur verið rakið var ekki talin ábending til skurðaðgerðar við fyrstu komu kæranda á Landspítala þar eð [...]. Það að brotið [...] eins og í ljós kom við fyrstu endurkomu og leiddi til ákvörðunar um aðgerð, sem þá var tímabær, er ekki að mati úrskurðarnefndar sönnun þess að betra hefði verið að beita skurðaðgerð strax eftir slysið. Úrskurðarnefnd telur ekki að meiri líkur en minni séu á því að slík aðgerð hefði bætt batahorfur kæranda. Bótaskylda verður því ekki byggð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu í þessu máli.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. febrúar 2019, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson