Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 263/2019

Miðvikudaginn 25. september 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 26. júní 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. júní 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn frá 21. júní 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. júní 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. júní 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. júlí 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. júlí 2019. Athugasemdir kæranda bárust í tölvupósti 25. júlí 2019 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af kæru má ráða að farið sé fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja honum um örorkumat verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun hafi neitað kæranda um örorkumat á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi skilji það ekki þar sem hann hafi ekkert getað unnið frá X. Þá hafi hann ekki fengið neinn pening síðan í X fyrir utan einhverja smá sjúkradagpeninga. Kærandi hafi farið í skurðaðgerðir […] vegna brjóskloss. Í kjölfarið hafi hann farið til sjúkraþjálfara í X mánuði og X segulómmyndatökur. Þá hafi komið í ljós að [...] og að eini möguleikinn til að bæta líðan kæranda sé að [...]. Kærandi sé nú á biðlista hjá Landspítalanum. Eftir slíka aðgerð verði hann alveg frá í X mánuði. Kærandi hafi heyrt að umrædd aðgerð sé gerð upp á von og óvon, hann geti orðið betri en líka verri.

Í dag leyfi andleg hlið kæranda honum ekki að fara í aðgerð og þá sé geðlæknir hans alveg mótfallinn aðgerð. Kærandi sé með læknisvottorð fyrir allt þetta tímabil frá B sem staðfesti óvinnufærni hans.

Það sé mat kæranda að Tryggingastofnun ætti frekar að reyna að uppræta eitthvað af bótasvikum sem eigi sér stað innan kerfisins í stað þess að ráðast á þá sem séu með læknisvottorð frá virtasta lækni landsins á sínu sviði.

Í athugasemdum kæranda frá 25. júlí 2019 segir að það sé rétt að samkvæmt því sem B segi þá sé eini möguleiki hans að [...]. Bæði hann og C bæklunarlæknir hafi sagt að hann verði aldrei 100% þar sem að hreyfigeta hans verði skert. Meirihluti þeirra sem kærandi hafi talað við hafi ráðlagt honum að fara ekki í aðgerð vegna þess að það séu bara X líkur á að hann verði betri og að hann geti alveg eins orðið verri.

Það sé ekki alveg rétt hjá B að kærandi hafi verið alveg hraustur fyrir brjósklosin því hann hafi verið með verki í baki í mörg ár, en honum hafi tekist að halda sér þokkalegum með æfingum. Á árinu X hafi kærandi verið alveg frá þar sem að hann hafi [...] í X. Hann hafi farið í stóra aðgerð vegna þess í X og X hafi hann farið í aðgerð á [...]. Það sé eins og B hafði sagt honum á sínum tíma að hann eigi ekki að þurfa að berjast í þessu heldur að geta einbeitt sér að ná bata.

Geðlæknirinn hafi lagst eindregið gegn því að hann fari í aðgerð. Kærandi sé harður af sér og það sé ekki ætlunin að vera á örorku allt sitt líf.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Ákvæðið sé svo hljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.  Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfa að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 30. maí 2019. Með örorkumati, dags. 14. júní 2019, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Beiðni kæranda um rökstuðning frá 14. júní 2019 hafi verið svarað með bréfi, dags. 20. júní 2019.

Kærandi hafi kært ákvörðun þessa til úrskurðarnefndarinnar í máli nr. 251/2019 en hafi dregið kæruna til baka á grundvelli þess að hann hafi sótt að nýju um örorkumat með umsókn, móttekinni 21. [júní] 2019. Með örorkumati, dags. X 2019, hafi honum verið synjað að nýju um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Einnig hafi hann þar verið hvattur til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 14. júní 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 30. maí 2019, læknisvottorð B, dags. X 2019, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum X 2019. Við örorkumat lífeyristrygginga þann X 2019 hafi legið  fyrir sömu gögn og við fyrri umsókn, auk læknabréfs D, dags. X 2019.

Í læknisvottorði, dags. X 2019, komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu Spondylosis, unspecified. Í almennri heilsufarssögu komi fram að hann sé með sykursýki [...] en annars hraustur.

Í kaflanum Sjúkrasaga (núverandi sjúkdómur) segi: „Miklir bakverkir, byrjaði með brjósklosi [...]. Er á biðlista fyrir [...].“

Í læknabréfi, dags. 20. júní 2019, segi að kærandi hafi verið lengi í meðferð vegna þunglyndis og kvíðaröskunar. Lengst af hafi meðferðin skilað góðum árangri og hann haft fulla starfsgetu. Fyrir um það bil X árum hafi farið að bera á stoðkerfisvandamálum sem hafi farið vaxandi og það ásamt persónulegum erfiðleikum hafi gert það að verkum að kvíði hafi aukist mikið og þunglyndi hafi hægt og bítandi versnað mjög. Eins og staðan sé í dag sé hann alls óvinnufær, vafasamt sé með bata og hann ekki endurhæfingartækur.

Í svörum við spurningalista, mótteknum 3. júní 2019, lýsi kærandi heilsuvanda sínum með því að nefna [...]. Hann hafi farið í X [aðgerðir] á X og stefnan sé tekin á að [...]. Hann sé með mikla verki við að beygja sig og standa á fætur og hann eigi í erfiðleikum með að klæðast sokkum, naríum og buxum. Í líkamlega hluta staðalsins lýsi kærandi færniskerðingu í liðunum að standa upp af stól, að beygja sig eða krjúpa, að standa, að teygja sig eftir hlutum og að lyfta og bera. Í andlega hlutanum segi hann: „Þetta er farið að taka á mig andlega og ég get dottið niður í hættulegt þunglyndi, er hjá geðlækni og var líka hjá sálfræðingi. Er að taka þunglyndislyf og kvíðastillandi.“ Einnig segi kærandi í athugasemdum að hann sé að reyna að fara í ræktina eins og hann geti, það sé alltaf eitthvað sem hann geti gert og honum finnist sér líða betur og þá sérstaklega andlega. Kærandi eigi það til að fara ekki út úr húsi í kannski X daga og þá sé hann alveg í rúst, bæði líkamlega og andlega.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og benda á endurhæfingarlífeyri, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 13. ágúst 2019, kom fram að kærandi hafi lagt fram umsókn um endurhæfingarlífeyri til stofnunarinnar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. júní 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2019. Í vottorðinu kemur fram sjúkdómsgreiningin hryggslitgigt, ósértæk (spondylosis, unspecified). Þá segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá X og að gera megi ráð fyrir að hann geti snúið aftur í fyrra starf eða hliðstætt starf X mánuðum eftir [...]. Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Miklir bakverkir, byrjaði með brjósklosi [...]. Er á biðlista fyrir [...]. […]“

Í skoðun læknis segir:

„Kemur núna í skoðun til mín og það sem hann er að lýsa er verkur [...]. Finnst hann vera [...]. Hann er með mun veikari hné reflex hægra megin miðað við vinstra megin. Aðrir reflexar koma vel fram. Svo er hann viðkvæmur í bakinu og má lítið hreyfa sig. .“

Fyrir liggur einnig læknisvottorð D, dags. X 2019, þar sem segir:

„Það vottast hér með að ofangreindur hefur verið lengi í meðferð hjá mér vegna þunglyndis og kvíðaröskunar. Lengst af hefur meðferðin skilað góðum árangri og hann haft fulla starfsgetu.

Fyrir uþb. X árum síðan fór að bera á stoðkerfisvandamálum hjá honum sem hann leitaði aðstoð við og hélt áfram að vinna. Vandinn fór hins vegar vaxandi og fyrir X árum var hann orðinn óvinnufær. Þurft í aðgerðir og leitað sér allrar mögulegrar aðstoðar sem hann gat fundið til að koma sér til heilsu, án árangurs.

Þetta ásamt persónulegum erfiðleikum gerðu það svo jafnframt að verki að kvíði jókst mikið og þunglyndi hægt og bítandi versnað mjög, að því marki að dugar til að hann er óvinnufær af þess völdum nú. Þrátt yfir meðferð.

Eins og staðan er í dag er hann alls óvinnufær, vafasamt með bata og ekki endurhæfingar tækur. Óljóst hvort honum sé yfirleitt treyst í aðgerð þar sem batahorfur eru vafasamar.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna verkja og þá eigi hann einnig við geðræn vandamál að stríða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Undir rekstri málsins bárust þær upplýsingar frá Tryggingastofnun ríkisins að stofnunin hafi samþykkt umsókn kæranda, sem var móttekin 28. júlí 2019, um greiðslur endurhæfingarlífeyris í X mánuði eða frá X til X 2019.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af læknisvottorðum B og D að kærandi sé óvinnufær en að líkur séu á að færni aukist. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur sótt um endurhæfingarlífeyri og Tryggingastofnun hefur samþykkt þá umsókn. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt hafi verið hjá Tryggingastofnun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í þeim tilgangi að láta reyna á starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. júní 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir