Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 478/2022

Miðvikudaginn 30. nóvember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, dags. 24. september 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. september 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 26. ágúst 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. september 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að meðferð og endurhæfing væri ekki fullreynd. Með tölvupósti 23. september 2022 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 29. september 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. september 2022. Með bréfi, dags. 27. september 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. október 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda samdægurs með bréfi. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um örorku þrisvar sinnum og alltaf fengið synjun. Tryggingastofnun ríkisins gefi þá skýringu að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd en bæði heimilislæknir kæranda og læknir hjá VIRK hafi staðfest að frekari endurhæfing muni ekki koma að gagni. Hún hafi sent öll skjöl sem Tryggingastofnun hafi beðið um en fái samt synjun. Kærandi hafi ekki getað starfað síðan 2016 vegna þunglyndis og kvíðaröskunar. Hún hljóti að eiga rétt á örorkubótum eftir að hafa starfað allt sitt líf þar til hún hafi ekki getað það lengur. Kærandi sé metin öryrki hjá lífeyrissjóðum sínum og geti ekki skilið af hverju Tryggingastofnun telji sig hafa rétt á að neita henni um rétt sinn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 26. ágúst 2022, en hafi verið synjað með bréfi, dags. 22. september 2022, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga.“

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris. Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun ríkisins sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá tiltaki 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunarinnar.

Þá sé í 37. gr. almannatryggingalaga, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um endurhæfingarlífeyri meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi aldrei sótt um endurhæfingarlífeyri og hafi því eðli málsins samkvæmt ekki lokið rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 10. júní 2021, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 2. september 2021, með þeim rökum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Tryggingastofnun hafi þá hvatt kæranda til þess að hafa samband við heimilislækni sinn og leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Kærandi  hafi sótt um örorkulífeyri í annað sinn með umsókn, dags. 12. maí 2022, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 16. júní 2022, með þeim rökum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Þeirri niðurstöðu til stuðnings hafi verið vísað til þess að fram hefðu komið upplýsingar um geðrænan vanda kæranda sem ekki hefði svarað lyfjameðferð en að ekki hefði verið reynd sérhæfðari meðferð á vegum geðheilbrigðiskerfisins.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri í þriðja sinn með umsókn, dags. 26. ágúst 2022, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 22. september 2022, með þeim rökum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Þeirri niðurstöðu til stuðnings hafi verið vísað til þess að fram hefðu komið upplýsingar um geðrænan vanda sem ekki hefði verið reynt að vinna á með sérhæfðri meðferð á vegum geðheilbrigðiskerfisins eins og sérfræðingur hjá VIRK starfsendurhæfingarsjóði hefði mælt með. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi á þeirri niðurstöðu, dags. 22. september 2022, og fengið hann með bréfi, dags. 29. september 2022.

Niðurstaðan hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála með kæru, dags. 24. september 2022.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 22. september 2022 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 26. ágúst 2022, læknisvottorð, dags. 31. ágúst 2022, starfsgetumat, dags. 25. ágúst 2022, og eldri gögn vegna fyrri umsókna um örorku.

Í læknisvottorði B heimilislæknis, dags. 31. ágúst 2022, sem hafi legið fyrir við synjun Tryggingastofnunar á umsókn um örorkulífeyri þann 22. september 2022, sé kærandi greind með geðlægðarlotu (e. Depressive episode) (F32.9) og kvíðaröskun (e. anxiety disorder) (F41.9), sbr. ICD 10. Um fyrra heilsufar kæranda segi að hún hafi […] brotnað árið 20XX og farið í aðgerð vegna þess, að hún hafi haft bakverki á árunum 20XX til 20XX, að hún hafi þolað nýrnabilun […] og að hún hafi haft langa sögu um þunglyndi. Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda nú segi að kærandi sé xx ára kona sem hafi verið utan vinnumarkaðar frá árinu 201XX og eigi sögu um alvarlegar geðlægðir þar sem þyrmi yfir hana kvíði og þunglyndi sem rekja megi allt til unglingsaldurs og kenna megi um erfiðleika hennar í námi og starfi frá þeim tíma. Þá segi að lyfjameðferðir hafi ekki virkað fyrir kæranda hingað til, að kærandi eigi erfitt með að mæta til meðferðaraðila, að samskipti við fólk reynist henni erfið sem og að hún eigi í vandræðum með að ná nægum svefni. Vottorðshöfundur telji kæranda hafa verið óvinnufæra frá 1. janúar 2018, að starfsendurhæfing teljist óraunhæf og að ekki megi búast við að færni kæranda aukist með tímanum. Hliðstæðar upplýsingar komi fram í eldri læknisvottorðum, dags. 8. júní 2021 og 12. maí 2022, vegna fyrri umsókna um örorkulífeyri, dags. 10. júní 2021 og 12. maí 2022.

Við örorkumatið hafi legið fyrir starfsgetumat VIRK starfsendurhæfingarsjóðs, dags. 25. ágúst 2022. Þar segi að andleg heilsa kæranda hafi verið mesta hindrunin í atvinnuþátttöku hennar. Nánar tiltekið hafi meginástæður óvinnufærni verið greindar sem geðlægðarlota, kvíðaröskun og verkur í lið (e. pain in joint) (M25.5). Að mati fagaðila hjá VIRK hafi verið heilsubrestur til staðar sem hafi valdið óvinnufærni og tengsl séu á milli sjúkdómsmyndar, færniskerðingar og virkni einstaklings. Þessum heilsubresti sé nánar lýst sem hamlandi geðrænum einkennum kvíða og depurðar með skertu streituþoli og frestunarhegðun, félagskvíða, auk álagstengdra verkja í hné. Niðurstaða fagaðila hjá VIRK hafi verið sú að ekki væru líkur á aukinni færni, að starfsendurhæfing hjá VIRK væri óraunhæf og að ekki væri raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Skýrsla skoðunarlæknis liggi ekki fyrir í málinu en að mati Tryggingastofnunar hafi ekki verið tilefni til þess að senda kæranda til skoðunarlæknis.

Tryggingastofnun vilji ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarsögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun og sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á fyrirliggjandi gögn og virt þau í ljósi annarra og nýrri læknisfræðilegra gagna sem liggi fyrir í málinu. Samkvæmt læknisvottorði, dags. 31. ágúst 2022, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hennar hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé ekki útilokað að færni kæranda aukist með endurhæfingu. Talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda og því ekki tímabært að meta örorku hjá kæranda þar sem ekki verði ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Við það mat sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð. Mælt sé með því að kærandi láti áfram reyna á viðeigandi endurhæfingu og sæki um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun, sérstaklega í ljósi þess að kærandi gæti enn átt rétt á heilum 36 mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Af ofangreindum forsendum virtum hafi læknum Tryggingastofnunar sýnst að meðferð hjá kæranda í formi endurhæfingar væri ekki fullreynd og þar af leiðandi væri ekki tímabært að meta örorku hjá kæranda sérstaklega þar sem 36 mánuðum hafi ekki verið náð á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Telji Tryggingastofnun það því vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Þar sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð.

Það sé því niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar á möguleikum kæranda til endurhæfingar að endurhæfing sé ekki fullreynd. Kærandi uppfylli ekki það skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Í því sambandi vilji Tryggingastofnun einnig taka fram að mat á því hvort endurhæfing sé fullreynd miðist við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og til dæmis framfærslu kæranda, búsetu eða aðrar félagslegar aðstæður hennar eða hvort kærandi uppfylli einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, það er að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu skuli hin kærða ákvörðun staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. september 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð B, dags. 31. ágúst 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„GEÐLÆGÐARLOTA, ÓTILGREIND

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND“

Þá segir svo um heilsuvanda og færniskerðingu nú:

„Saga um alvarlega geðlægð residiverandi lyfjaresistent nú slæm versnun þyrmir yfir hana kvíði og þunglyndi. Mikil og yfirþyurmandi vanmáttarkennd og kvíði og kemur sér ekki til meðferðaraðila. Margoft bókað tíma og ekki mætt. Áður lent í fleiri geðlægðarlotum. Fyrst skráð í kerfið 2010. Notaði þá Welbutrin. Flosnaði upp úr vinnu hætti að mæta. Áður geðlægðarlotur notaði seroxat og cipramil þá fannst það lítið virka hætti fyrir 5 árum að nota lyfin. Vanhlíðan vansvefta einbeitingarskortur.

Erfitt að vera í samskiptum við fólk. veldur líkamlegum kvíðaeinkennum. Er óvinnufær.

Höfum rætt HAM námskeiðog etv sálfræði meðferð en hún hefur ekki haft getu til að mæta. Vísaði henni í Virk 2018 hún mætti ekki þar.

Byrjaði með venlafax 75. Aukið í 150 mg og 225. Ekki árangur af meðferð. Nú hætt á allri lyfjameðferðt. Ekki aðgengileg fyrir aðstoð eða endurhæfinmgu Verið á fjárhagsaðstoð og hjá Lífeyrissjóði.

Niðurstaða VIRK:

Vísaði henni í Virk niðurstaða þeirra var að hún væri óvinnufær og endurhæfing óraunhæf sjá nst hér undir:

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virker talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

A er xx ára kona sem hefur verið utan vinnumarkaðar síðan 2016 og metin til örorku hjá lífeyrissjóði.

Geðræn einkenni frá unglingsárum hafa verið mest hindrandi fyrir náms og atvinnuþátttöku og leiddu meðal annars til þess að hún hætti í […]skóla. Hefur reynt ýmislegt til að fá bót meina sinna án teljandi árngurs og ljóst að starfsendurhæfing muni engu bæta þar við og telst því óraunhæf og hún metin óvinnufær og vísað í heilbrigðiskerfið til frekari þjónustu.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Kvíðayfrbragð vægur skjálfti eirðarleysi p 118 BÞ 132/80“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær síðan 1. janúar 2018 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir:

„Sömu aðstæður. xx ára kona með alvarlega lyfjaresistent geðlægð. Hefur ekki verið aðgengileg fyrior neina endurhæfingu eða aðstoð veghna síns sjúkdóms. Verið á fjárhagsaðstoð frá sveitafélagi. Tekjulaus í lengri tíma. Starfsorka er mikið skert og endurhæfing telst óraunhæf.

[…]“

Þá liggja fyrir læknisvottorð B, dags. 8. júní 2021 og 12. maí 2022, vegna eldri umsókna um örorkulífeyri.

Í starfsgetumati VIRK, 25. ágúst 2022, segir í samantekt og áliti:

„A er með langa sögu um kvíða og geðlægð og nú slæm versnun þegar þyrmir yfir hana kvíði og þunglyndi um þessar mundir. Áður lent í geðlægðarlotu notaði seroxat og cipramil og fannst það lítið virka og hætti fyrir 5 árum að nota lyfin. Geðræn einkenni verið hamlandi frá unglingsaldri og hætti í […]skóla vegna kvíðaeinkenna. Vanlíðan vansvefta einbeitingarskortur. Erfitt að vera í samskiptum við fólk sem veldur líkamlegum kvíðaeinkennum. Er óvinnufær. Byrjaði með venlafax fyrir nokkrum árum en hætti á því fyrir tveim árum þar sem henni fannst lyfin ekki vera að gera neitt fyrir sig. Hefur reynt ýmiss geðlyf án árangurs. Hún telur kvíða verið sitt aðal vandamál í dag með félagskvíða og frestunar tilhneigingu. Hún hefur í gegnum tíðina farið til sálfræðinga og á geðlyf en árangur þess verið mjög takmarkaður. A segist ekki sjá sig á vinnumarkaði á ný og mun heimilislæknir vera því sammála og búið að sækja um örorku hjá T.R. tvisvar en ekki farið í mat þar sem endurhæfing telst ekki full reynd. Metin til örorku hjá lífeyrissjóði.

Fær álagstengda verki í […] hné eftir fall á hné fyrir um X sem hefur ekki verið skoðað frá óhappinu.

Hún skorar á GAD og PHQ sem svarar til miðlungs til alvarlegra einkenna kvíða og depurðar. Metur vinnugetu sína litla í dag og rétt um að hálfu mikilvægt að vera í vinnu. Hefur verið í […]námi […] en hætti eftir 1/2 ár.

[…]“

Í niðurstöðu starfsgetumatsins segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. A er xx ára kona sem hefur verið utan vinnumarkaðar síðan 2016 og metin til örorku hjá lífeyrissjóði. Geðræn einkenni frá unglingsárum hafa verið mest hindrandi fyrir náms og atvinnuþátttöku og leiddu meðal annars til þess að hún hætti í […]skóla. Hefur reynt ýmislegt til að fá bót meina sinna án teljandi árngurs og ljóst að starfsendurhæfing muni engu bæta þar við og telst því óraunhæf og hún metin óvinnufær og vísað í heilbrigðiskerfið til frekari þjónustu.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með eldri umsókn um örorkumat, dags. 12. maí 2022, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi andleg veikindi, þunglyndi og kvíða. Í svörum kæranda koma ekki fram skerðingar á líkamlegri færni. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá ofsakvíða og þunglyndi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Fram hafi komið upplýsingar um geðrænan vanda en ekki hafi verið að sjá að reynd hafi verið sérhæfð meðferð á vegum heilbrigðiskerfisins. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um frekari endurhæfingarúrræði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga og hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Í læknisvottorði B, dags. 31. ágúst 2022, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við því að færni aukist. Í vottorðinu kemur einnig fram að kærandi komi sér ekki til meðferðaraðila, hún hafi margoft bókað tíma en ekki mætt. Heimilislæknir hafi rætt við hana um sálfræðimeðferð og HAM námskeið en hún hafi ekki haft getu til að mæta. Hún hafi reynt mismunandi lyfjameðferðir án árangurs og því hafi allri lyfjameðferð verið hætt. Í starfsgetumati VIRK, dags. 25. ágúst 2022, kemur fram að kærandi skori á GAD og PHQ sem svari til miðlungs til alvarlegra einkenna kvíða og depurðar. Þá kemur fram að starfsendurhæfing teljist óraunhæf og að kæranda sé vísað í heilbrigðiskerfið til frekari þjónustu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf en ekki verður dregin sú ályktun af starfsgetumati VIRK að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram komi í læknisvottorði B eða af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. september 2022, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir