Mál nr. 26/2015

Miðvikudaginn 18. febrúar 2015

26/2015

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Guðmundur Sigurðsson læknir, Kristín Benediktsdóttir lögfræðingur og Þorsteinn Magnússon lögfræðingur.

Með kæru, dags. 22. janúar 2015, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss við heimilisstörf.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að með tilkynningu sem barst Slysatryggingum Íslands þann 14. október 2014 tilkynnti kærandi um slys sem hann hefði orðið fyrir við heimilisstörf þann xx 2014. Kærandi lýsir tildrögum og orsökum slyssins þannig í fylgiskjali sem fylgdi tilkynningunni:

„Þegar ég féll um þröskuldinn var ég [ …]  og rak tærnar í þröskuldinn sem var í hærra lagi. Við það féll ég flatur inn á baðherbergið og rak vinstri hendina í baðkarið og rifbeinin í klósettið.“

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 17. nóvember 2014, á þeirri forsendu að slysið yrði ekki rakið til heimilisstarfa heldur væri um að ræða frítímaslys. Skilyrði til greiðslu bóta úr heimilisslysatryggingu væru því ekki uppfyllt.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:

„Ég undirritaður kæri hér með úrskurð Sjúkratrygginga Íslands vegna slyss sem henti mig xx 2014. Byggist kæran á ákvörðun vegna ófullnægjandi upplýsinga.

Annað hvort, eða hvoru tveggja, hef ég fengið rangar upplýsingar hjá Sjúkratryggingu Íslands eða misskilið það vegna þess að ég er að berjast við það sem læknar kalla tvíburabróður og því ekki verið nógu skýr í kollinum.

Vil ég ítreka eftirfarandi sem fylgdi í kæru til Sjúkratrygginga Íslands:

Þegar slysið varð var ég búinn að fara á WC og sá þá að nánast enginn klósettpappír var þar. Því fór ég […] gegnum eldhúsið og inn í þvottahús og náði í WC- rúllu og var með hana í hendinni þegar ég féll. Ég held að það hljóti að teljast heimilisstarf. Ég hélt að það þyrfti ekki að útskýra allt ferlið heldur væri nóg að greina frá slysinu.

Svo vil ég koma því á framfæri að konan var komin inn í rúm og þess vegna kallaði ég ekki í hana til að ná í klósettpappír heldur fór eftir því enda gat ég það auðveldlega fyrir slysið.“

Með bréfi, dags. 26. janúar 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Í greinargerðinni, dags. 9. febrúar 2015, segir svo:

„Þann 14.10.2014 barst Sjúkratryggingum Íslands (hér eftir SÍ) tilkynning um slys við heimilisstörf sem kærandi mun hafa orðið fyrir þann xx 2014. Með ákvörðun dags. 17.11.2014 synjuðu SÍ umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyssins. Var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að um slys við athafnir daglegs lífs hefði verið að ræða en ekki heimilisstörf, sbr. ákvæði reglugerðar. nr. 670/2012 um slysatryggingar við heimilisstörf. Synjun á bótaskyldu er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

1. Lög nr. 100/2007 um almanntryggingar, sbr. reglugerð nr. 670/2012

Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í IV. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007 og eru launþegar slysatryggðir við vinnu. Samkvæmt 30. gr. laganna geta þeir sem heimilisstörf stunda tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs ósk þar að lútandi. Í 2. ml. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga er hugtakið slys skilgreint á þann hátt að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Með stoð í 30. gr. laganna var sett reglugerð nr. 670/2012 um slysatryggingar við heimilisstörf þar sem nánar er skilgreint hvað teljist til heimilisstarfa, en það eru m.a. hefðbundin heimilisstörf svo sem matseld og þrif, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefni og viðgerðir svo og hefðbundin garðyrkjustörf.

Kærandi hafði tryggt sér rétt til slysabóta við heimilisstörf skv. 30. gr. almannatryggingalaga á þeim tíma er slys varð. Í hinni kærðu ákvörðun var bótaskyldu synjað þar sem skilyrði 4. gr. reglugerðar nr. 670/2012 voru ekki uppfyllt, sbr. einnig 5. gr. sömu reglugerðar.

2. Málsatvik

Í slysatilkynningu dags. 09.10.2014, segir svo um hvaða heimilisstörfum slysið þann xx .2014 tengist: „Til að sinna þörfum mínum fyrir háttinn.“ Í ódags. fylgiskjali með slysatilkynningunni, kemur fram að kærandi hafi verið […] sínum og fallið flatur um þröskuld inn á baðherbergi og slasast. Í umbeðnum nánari skýringum kæranda dags. 12.11.2014 segir svo til viðbótar: „Þá var ég á leið á WC og til að bursta tennurnar fyrir svefninn.“ Í lýsingu á tildrögum slyssins og slysstað segir svo í áverkavottorði B dags. 14.08.2014: „Var í sumarbústað á C. Datt á leið á salerni, líklega um þröskuld.“

3. Ákvörðun SÍ dags. 17.11.2014

Með vísan til málavaxtalýsingar í gögnum málsins er ljóst að kærandi var að sinna athöfnum daglegs lífs er slysið átti sér stað, sbr. 1. tl. 5. gr. reglugerðar nr. 670/2012, en ekki að sinna heimilisstörfum, sbr. 1. – 4. tl. 4. gr. sömu reglugerðar.

Umrætt slys uppfyllir því ekki skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

4. Athugasemdir við kæru

Í kæru hefur lýsing á atburðarás breyst. Nú segist kærandi hafa verið búinn að fara á WC og séð að nánast enginn klósettpappír var þar og því farið […] inn í þvottahús og náð í WC-rúllu og fallið á leiðinni til baka.

Hér er um seinni tíma skýringu að ræða sem ekki er alls kostar í samræmi við fyrri lýsingar kæranda á málsatvikum (samtímagögnum). Ber því að líta fram hjá þeim og byggja niðurstöðu máls á þeim upphaflegum skýringum sem aflað var og kærandi lét í té við rannsókn málsins hjá SÍ, sbr. skýringar hans dags. 12.11.2014.

Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun vegna slyssins 12.07.2014.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 9. febrúar 2015, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um slysabætur vegna slyss sem varð þann 12. júlí 2014.

Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að þegar slysið varð hafi hann verið búinn að fara á salerni og hafi þá séð að nánast enginn salernispappír hafi verið þar. Því hafi hann farið […], gegnum eldhúsið og inn í þvottahús og náð í salernispappírsrúllu. Kærandi hafi verið með hana í hendinni þegar hann hafi fallið og telur hann að það hljóti að teljast heimilisstarf.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ljóst hafi verið að kærandi hafi verið að sinna athöfnum daglegs lífs er slysið hafi átt sér stað, sbr. 1. tl. 5. gr. reglugerðar nr. 670/2012, en ekki verið að sinna heimilisstörfum, sbr. 1.-4. tl. 4. gr. sömu reglugerðar. Umrætt slys uppfylli því ekki skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Bent er á að í kæru hafi lýsing á atburðarás breyst. Um sé að ræða seinni tíma skýringu sem sé ekki alls kostar í samræmi við fyrri lýsingar kæranda á málsatvikum. Beri því að líta fram hjá þeim og byggja niðurstöðu máls á upphaflegum skýringum.

Samkvæmt 30. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 geta þeir sem heimilisstörf stunda tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs ósk þar að lútandi. Sett hefur verið reglugerð nr. 670/2012, um slysatryggingar við heimilisstörf, með stoð í 70. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007, þar sem meðal annars er skilgreint hvaða störf teljast til heimilisstarfa.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 670/2012 segir:

„Slysatryggingin nær til heimilisstarfa, sbr. 4. gr., sem innt eru af hendi hér á landi á heimili hins tryggða og í sumarbústað þar sem hinn tryggði dvelur. Sama á við um heimilisstörf sem stunduð eru í bílskúr og geymslum, afmörkuðum garði og í innkeyrslu umhverfis heimili eða sumarbústað hins tryggða.“

Þá segir svo í 4. gr. reglugerðarinnar:

„Til heimilisstarfa í reglugerð þessari teljast m.a. eftirtalin störf, séu þau ekki liður í atvinnustarfsemi hins tryggða:

1. Hefðbundin heimilisstörf, svo sem matseld og þrif.

2. Umönnun sjúkra, aldraðra og barna.

3. Viðhaldsverkefni og viðgerðir.

4. Hefðbundin garðyrkjustörf.“

Ennfremur segir svo í 5. gr. reglugerðarinnar:

„Undanskilin slysatryggingu við heimilisstörf eru m.a.:

1. Slys sem hinn tryggði verður fyrir við ýmsar persónulegar daglegar athafnir sem ekki teljast til hefðbundinna heimilisstarfa, svo sem að klæða sig, baða, og borða.

2. Slys sem hinn tryggði verður fyrir á ferðalögum, svo sem í tjaldi, hjólhýsi og á hóteli.“

Ljóst er af því sem rakið er hér að framan að trygging vegna slysa við heimilisstörf nær ekki til allra slysa sem verða á heimilum heldur nær tryggingaverndin aðeins til þeirra sem eru að vinna hefðbundin heimilisstörf og önnur störf sem nánar eru skilgreind í framangreindri 4. gr. reglugerðar nr. 670/2012. Eðli máls samkvæmt er ekki hægt að telja á tæmandi hátt þau störf sem falla undir slysatryggingu við heimilisstörf og eru því nokkrar athafnir taldar upp í dæmaskyni.

Óumdeilt er í málinu að kærandi var slysatryggður við heimilisstörf í xx 2014 er hann varð fyrir slysinu. Réttarstaða kæranda ræðst af mati á því hvort hann teljist hafa verið að sinna heimilisstörfum í skilningi laganna eða ekki er hann slasaðist. Meta verður aðstæður í hverju tilviki með hliðsjón af reglugerð um slysatryggingar við heimilisstörf nr. 670/2012.

Í tilkynningu kæranda um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. október 2014, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 14. október 2014, segist kærandi hafa verið að sinna þörfum sínum fyrir háttinn. Í fylgiskjali með tilkynningunni er slysinu lýst þannig að kærandi hafi verið […]  og hafi rekið tærnar í þröskuld og við það fallið inn á baðherbergið. Í áverkavottorði C, dags. 14. ágúst 2014, er tildrögum slyssins lýst þannig að kærandi hafi dottið á leið á salerni, líklega um þröskuld. Þegar Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir upplýsingum um hvernig slys tengdist heimilisstörfum lýsti kærandi slysatvikinu á sama hátt og áður og bætti við að hann hafi verið „á leið á WC og til að bursta tennurnar fyrir svefninn“. Í kæru til úrskurðarnefndar gaf kærandi síðan þá skýringu að hann hafi verið búinn að fara á salerni og hafi verið að sækja salernispappírsrúllu þegar hann hafi fallið.

Af framangreindu er ljóst að atvikalýsingum kæranda á orsökum slyssins þann xx 2014 ber ekki saman. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga verður að byggja mat á bótaskyldu á frumgögnum málsins. Rétt er að benda á að eðli máls samkvæmt hafa samtímagögn meiri þýðingu við sönnun á rétti til bótaskyldu en gögn sem verða til síðar. Samkvæmt tilkynningu um slysið var kærandi að sinna þörfum sínum fyrir háttinn þegar slysið varð. Í áverkavottorði kemur fram að kærandi hafi dottið á leið á salerni. Þegar Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir nánari lýsingu á slysinu kom fram að kærandi hafi verið á leið á salerni og til að bursta tennur. Sú skýring að kærandi hafi verið að sækja salernispappír kom fyrst fram í kæru til úrskurðarnefndar. Það er mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að leggja verði til grundvallar úrlausn málsins þá lýsingu á atvikum sem fram kemur í frumgögnum málsins, þ.e. tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands og í áverkavottorði.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að kærandi hafi ekki sýnt fram á að hann hafi verið að sinna heimilisstörfum þegar hann varð fyrir slysi þann xx 2014. Að mati nefndarinnar var kærandi að sinna persónulegum athöfnum daglegs lífs, sbr. 1. tölul. 5. gr. reglugerðar nr. 670/2012, sem undanskildar eru slysatryggingum við heimilisstörf. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu úr slysatryggingum almannatrygginga er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa Avegna slyss þann xx 2014 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Kristín Benediktsdóttir lögfræðingur