Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 315/2021

Miðvikudaginn 3. nóvember 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 22. júní 2021, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. apríl 2021 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 30. mars 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. apríl 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. júní 2021. Með bréfi, dags. 6. júlí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. júlí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að óskað sé eftir að umsókn um örorku verði samþykkt.

Kærandi hafi verið í þjónustu hjá félagsþjónustunni í C í talsverðan tíma. Hann hafi verið að fást við fíknivanda um langt skeið og mikinn kvíða. Þegar kærandi hafi verið tekinn inn í D, sem sinni verst settu heimilislausu skjólstæðingunum, hafi komið í ljós að kærandi væri að fást við eitthvað meira en bara neysluvanda. Eftir mjög margar innlagnir á geðsvið Landspítalans hafi náðst nógu gott samstarf við kæranda svo að hægt væri að greina vandann og þann 11. febrúar 2021 hafi hann verið greindur með ódæmigerða einhverfu F84.1.

Í greiningarpappírum komi fram að kærandi sé með einstaklega lága aðlögunarfærni sem valdi því að hann muni þurfa mikinn stuðning til að halda utan um daglegt líf.

Í kjölfar greiningar kæranda hafi umsókn hans um húsnæði fyrir heimilislausa verið lokað og ný umsókn gerð um húsnæði fyrir fatlað fólk og hann sé á bið eftir búsetu þar. Félagsráðgjafi kæranda og tengiliðir hans hjá D meti ástand kæranda þannig að hann muni þurfa mjög mikla aðstoð við athafnir daglegs lífs svo sem að halda utan um fjármál, við þrif, eldamennsku, innkaup, virkni og öll samskipti við opinbera aðila og meðferðaraðila. Vonir séu um að á einhverjum árum verði hægt að þjálfa kæranda í að sinna þessu sjálfur og að hann komist á endanum í vinnu með stuðningi.

Það sé óljóst hvers vegna Tryggingastofnun hafi ekki samþykkt umsókn kæranda um örorku þrátt fyrir upplýsingar í greiningargögnum, læknisvottorði og að félagsþjónusta C telji hann þetta illa staddann. Það sé mat fagaðila að þrátt fyrir endurhæfingu myndi kærandi ekki ná að hugsa um sig að öllu leyti sjálfur og sinna námi eða vinnu án stuðnings.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati á grundvelli þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda vegna þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Um framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn 27. apríl 2021. Örorkumati hafi verið synjað með bréfi, dags. 27. apríl 2021, á grundvelli þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda vegna þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 27. apríl 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 30. mars 2021, læknisvottorð E, dags. 12. apríl 2021, og svör kæranda við spurningalista, dags. 30. mars 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 12. apríl 2021, og svörum kæranda við spurningalista, dags. 30. mars 2021.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja honum um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt í þessu máli. Kæranda hafi verið bent á að kanna rétt sinn til endurhæfingarlífeyris. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. apríl 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 12. apríl 2021. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Lyfjafíkn

Kvíðaröskun, ótilgreind

Ódæmigerð einhverfa

Ofvirkniröskun, ótilgreind]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Greindur með ADD sem barn. Sértækir námsörðugleikar. Neysluvandi frá X ára aldri. Oft neyslutnegt geðrof. X legur á móttökugeðdeild fíknimeðferðar frá 2019. Fjöldi lega á F.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„Síðustu legur á fíknigeðdeild 24.2-1.3. 2021 og 6.3.-7.3.2021, innlagnar ástæðu rvímuefnaneysla, notað vímuefni í æð, vanlíðan og heimilisleysi. Er í umsjón D. Er í eftirfylgd á göngudeild fíknimeðferðar LSH og nær þar í lyf.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Rólegur og samvinnuþýður, tortrygginn, neitar röddum en var með þær daginn áður, segir líðan slæma, ekki með sja ´lfsvígshugsanir.

niðurstöðuur einhverfumats 16.02.2021:

Niðurstöður ADI-R greiningarviðtals eru yfir greiningarmörkum á tveimur einkennasviðum af þremur og rétt undir á einu. Niðurstöður á ADOS eru yfir greiningarmörkum. Fyrri athuganir sýna veruleg frávik í aðlögunarfærni, veikleika í tengslamyndun, tjáskiptum, sjálfsstjórn, nýtingu þekkingar, þátttöku í samfélagi og sjálfshjálp. Ekki var mögulegt að leggja fyrir vitsmunaþroskamat nú en samkvæmt niðurstöðum vitsmunaþroskamats sem gert var þegar A var X ára var vitsmunafærni rétt undir meðaltali jafnaldra. Út frá þessum niðurstöðum er ljóst að A þarf mikinn stuðning í daglegu lífi og mikilvægt er að honum sé mætt út frá sínum styrkleikum og sínum veikleikum í allri þjónustu og meðferð.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni geti aukist. Í nánara áliti læknis segir:

„Hefur lokið einni önn í G eftir grunnskóla. engin atvinnusaga. Er á fjárhagsstyrk frá C. Húsnæðislaus, Er yfirleitt í virkri neyslu.“

Í athugasemdum segir:

„Horfur A slæmar hvað varðar vinnufærmniþar sem hann hefur ekki getað nýtt sér meðferðir við alvarlegum neysluvanda. Nýlega greindur með ódæmigerða einhverfu. Settur í vetur á Elvanse en árangur lítill enn sem komið er.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 30. mars 2021, sem skilað var inn með umsókn um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi við geðræn vandamál að stríða og er vísað í læknisvottorð.

Einnig liggur fyrir meðal gagna málsins skilagerð einhverfuteymis Landspítala, dags. 16. febrúar 2021, og þar segir meðal annars svo:

„3. Læknisfræðilegt mat vegna einhverfugreiningar [...]

Það er ekki grunur um litningagalla og líkamlegt heilsufar er gott. Hann er þó oft að kvarta um verki og sómatiserar. Það eru viðvarandi kvartanir um kvíða, og mikil óeirð og eirðarleysi til staðar. Hann fær kvíðaköst oft tengt neyslu eða heimilisleysi, getur þá jafnvel farið í stutt geðrof. Þá er þráhyggja til staðar og hann sækir mikið í lyf til að slá á vanlíðan. A er heimilislaus en getur hvorki búið einn eða með öðrum. Það er mikil óreiða í kringum hann og getuleysi. A hefur ekki getu til að sjá um sig sjálfur og mikil óreiða í öllu í kringum hann.

Hann hefur alls staðar komið sér út úr húsi, hvort sem er á H á vegum C, áfangaheimilum eða hótelum með hegðunarvanda. Hann er því iðulega á vergangi og sækir þá mikið á bráðamóttöku Landspítala, bæði bráðamóttöku í Fossvogi og geðsviðs á Hringbraut. Hann á tugir koma á bráðamóttökur á síðustu árum og fjölda bráðainnlagna. Hann hefur ekki getu eða úthald til að fylgja eftir neinum meðferðaráætlunum eftir útskrift og nær aldrei stöðugleika í líðan.

A er greindur með ADHD sem barn, reynt hefur verið að meðhöndla einkenni Elvanse adult, en óljóst árangur af því.

Best hefur gengið hjá A þegar hann hefur haft öruggan stað að vera á, rútínu og daglegan stuðning. Neyslan hefur þá verið lítil og hverfandi og kvíði mun betri.,

4. Mat á félagslegri stöðu [...]

Þrátt fyrir ungan aldur á A sögu innan geðþjónustu Landspítalans. Frá 01.01.2020 á A X innlangir að baki á geðdeildum, X komu á bráðamóttöku geðþjónustu og X komur á bráðamóttöku í Fossvogi þegar þetta er ritað. Á þeim tíma frá því A lagðist fyrst inn á geðdeild árið X hefur líf A tekið miklum breytingum. Til að mynda hefur hann misst húsnæði sitt og er því heimilislaus, neysla hans er orðið harðari og líðan hans hefur versnað til muna.

Undanfarin ár hefur innlögnum A fjölgað verulega. Á þeim tíma hefur A einnig farið á F og I en náð litlum árangri þar. Meðferðarheldni hans hefur verið fremur slök. Reynt hefur verið að fylgja A eftir, bæði bæði í almennri göngudeild og á göngudeild fíknimeðferðar, auk þess sem ýmiss önnur meðferðarúrræði hafa verið reyndar, en án árangurs. A hefur ekki haft næga meðferðarheldni til þess að geta nýtt sér þá þjónustu og ýmist ekki mætt eða útskrifað sig. Í þau skipti sem A hefur útskrifast af móttökugeðdeild fíknimeðferðar undanfarna mánuði hefur lítið gengið né rekið í hans málum og hann iðulega leitað aftur, stundum samdægurs, á bráðamóttökur Landspítala.

[...]

Samantekt og niðurstöður:

Niðurstöður ADI-R greiningarviðtals eru yfir greiningarmörkum á tveimur einkennasviðum af þremur og rétt undir á einu. Niðurstöður á ADOS eru yfir greiningarmörkum. Fyrri athuganir sýna veruleg frávik í aðlögunarfærni, veikleika í tengslamyndun, tjáskiptum, sjálfsstjórn, nýtingu þekkingar, þátttöku í samfélagi og sjálfshjálp. Ekki var mögulegt að leggja fyrir vitsmunaþroskamat nú en samkvæmt niðurstöðu vitsmunaþroskamats sem gert var þegar A var X ára var vitsmunafærni rétt undir meðaltali jafnaldra. Út frá þessum niðurstöðum er ljóst að A þarf mikinn stuðning í daglegu lífi og mikilvægt er að honum sé mætt út frá sínum styrkleikum og sínum veikleikum í allri þjónustu og meðferð.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Í læknisvottorði E, dags. 14. apríl 2021, segir að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hans muni aukast. Samkvæmt vottorðinu er kærandi yfirleitt í virkri neyslu. Í samantekt og niðurstöðum í skilagerð einhverfuteymis Landspítala segir að kærandi þurfi mikinn stuðning í daglegu lífi og að mikilvægt sé að mæta honum út frá hans styrkleikum og veikleikum. Ekki liggur fyrir sérhæft mat á möguleikum kæranda til endurhæfingar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur hvorki ljóst af læknisvottorði E né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. apríl 2021, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir