Mál nr. 178/2013

Miðvikudaginn 9. október 2013

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 27. maí 2013, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga upphafstíma endurhæfingarmats Tryggingastofnunar ríkisins.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru eftirfarandi samkvæmt málsgögnum. Með umsókn, dags. 7. febrúar 2013, sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins. Með endurhæfingarmati, dags. 11. apríl 2013, var það niðurstaða stofnunarinnar að skilyrði endurhæfingarlífeyris væru uppfyllt í tilviki kæranda og var gildistími matsins ákvarðaður frá 1. apríl 2013 til 30. júní 2013. Kærandi fór fram á rökstuðning stofnunarinnar fyrir þeirri ákvörðun og var hann veittur með bréfi, dags. 3. maí 2013. Kærandi fer fram á að upphafstími endurhæfingarmatsins verði ákvarðaður frá 8. mars 2013 eða frá þeim tíma sem greiðslum úr sjúkrasjóði lauk. 

Í rökstuðningi fyrir kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:

„Undirrituð sækir um endurhæfingarlífeyri, umsókn er dagsett 07.02.2013. Undirrituð fékk greiðslur frá sjúkrasjóði til 08.03.2013. Tryggingastofnun afgreiðir umsókn endurhæfingarlífeyris og metur að skilyrði endurhæfingartímabils séu uppfyllt frá 01.04.2013. Undirrituð hafði því enga framfærslu frá 09.03.2013 til 01.04.2013. Undirrituð hefur verið í endurhæfingu frá því 04.12.2012 með stuðningi VIRK ráðgjafa.

Undirrituð óskaði eftir skriflegum rökstuðningi Tryggingastofnunar varðandi afgreiðslu á umsókn um endurhæfingarlífeyri og fékk svar (dags. 03.05.2013 –sjá meðfylgjandi afrit). Þar kemur fram eftirfarandi rökstuðningur:

"Til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhægingalífeyris þarf umsækjandi að hafa lokið rétti til launa í veikindaleyfi og/eða greiðslum frá sjúkrasjóði stéttarfélags. Umsækjandi lauk greiðslum úr sjúkrasjóði 08.03.2013 og átti því rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að sjúkrasjóði lauk, þ.e. frá 01.04.2013 að uppfylltum öðrum skilyrðum. Endurhæfingaráætlun gilti til 30.06.2013 og lauk því endurhæfingartímabili þá."

Ágreiningurinn er ekki um að ég uppfylli skilyrði endurhæfingarlífeyris heldur varðandi það að eiga ekki rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að sjúkrasjóði lauk, þ.e. frá 01.04.2013. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar er ekki vísað til laga því til stuðnings.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi, dags. 28. maí 2013. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 13. júní 2013, segir:

„1. Kæruefni

Kærður er upphafstími greiðslna endurhæfingalífeyris.

2. Lög sem málið snerta

Endurhæfingarlífeyrir er greiddur skv. 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. En 1. mgr. 7. gr. hljóðar svo:

Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Í samræmi við 1. mgr. 14. gr. laga um félagslega aðstoð á 1. mgr. 53. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 við um greiðslu endurhæfingarlífeyris. En sú grein hljóðar svo:

Allar umsóknir skulu ákvarðaðar svo fljótt sem kostur er á og skulu bætur reiknaðar frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til bótanna. Bætur skv. III. kafla, aðrar en lífeyrir skv. IV. kafla, reiknast þó frá fyrsta næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi og falla niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur.

3. Málsatvik og mat á endurhæfingu

Vegna mats á endurhæfingartímabili lágu fyrir eftirfarandi gögn: umsókn um endurhæfingarlífeyri dags. 07.02.2013, læknisvottorð frá B dags. 12.02.2013, endurhæfingaráætlun frá VIRK dags. 07.02.2013 og staðfesting frá sjúkrasjóði um að áunnum rétti til sjúkradagpeninga hafi lokið þann 08.03.2013.

Samkvæmt gögnum málsins lauk umsækjandi rétti til sjúkradagpeninga frá sjúkrasjóði þann 8. mars 2013. Samkvæmt 53. gr. laga nr. 100/2007 eru bætur reiknaðar fyrsta dag næsta mánaðar eftir að skilyrði til greiðslu bóta eru uppfyllt. Kærandi átti því rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá 1. apríl 2013 eins og framkvæmt var.

4. Forsaga laga um félagslega aðstoð.

Ljóst er að taka verður mið af 1. mgr. 53. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 við túlkun á því hvenær rétt sé að hefja greiðslur endurhæfingarlífeyris. Sé einhver vafi á að ákvæði 53. gr. almannatryggingalaga gildi líka um lög um félagslega aðstoð er rétt að skoða forsögu laga um félagslega aðstoð.

Þegar lög nr. 117/1993 um almannatryggingar og lög nr. 118/1993 um félagslega aðstoð voru sett var verið að skipta eldri lögum um almannatryggingar í tvennt, þ.e í almannatryggingar annars vegar og félagslega aðstoð hins vegar. Þetta var gert vegna skuldbindingar Íslands vegna EES samningsins og reglugerðar nr. 1408/71/EB.

Fram að þeim tíma höfðu þau ákvæði sem urðu að lögum um félagslega aðstoð verið flokkuð í sama kafla og aðrar lífeyrisgreiðslur almannatrygginga. Sambærilegt ákvæði þáverandi laga vísaði því einnig til þeirra ákvæða sem síðar urðu lög um félagslega aðstoð. Aðgreining þeirrar tilvísunar sem felst í orðalagi 1. mgr. 53. gr. um að „...bætur skv. III kafla, aðrar en lífeyrir skv. IV. kafla, reiknast þó frá fyrsta næsta mánaðar eftir að botaréttur er fyrir hendi….” var því, annars vegar, á milli greiðslna þeirra greiðslna lífeyristrygginga sem núna mynda lífeyrisgreiðsluhluta almannatrygginga og lög um félagslega aðstoð, og, hins vegar, þeirra greiðslna Tryggingastofnunar sem féllu undir sjúkra- og slysatryggingar.

Af lögskýringargögnum er ekki hægt að sjá að það hafi verið ætlan Alþingis að það væri mismunandi upphafstími á bótagreiðslum eftir því hvort bætur væru greiddar eftir almannatryggingalögum eða lögum um félagslega aðstoð. Hafi verið einhver vafi um þetta þá má núna benda á nýtt frumvarp um lífeyrisréttindi almannatrygginga og félagslegan stuðning (Þingskjal 1116  —  636. mál) þar sem það er alveg afdráttarlaust að sami upphafstími eigi að gilda um bætur almannatrygginga og þeirra bóta sem falla undir lög um félagslega aðstoð.

5. Niðurstaða

Tryggingastofnun telur ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við lög um félagslega aðstoð og almannatryggingalög.

Að lokum er rétt að taka fram að Tryggingastofnun lítur svo á að í þessu máli er eingöngu deilt um hvort að upphafstími greiðslna endurhæfingarlífeyris eigi að vera 8. mars 2013 eða 1. apríl 2013. Ljóst er að afdráttarlaust orðalag 7. gr. laga um félagslega aðstoð útilokar það að kærandi geti átt rétt á endurhæfingarlífeyri lengra aftur í tímann. Er það einnig í samræmi við niðurstöðu úrskurðarnefndar í máli nr. 20/2013.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 18. júní 2013, og henni gefinn kostur á að koma á framfæri athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar upphafstíma endurhæfingarmats Tryggingastofnunar ríkisins. Samkvæmt matinu uppfyllir kærandi skilyrði endurhæfingarlífeyris frá 1. apríl 2013 en kærandi fer fram á að upphafstími matsins verði ákvarðaður frá 8. mars 2013.

Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að hún hafi fengið greiðslur frá sjúkrasjóði til 8. mars 2013 en Tryggingastofnun hafi metið að skilyrði endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt frá 1. apríl 2013. Hún hafi því ekki haft neina framfærslu frá 9. mars 2013 til 1. apríl 2013. Þá segir að það sé ekki ágreiningur um skilyrði endurhæfingarlífeyris heldur að hún eigi ekki rétt á greiðslum fyrr en frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að sjúkrasjóði hafi lokið.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærandi hafi lokið rétti til sjúkradagpeninga frá sjúkrasjóði þann 8. mars 2013. Samkvæmt 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar séu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að skilyrði til greiðslu bóta séu uppfyllt. Kærandi hafi því átt rétt á greiðslum frá 1. apríl 2013.

Í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða umsækjanda endurhæfingarlífeyri. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að  markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Tilvitnað lagaákvæði gerir kröfu um að tiltekin skilyrði séu uppfyllt til þess að greiðsla endurhæfingarlífeyris sé heimil. Tryggingastofnun ríkisins hefur metið endurhæfingu kæranda og komist að niðurstöðu um að kærandi uppfylli skilyrðin tímabilið 1. apríl 2013 til 30. júní 2013. Eins og áður segir lýtur ágreiningur þessa máls að upphafstíma endurhæfingarmatsins en kærandi fer fram á greiðslur frá þeim tíma sem greiðslum úr sjúkrasjóði lauk.

Tryggingastofnun hefur vísað til forsögu laga um félagslega aðstoð og að af lögskýringargögnum sé ekki hægt að sjá að það hafi verið ætlan löggjafans að það væri mismunandi upphafstími á bótagreiðslum eftir því hvort bætur væru greiddar eftir almannatryggingalögunum eða lögum um félagslega aðstoð. Úrskurðarnefnd almannatrygginga fellst ekki á þá túlkun Tryggingastofnunar. Í 14. gr. laga um félagslega aðstoð segir að ákvæði laga nr. 100/2007 um almannatryggingar gildi um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við eigi. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga ber því að túlka ákvæði almannatryggingalaganna til samræmis við ákvæði laga um félagslega aðstoð.

Með lögum nr. 120/2009 var lögum um félagslega aðstoð breytt og 7. gr. laganna færð í núverandi horf. Með breytingunni var fellt brott skilyrði um að greiðslur sjúkra- eða slysadagpeninga væri nauðsynlegur undanfari endurhæfingarlífeyris. Í athugasemdum með frumvarpi því er varð að lögum nr. 120/2009 segir m.a. um breytinguna:

„Þá er lagt til að fellt verði brott skilyrði um að greiðslur sjúkra- eða slysadagpeninga séu nauðsynlegur undanfari endurhæfingarlífeyris. Í stað þess er lagt til að bætt verði við ákvæðið skilyrði um að umsækjandi hafi tæmt rétt sinn til greiðslu launa frá atvinnurekanda, atvinnuleysisbóta eða greiðslna frá sjúkrasjóði stéttarfélags. Greiðslur endurhæfingarlífeyris hefjast þá í fyrsta lagi eftir að kjarasamningsbundinna réttinda nýtur ekki lengur við.“

Með lögum nr. 120/2009 var einnig bætt inn ákvæði 3. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem segir að um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Í athugasemdum með frumvarpinu segir m.a. svo um framangreint ákvæði:

„Í 3. mgr. er gert ráð fyrir að sömu reglur gildi um búsetutíma, fjárhæðir og tekjutengingar endurhæfingarlífeyris og gilda um örorkulífeyri skv. 18. gr. laga um almannatryggingar.“ 

Ekki er sérstaklega tekið fram að sömu reglur skuli gilda um upphaf endurhæfingarlífeyrisgreiðslna og gilda um upphaf örorkulífeyrisgreiðslna. Ákvörðun Tryggingastofnunar um að greiða kæranda endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl 2013 er byggð á 2. málsl. 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þar sem segir að bætur lífeyristrygginga reiknist frá fyrsta næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga er ekki unnt að byggja ákvörðun um upphafstíma endurhæfingarlífeyris á því lagaákvæði þar sem það gildir, með undantekningu, um lífeyristryggingar samkvæmt III. kafla laga um almannatryggingar og fellur endurhæfingarlífeyrir samkvæmt lögum um félagslega aðstoð ekki þar undir. Á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skulu bætur reiknast frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til bótanna. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga verður ekki annað ráðið en að kærandi uppfylli skilyrði endurhæfingarlífeyris, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, frá 9. mars 2013 eða frá þeim tíma sem greiðslum úr sjúkrasjóði lauk.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris hrundið. Endurhæfingarlífeyrir skal greiðast frá 9. mars 2013.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarmats A er hrundið. Endurhæfingarlífeyrir skal greiðast frá 9. mars 2013.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður