Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 298/2022

Miðvikudaginn 31. ágúst 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. júní 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. maí 2022 þess efnis að fyrri ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið skyldi standa óbreytt.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 25. nóvember 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. 25. janúar 2022, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. ágúst 2021 til 31. janúar 2024. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 21. febrúar 2022 sem var synjað með ákvörðun, dags. 1. mars 2022, með þeim rökum að framlögð gögn breyttu ekki fyrra mati og það stæði óbreytt. Kærandi sótti enn á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn 24. maí 2022 sem var synjað með bréfi, dags. 31. maí 2022, með sömu rökum og áður.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. júní 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. júní 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er farið fram á að skoðað verði hvers vegna kærandi fái alltaf synjun á örorku. VIRK hafi tvisvar synjað henni um endurhæfingu og Tryggingastofnun þrisvar um örorkulífeyri.

Kærandi hafi farið í veikindaleyfi 5. des 2018. Hún hafi beðið eftir tíma hjá B bæklunarlækni þar til í janúar 2020 og hafi farið í spengingu á baki í október sama ár. Kærandi sé ekki verkjalaus og eigi erfitt með svefn vegna verkja. Kærandi geti ekki séð hvernig hún eigi að geta stundað vinnu þar sem hún eigi stundum erfitt með daglegt líf. Hún sé með dofa, bláma og mikla verki í vinstri fæti fyrir neðan ökkla sem séu einnig að byrja í hægri fæti. Engin skýring hafi fengist á þessu nema sú að þetta væru varanlegar taugaskemdir eftir að hafa beðið svona lengi. Kærandi hafi farið í rannsóknir á æðakerfinu en ekkert hafi fundist sem skýri þetta, hún sé á bið eftir því að fara í taugaleiðnipróf 10. júní 2022. Kærandi hafi farið í skoðun hjá B bæklunarlækni í janúar 2022 þar sem fram hafi komið þrengingar í brjóstbaki. Kærandi eigi það til að detta ef það sé einhver fyrirstaða.

Það sé kæranda óskiljanlegt hvernig hún eigi að geta framfleytt sér með 50.000 kr. á mánuði frá Tryggingastofnun. Frá því í júlí 2021 hafi kærandi verið að berjast við kerfið og lendi alltaf á byrjunarreit. Kærandi geti framvísað vottorðum frá læknum, sé þörf á því. Eftirfarandi komi fram í gagni frá VIRK

„Staða máls: Hafnað Ástæða: Starfsendurhæfing er ekki talin raunhæf eða hún fullreynd. Beiðni um þverfaglega starfsendurhæfingu er vísað frá af lækni og inntökuteymi VIRK. Ekki er talið raunhæft að einstaklingur verði vinnufær í ljósi heilsufarsvandamáls, s.s. hratt minnkandi starfsgeta, óljósar horfur og alvarlegur heilsubrestur. Fram kemur í beiðni læknis og svörum einstaklings að hann er að takast á við langvinn einkenni taugaskaða vegna liðskriðs í baki. Beið lengi eftir skurðaðgerð, sem loks var gerð 2020 og stefnt er að annarri aðgerð á næstunni. Einstaklingur fór í mat læknis VIRK í nóvember 2021 þar sem starfsendurhæfing var metin óraunhæf. Forsendur fyrir starfsendurhæfingu hafa síður en svo breyst til hins betra. Hefur endurtekið verið hafnað um örorku, sem vekur furðu.“

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 31. maí 2022, með vísan til þess að framlögð gögn hafi ekki breytt fyrra mati þess efnis að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt. Örorka hafi samkvæmt því verið metin 50% frá 1. ágúst 2021 til 31. janúar 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum og í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingarmæli fyrir um staðlað mat.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 24. janúar 2020, og hafi fengið samþykkt endurhæfingartímabil með bréfi, dags. 14. apríl 2020. Kærandi hafi í framhaldi af því fengið endurhæfingarlífeyri samfleytt í samtals 18 mánuði, eða frá 1. febrúar 2020 til 31. júlí 2021. Kæranda hafi verið synjað um framlengingu á endurhæfingarlífeyri með bréfi, dags. 7. október 2021, á þeim grundvelli að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil fram yfir fyrstu 18 mánuðina vegna sérstakra ástæðna þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hafi þótt hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu hennar á vinnumarkað.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 25. nóvember 2021, sem hafi verið hafnað með bréfi, dags. 25. janúar 2022, þar sem skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið talin uppfyllt. Færni kæranda til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og hafi því læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt. Með umsóknum, dags. 21. febrúar og 24. maí 2022, hafi kærandi sótt um örorkulífeyri í annað og þriðja sinn. Með bréfum, dags. 1. mars og 31. maí 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að framlögð gögn gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrra mati sem stæði því óbreytt.

Við afgreiðslu málsins hjá Tryggingastofnun hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 24. maí 2022, og læknisvottorð, dags. 23. maí 2022. Auk þess hafi legið fyrir gögn vegna eldri umsókna um örorku- og endurhæfingarlífeyri.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 23. maí 2022.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi örorkustyrkur upprunalega verið ákveðinn á grundvelli örorkumats 25. janúar 2022, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, dags. 20. janúar 2022. Í skýrslunni segi að kærandi hafi áður unnið á leikskóla og í grunnskóla en að hún hafi ekki farið á vinnumarkað eftir að hún fór í veikindaleyfi í desember 2018. Þá sé greint frá því að hún hafi farið í spengingu í október 2020 vegna hryggþrengsla. Í kjölfarið hafi hún glímt við taugagigt og máttminnkun í vinstri fæti. Það hafi valdið jafnvægisleysi en andlega sé hún hraust. Fram komi þó að þrátt fyrir það geti hún gengið í allt að klukkutíma í senn, gengið upp tröppur og staðið í nokkurn tíma í senn án mikilla erfiðleika, tekið þátt í danstímum, prjónað, lesið, föndrað og sinnt heimilisverkum. Þá segi í skýrslunni að kærandi hafi komið vel út úr líkamsskoðun, þrátt fyrir helti við göngu og óþægindi við samfleytta setu. Að mati skoðunarlæknis sé endurhæfing fullreynd.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið sex stig í líkamlega hlutanum og tvö í þeim andlega. Þar segi að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund í senn, geti ekki gengið upp og niður hæðir án þess að halda sér í vegna kraft- og jafnvægisleysis, kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna og að svefnvandamál vegna verkja hafi áhrif á dagleg störf hennar.

Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu metin samkvæmt staðli þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Það sé því nauðsynlegt skilyrði samþykktar örorkumats að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, þrátt fyrir að endurhæfing væri fullreynd en færni kæranda til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta. Á þeim grundvelli hafi örorkustyrkur verið ákveðinn fyrir tímabilið frá 1. ágúst 2021 til 31. janúar 2024.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis, dags. 20. janúar 2022, til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum stofnunarinnar í málinu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Þannig komi fram í læknisvottorði, dags. 23. maí 2022, sömu upplýsingar og í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 20. janúar 2022, um heilsuvanda kæranda. Sé því ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda. Verði þannig ekki séð að við synjun á örorkumati, dags. 31. maí 2022, hafi aðrar og nýrri upplýsingar legið fyrir en þær sem kærandi hafi veitt sjálf og hafi verið staðfestar af skoðunarlækni við fyrstu synjun á örorkumati og við ákvörðun um veitingu örorkustyrks. Hafi því ekki verið talið tilefni til breytinga á fyrra örorkumati.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Að öllu samanlögðu hafi þau gögn, sem fyrirliggjandi hafi verið þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að breyta fyrra mati þess efnis að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að láta fyrri ákvörðun um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri standa óbreytta en veita henni örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 23. maí 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„SPINAL STENOSIS

PAIN IN LIMB

ARTHRODESIS STATUS

NEURITIS OR RADICULITIS LUMBOSACRAL NOS“

Um fyrra heilsufar kæranda er vísað í fyrri vottorð. Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Vísa í fyrri vottorð.

Skv. nótum bæklunarlæknis LSH febrúar 2022: "Hún er með byrjandi þrengingar fyrir ofan spengingu á þremur bilum fyrir ofan. Þetta getur gefið henni leiðsluverki niður í fót sem hún reyndar hefur og talkmarkar hreyfigetu."

Þar mælt m. nýrri tilvísun til VIRK.

Send ný tilvísun til VIRK 22.03.2022.

Starfsendurhæfing er ekki talin raunhæf.

Önnur endurhæfing talin fullreynd. (Er samt áfram stöðugt hjá sjúkraþjálfara, gerir æfingar daglega en lítill sem enginn framgangur, rétt að nái að halda í horfinu).“

Í lýsingu læknisskoðunar 26. nóvember 2021 segir:

„Blámi í vinstri fæti og minni amplituda í púla i tibialis posterior vi meginn.

V. þessa álit æðakir okt 2021, þar ekki talið tengjast æðavanda, talið tengjast bakvanda.

Viðbót við fyrri niðurstöður:

TS æðar ganglima 2022: Svar

Það eru vægar veggkalkanir í aortunni en engin stenosa. Pelvis æðar sömuleiðis með veggkalkanir en engin stenosa.

Hægra megin er femoralis communis og profunda án breytinga. Í SFA sjást einstaka kalkanir en engin stenosa. Á mótum P1 og P2 er til staðar tæplega 50% stenosa. Í fótlegg er tibialis anterior og fibularis opnar og án breytinga. Það er til staðar anatomiskur variant þar sem fibularis fer eins og tibialis posterior.

Vinstra megin er femoralis communis og profunda án breytinga. SFA án breytinga. Sömuleiðis poplitean. Í fótlegg eru allir þrír æðastonarnir opnir.

MRI lendhryggur jan 2022:

Svar

Til hliðsjónar er yfirlitsmyndir af hryggnum frá 27.11.2020. Einnig til hliðsjónar SÓ frá 13.12.20 14 og TS frá 25.11.2021.

Status er eftir spengingu með skrúfufestum L4-S1. Degenerativar breytingar L2-S1 með lágum liðþófum, skriði L4-L5 og fasettuliða arthrosu. Nokkrar degenerativar breytingar eru ofan við spengingu með vægt afturbungandi liðþófum, sérlega liðþófinn L2-L3.

Svolítið erfitt er að meta stöðu í liðþófabilinu beint ofan við spengingu þ.e. L3-L4 en engin augljós spinal stenosa og ekkert slíkt ofar.

TS LUMBALHRYGGUR:

Rannsóknin dekkar fjögur neðstu discbil.

Það er lækkaður discur L3-L4. Slitbreytingar við facettuliði. Aðeins minnkað pláss í mænugangi eins og við væga spinal stenosu. Það er þekkt veruleg lækkun á disci L3-L4. Slit þar við facettuliði og þrengsli í mænugangi eins og við væga stenosu.

Aftari spenging L4-S1, veldur nokkrum myndtruflunum. Það virkar ansi þrengt í mænugangi L4-L5 þar sem jafnframt er svolítið skrið milli liðbola. Þetta sýnist áþekkt og árið 2018.

NIÐURSTAÐA:

Progress á slitbreytingum á tveimur neðstu discbilum ofan við spenginguna L2-L3 og L3-L4 með vægri stenosu í mænugangi.

Óbreytt mikil stenosa á spengisvæði L4-L5 borið saman við 2018.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær síðan 6. desember 2018. Í athugasemdum segir:

„Undirrituð auk VIRK telur frekari endurhæfingu ekki raunhæfa.

Undirrituð telur endurhæfingu fullreynda.“

Meðal gagna málsins liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 8. febrúar 2022. Þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Spinal stenosis,

Arthrodesis status,

Neuritis or radiculitis lumbosacral nos,

Dofi í útlimum,

Máttleysi,

Raskanir á jafnvægisstarfsemi“

Í vottorðinu segir:

„Vísað er í fyrri vottorð er varða A.

XX ára kona, starfað undanfarin ár sem […] í […] auk þess við […]. Ekki verið frá vinnu fyrr en fer í veikindaleyfi 6/12/2018, er spinal stenosu einkenni hennar voru orðin veruelga hamlandi þannig að hún hreinlega gat ekki lengur sinnt sínu starfi.

A hafði upphaflega fengið tilboð um að fara í hryggspengingaraðgerð af D 2014, en A kosið að bíða.

Hins vegar versnar A verulega á biðtíma eftir aðgerðinni en hún beið í 2 ár frá því að hún fer í veikindaleyfi. A tímabilinu tilkominn mikill dofi/skynturflun í vi ganglim auk máttminnkunar sem bæði hefur veruleg áhrig á jafnvægi og glímir hún í dag við umtalsverða jafnvægisskerðingu við gang.

Við skoðun: Haltrar, kjagar við gang. Minnkaður máttur í vi. ganglim. Kemst ekki upp á tær vi. megin, klári. minnkuð plantar flexion mv. hæ. Getur ekki staðið á öðrum fæti vi. megin en auðveldlega hæ. megin. Minnkað skyn dist. á vi. fæti frá tábergi, einnig litabreyting, en eðl. púlsar í a.dors. pedis.

Ég tel nokkuð ljóst að þessi tæplega XX ára kona eigi ekki afturkvæmt á vinnumarkað og óska eftir endurskoðun örorkumats.

Auk þess vísað í mat á raunhæfni starfsendurhæfingar hjá VIRK 06.12.2021 þar sem endurhæfing er talin óraunhæf.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð C vegna eldri umsókna kæranda.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með spengt bak, dofa, vöðvakrampa og verki í fótum, auk jafnvægistruflana. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að standa upp af stól þannig að hún þurfi að bíða í smá stund vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að svo sé vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að svo sé stundum vegna dofa í fótum og vegna jafnvægis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að að svo sé vegna dofa í fótum og jafnvægis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að svo sé vegna þrýstings niður í fæturna. Kærandi svarar neitandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 20. janúar 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund og þá geti kærandi ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 158 cm að hæð og um 67 kg að þyngd. Situr í viðtali í 50 mín en aðeins farin að hreyfa sig í stolnum. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2 kg lóð frá gólfi án vandkvæða. Heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi . Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. GEngur með smá heltu en sæmilegur gönguhraði. Gengur upp og niður stiga en á leið upp sérstaklega þá þarf hún að halda sér í og taka helst eitt og eitt þrep vegna óstöðugleika. Hefur dottið í stiga. Töluverður óstöðugleiki við Rhomberg prof og vill helst standa gleiðspora. Ekki að detta í aðra hvora áttina.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andlega verið hraust. Ekki þurft neina aðstoð að því leiti“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Góður kontakt og lundafar eðlilegt. Er Jákvæð“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo í skoðunarskýrslunni:

„Þekkt spinal stenosa og spondylolistesa. Alveg bakk haustið 2019 og send tilvísun á bæklunarlækni mt.t. spengingar. Orðin óvinnufær í des 2019 og spengingarðgerð síðan í oktober 2020. Versnar mikið í millitíðinni. Eftir þetta stöðug neuralgia og máttminnkun í vi fæti. Er að bíða eftir myndatöku af baki vegna gruns um skrið ofan við spengingu.

Vegna óþæginda og dofa í vinstri ganglims þá farið til æðaskurðlæknis sem taldi ekki að verkir væru vegna blóðrennslis. Er nú að fara í frekari rannsóknir vegna verkja í vinstri fæti. Er í eftirliti hjá B og á tíma hjá honum næst nú í byrjun febrúar. Jafnvægislaus og dettin. Andlega verið hraust.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„VAknar milli 6.30-7 og fer og vekur barnabarn. Fær sér kaffi og útbýr nesti. Sinnir þá heimilisstörfum. Þvottavél og uppþvottavél. Er að dúlla sér þar til að barnabarn kemur heim og þá að styðja hann í að fara að læra […]. Fer í búðina og helst ekki nema á 10 daga fresti. Gengur með kerru í búðinn en á erfitt með að lyfta þungu. Fer í sjúkraþjálfun einu sinni í viku. Gengur á göngubretti ef hún treystir sér ekki að fara út. Ef hún fer út í göngu þá 30-60 mín. Gerir æfingar heima sem að sjúkraþjálfari hefur sett upp. Ca annan hvern dag og þá í ca 30 mín. Byrjaði í [dansi] fyrir jól og reyndi aftur en hún stundaði áður. Getur þo ekki dansað alla dansa […]. Les lítið en prjónar. Hlustar á útvarp og les greinar á netinu. Hefur einbeitingu í það. Les einnig fyrir barnabarn námsbækurnar. T.d sögubækur. Áhugamál verið að föndra t..d. skartgripagerð og að prjóna Eldar og allt í lagi að standa en getur ekki tekið þunga pönnu ekki síst af ótta við að detta. Er að hitta fólk en Covid sem að hefti en ekki félagsfælni. Börn og barnabörn koma í heimsókn og það er líf og fjör í kringum hana. Þarf i bíl að stoppa á 1 klst fresti vegna þreytuverks í baki og niður í fót Verður dofin. Farið að ganga betur að ganga í stiga. Býr á einni hæð. Erfiðara að fara upp vegna kraftleysis. Aldrei að leggja sig yfir daginn. Fer að sofa um kl 22.30. Tekur svefntöflu og nær þá 3-4 tímum en síðan að vaknar. Vaknar yfirleitt þreytt. Fær vöðvakrampa í fætur á nóttu. Reynir að vera meðvituð um það sem að hún er að borða. Maki með sykursýki.“

Í athugasemdum segir í skýrslunni:

„Er í súkraþjálfun og verið dugleg að hreyfa sig. Er í rannsóknum í heilbrigðiskerfi eftir aðgerð og einkenna. Ekki á leið á vinnumarkað á meðan. Fór í viðtal í Virk í okt 21 og ekki talið að Starfsendurhæfing sé að hjálpa og sér raunhæf nú. Ekki séð að hun sé að fara á vinnumarkað. Verið að skoða með einkenni frá baki og rannsaka. Skrið eða aflögun ofan við spengingu og skoða orsök verkja krafnleysis og einkenna frá vinstri ganglim.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en eina klukksutund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis hafa svefnvandamál kæranda áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og tvö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. maí 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir