Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 181/2019

Miðvikudaginn 21. ágúst 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. maí 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. febrúar 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Samkvæmt gögnum málsins sótti kærandi tvisvar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins á árinu 2018, annars vegar með umsókn, dags. X 2018, og hins vegar með umsókn, dags. X 2018. Þeim var báðum synjað með bréfum Tryggingastofnunar, dags. 13. og 30. ágúst 2018, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun með umsókn, dags. X 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 28. febrúar 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. maí 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. maí 2019, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. maí 2019. Með tölvubréfi 7. júní 2019 bárust læknisfræðileg gögn frá kæranda og voru þau send Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. júní 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af gögnum með kæru má ráða að hann krefjist þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkumat verði endurskoðuð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að með örorkumati, dags. 28. febrúar 2019, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og einnig að meðferð innan heilbrigðiskerfisins hafi ekki verið fullreynd.

Við örorkumatið hafi legið fyrir umsókn, dags. X 2019, læknisvottorð B, dags. X 2019, svör kæranda við spurningalista, mótteknum X 2019, og staðfesting frá VIRK, dags. X 2018. Einnig hafi borist umsóknir, dags. X og X 2018, læknisvottorð, dags. X 2018, og spurningalisti, dags. X 2018.

Í læknisvottorði, dags. X 2019, komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu oesophagitis nos, þunglyndi, […] og vefjagigt.

Í svörum við spurningalista, mótteknum X 2019, hafi kærandi lýst heilsuvanda sínum sem „combination of fibromyalgia and […], major back pain in L4 and L5 of the spine, A3 of the neck sciatica pain, right shoulder, hip joints, muscle stiffness, migraine headaches, lack of sleep or irregular sleep, depression, stomack problem“. Fyrirhuguð meðferð næstu mánuði sé „physiotherapy 2 or 3 times per week.“

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, sé rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. febrúar 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þar sem endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið reynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu: Oesophagitis nos, þunglyndi, […] og vefjagigt. Þá segir í vottorðinu að kærandi sé óvinnufær en búast megi við að færni aukist með tímanum. Um sjúkrasögu kæranda segir svo:

„[Kærandi] […] en verið óvinnufær vegna bakverkja frá X […]. Verkjaeinkenni byrjuðu fljótlega eftir að hann flutti til C eða fyrir u.þ.b. X árum síðan þar sem hann upplifði bakverki og stoðkerfisverki dreifða sem urðu krónískir. Fær verki við mismunandi líkamsstöður. Ekki betri við hreyfingu, ekki betri við hvíld. Á erfitt að uppgefa einhverja sérstaka stellingu eða aðstæður þar sem hann er sem bestur eða sem verstur. Virðist ekki vera með sértakan stirðleika. […] Dagamunur en hamlandi verkir og verið óvinnufær. [Kærandi] hefur gengist undir ítarlegar blóðrannsóknir og SÓ skoðanir […]. […] SÓ rannsókn af SI liðum […] X sýndi ekki merki um aktívian sacrolitis. Gerð var SÓ rannsókn af öllum hrygg [..] X sem sýndi ekki merki um rótarklemmu. [Kærandi] fór í matsviðtal hjá VIRK starfsendurhæfingu. Skv. matsskýrslu frá VIRK dagsettí X var starfsendurhæfing ekki talin raunhæf. Vegna þrálátra verkja og hækkunar á gigtarprófum vísaði ég manninum til […] [sérfræðings] sem sá hann […] í X og svo nú í X. Niðurstaða að í stuttu máli sé um langvarandi og vaxandi stoðkerfiseinkenni að ræða sem lýsa sér helst með miklum verkjum og vöðvaeymslum. Ekki liðbólgur. Sterk ættarsaga um gigtarsjúkdóma […] Reynt ýmis bólgueyðandi lyf [...] með takmörkuðum árangri. Reynist með [...]. Nokkur einkenni frá [...]. Einnig með einkenni vefjagigtar. […] Gerð magaspeglun X vegna [...]. Var greindur með [...] […]“

Í lýsingu læknisskoðunar segir meðal annars:

„Óbreytt líðan. Dagamunur. Útbreiddir stoðkerfisverkir öxlum, baki dreifðir verkir. Ekki teikn um liðbólgur við skoðun né kraftminnkun. Útbreidd þreifieymsli. Göngulag eðlilegt.“

Í áliti B um vinnufærni og horfur á aukinni færni kæranda segir í vottorðinu:

„[Kærandi] hefur nú verið óvinnufær í frá því X vegna dreifðra stoðkerfisverkja. Hann hefur farið í ítarlega uppvinnslu og nú greinst með […] og vefjagigt. Auk þess með depurðareinkenni og kominn á SSRI lyfjameðferð. Hann hefur verið um langt skeið í sjúkraþjálfun og fengið leiðbeiningar varðandi hreyfingu sem reynt að stunda eftir bestu getu en fastur í verkjum og óvinnufær. Er nú kominn á [...] auk þess að nota verkjalyf. Maðurinn er óvinnufær og í ljósi ofangreindrar sögu tel ég líkur á bata að því marki að hann verði vinnufær á næstu árum litlar. Mun þó áfram reyna að sækja um endurhæfingu með von um bætta líðan og þá á C. Sæki um fulla örorku til X ára.“

Einnig liggur fyrir eldra læknisvottorð B, dags. X, sem er að mestu samhljóða yngra vottorði ef frá eru taldar sjúkdómsgreiningar kæranda. Samkvæmt eldra vottorðinu voru þær ótilgreindur bakverkur, verkir og þunglyndi. Þá kemur þar einnig fram að búast megi við að færni kæranda muni aukast eftir læknismeðferð.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir dagslegs lífs vegna verkja.

Í bréfi til kæranda vegna mats VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. X, segir að samkvæmt mati D læknis sé starfsendurhæfing kæranda óraunhæf með eftirfarandi rökstuðningi:

„[Kærandi] telur sig ekki færan til starfsendurhæfingar og hefur stundað töluverða endurhæfingu á eigin vegum án árangurs við einkennum sem engin greining hefur fengist við en hann vill amk annað álit gigtarlæknis og telst starfsendurhæfing óraunhæf.

Mælt með sem næstu skref:

Leita til heimilislæknis varðandi hugsanlega aðra tilvísun til gigtarlæknis og á C.“

Einnig liggur fyrir í málinu útprentun á reglulegri mætingu kæranda í sjúkraþjálfun frá X og sérfræðingsnóta E læknis, dags. X. Þar er tilgreint að kærandi sé líklegast með sjúkdómsgreininguna fibromyalgia.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd. Þá var kæranda leiðbeint að sækja um greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í fyrirliggjandi læknisvottorði B segir að kærandi sé óvinnufær og að líkur á bata séu litlar á næstu árum en að stefnt sé að endurhæfingu og sótt verði um á C fyrir hann. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af bréfi VIRK, dags. X, verði ráðið að starfsendurhæfing á þeirra vegum hafi ekki verið raunhæf og þá meðal annars vegna afstöðu kæranda til endurhæfingar. Þá bendir VIRK kæranda á að næstu skref séu að leita til gigtarlæknis og C. Frá þeim tíma hefur kærandi gengist undir frekari læknisfræðilegar rannsóknir sem hafa leitt til nánari sjúkdómsgreininga. Úrskurðarnefndin lítur til þess að engin starfsendurhæfing hefur verið reynd í tilviki kæranda. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að láta reyna á starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. febrúar 2019, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir