Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 388/2019

Miðvikudaginn 11. desember 2019

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 17. september 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. júní 2019 þar sem umönnun sonar kæranda, B var felld undir 4. flokk, 0% greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. desember 2018, var umönnun sonar kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. desember 2018 til 30. nóvember 2020. Með rafrænni umsókn 5. janúar 2019 fór kærandi fram á breytingu á gildandi umönnunarmati. Tryggingastofnun ríkisins synjaði þeirri beiðni kæranda með bréfi, dags. 27. febrúar 2019. Framangreind ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, kærumál nr. 98/2019, sem úrskurðaði í málinu þann 5. júní 2019. Úrskurðarnefnd felldi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins úr gildi og mat umönnun drengsins til 4. flokks. Málinu var vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á greiðslustigi og tímalengd umönnunarmats. Í kjölfarið tók Tryggingastofnun ríkisins nýja ákvörðun í málinu, dags. 19. júní 2019, og féllst á að umönnun sonar kæranda félli undir 4. flokk, 0% greiðslur, frá 1. desember 2018 til 30. nóvember 2020. Með tölvubréfi 19. júní 2019 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins og var hann veittur með bréfi, dags. 3. júlí 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. september 2019. Með bréfi, dags. 19. september 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. október 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. október 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að umönnunarmat Tryggingastofnunar vegna sonar hennar verði ákvarðað samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi kært ákvörðun Tryggingastofnunar um umönnunarmat sonar hennar samkvæmt 5. flokki og unnið það mál. Í kjölfarið hafi Tryggingastofnun ákveðið að meta drenginn samkvæmt 4. flokki með 0% greiðslum. Það sé mat foreldra drengsins að hann eigi rétt á 25% greiðslum vegna umönnunarþarfa hans.

Drengurinn sé greindur með X og ADHD. Vegna X, sem hafi töluvert mikil áhrif á daglegt líf hans, þurfi hann að fara í lyfjagjöf á Barnaspítala Hringsins á sex vikna fresti þar sem hann fái lyfið […] og taki lyfjagjöfin tvær til fjórar klukkustundir. Þegar lyfjagjöfin fari fram þurfi báðir foreldrarnir að taka sér leyfi úr vinnu þar sem yngri sonur þeirra sé einnig með X og á sömu lyfjum en hann sé aftur móti flokkaður í 4. flokk, 25% greiðslur.

Drengurinn fari einnig í sjúkraþjálfun vikulega. Á síðasta ári hafi fengist undanþága frá félagsmálayfirvöldum í X um að hann fengi akstur í sjúkraþjálfun. Auk daglegrar umönnunar þurfi drengurinn að fara til augnlæknis á sex mánaða fresti. Síðastliðna sex mánuði hafi drengurinn verið með endurteknar húðsýkingar sem hafi verið meðhöndlaðar af húðlækni í X en fjölskyldan sé búsett í X.

Foreldrum drengsins finnst einnig undarlegt að umönnunarmöt sona þeirra séu ólík þar sem þeir fái sömu umönnun við sjúkdómum sínum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun um umönnunarmat vegna sonar kæranda, dags. 19. júní 2019, samkvæmt 4. flokki, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. desember 2018 til 30. nóvember 2020. Um sé að ræða fimmta umönnunarmat vegna barnsins og óskað hafi verið eftir að metið verði samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur. Umönnunarmöt barnsins séu eftirfarandi:

„1.  Þann 30. júní 2016 var mat samkvæmt 5. flokki 0% fyrir tímabilið 1. júní 2016 til 30. nóvember 2018.

2.    Þann 16. maí 2017 var mat samkvæmt 4. flokki 25% fyrir tímabilið 1. apríl 2017 til 30. nóvember 2018.

3.    Þann 6. desember 2018 var mat samkvæmt 5. flokki 0% fyrir tímabilið 1. desember 2018 til 30. nóvember 2020.

4.   Þann 27. febrúar 2019 var synjað um breytingu á þriðja matinu og stóð það því óbreytt. Var sú ákvörðun kærð, með máli nr. 98/2019. Úrskurðarnefnd vísaði því máli aftur til Tryggingastofnunar til ákvörðunar á greiðslustigi og tímalengd umönnunarmats.

5.   Þann 19. júní 2019 var mat samkvæmt 4. flokki 0% fyrir tímabilið 1. desember 2018 til 30. nóvember 2020. Það mat var gert í kjölfar niðurstöðu [úrskurðarnefndar] í máli nr. 98/2019.“

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Engin ný gögn hafi borist Tryggingastofnun, auk þess sem engin ný gögn hafi fylgt með kæru í máli nr. 98/2019 eða kæru í máli nr. 388/2019 og því hafi mat, dags. 19. júní 2019, verið byggt á eldri gögnum sem hafi legið til grundvallar umönnunarmötum, dags. 6. desember 2018 og 27. febrúar 2019.

Eins og áður hafi komið fram í greinargerð með kæru í máli nr. 98/2019 þá hafi við umönnunarmat, dags. 16. maí 2017, verið gert tímabundið mat upp á 4. flokk, 25% greiðslur, til að koma til móts við mögulegan kostnað af meðferð eða þjálfun barns sem hafi verið að hefjast og aukna umönnun vegna veikinda barnsins, enda hafi komið fram í vottorði C læknis, dags. 4. maí 2017, að barnið væri enn með virkan sjúkdóm, […] á næstu vikum.

Þar sem Tryggingastofnun hafi ekki borist nein ný gögn hafi við mat, dags. 19. júní 2019, verið farið yfir þau gögn sem hafi legið til grundvallar síðustu umönnunarmötum. Í læknisvottorðum C, dags. 13. nóvember 2018 og 10. janúar 2019, hafi komið fram sjúkdómsgreiningin X M08.4 og ofvirkniröskun, ótilgreind F90.9. Einnig komi fram að barnið hafi greinst með X 2015, fái nú lyfjameðferð í töfluformi auk lyfjameðferðar í æð á sex vikna fresti og að barnið hafi ekki haft X lengi. Í umsóknum foreldris, dags. 22. nóvember 2018 og 5. janúar 2019, segi að kostnaður felist í lyfjakostnaði auk fylgdar í lyfjagjöf, læknistíma og sjúkraþjálfun. Ekki hafi verið skilað neinum staðfestingum á kostnaði í formi yfirlita eða afrita af reikningum.

Í samræmi við niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 98/2019 hafi umönnun, gæsla og útgjöld vegna barnsins verið felld undir mat samkvæmt 4. flokki þar sem barnið fái lyfjagjöf í sprautuformi á sex vikna fresti. Við ákvörðun á greiðslustigi hafi þótt viðeigandi að meta 0% greiðslur, enda komi fram í læknisvottorði að lyfjagjöf nái að halda einkennum sjúkdóms niðri, engar X hafi verið lengi og ætti sjúkdómur því ekki að valda tilfinnanlegri aukinni umönnun nema fylgd í lyfjagjöf á sex vikna fresti. Ekki hafi verið skilað neinum staðfestingum á kostnaði í formi yfirlita eða afrita af reikningum en foreldrar hafi greint frá í umsóknum að kostnaður felist í lyfjakostnaði auk fylgdar í lyfjagjöf, læknistíma og sjúkraþjálfun. Bent sé á að sé barn með umönnunarmat þá séu ekki greidd komugjöld til lækna eða sérfræðinga eða fyrir læknisfræðilegar rannsóknir eða meðferðir. Þjálfun barna sé einnig gjaldfrjáls og hægt sé að sækja um niðurgreiðslu ferðakostnaðar vegna sjúkdómsmeðferða hjá Sjúkratryggingum Íslands sé viðeigandi þjónusta ekki í boði á heimaslóðum, að uppfylltum skilyrðum reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúklinga innanlands. Bent sé á að umönnunargreiðslum sé ekki ætlað að koma til móts við tekjutap foreldra heldur sé þeim ætlað að styðja við foreldra vegna aukinnar umönnunar og sannanlegs tilfinnanlegs kostnaðar vegna þjálfunar og meðferðar sem hljótist af vanda barnsins.

Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið sú að samþykkja umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 0% greiðslur, en með umönnunarmati sé veitt umönnunarkort sem gefi afslátt af ýmissi heilbrigðisþjónustu eins og komugjöldum hjá sérfræðingum, rannsóknum og sjúkraþjálfun. Álitið hafi verið að vandi barnsins væri áfram nokkur og þörf fyrir samstarf við sérfræðinga auk lyfjagjafa. Þannig hafi þótt rétt að tryggja barninu umönnunarmat fram á næsta ár.

Ítrekað sé að foreldrar hafi hvorki sýnt fram á að vandi barnsins krefjist umtalsverðrar aukinnar umönnunar né skilað staðfestingum á kostnaði vegna meðferðar/þjálfunar. Foreldrum hafi verið bent á í niðurstöðu umönnunarmats, dags. 19. júní 2019, að ekki væri heimilt að veita umönnunargreiðslur nema staðfest væri með framlagningu á reikningum að kostnaður vegna meðferðar barns væri umtalsverður og tilfinnanlegur fyrir fjölskyldu. Eins megi bæta við að þegar skráð sé inn rafræn umsókn á Mínum síðum komi fram ábending um að staðfesta þurfi kostnað með framlagningu gagna og bent sé á leiðir til að skila gögnunum. Í rökstuðningi, dags. 3. júlí 2019, hafi þeim einnig verið bent á að hægt væri að sækja um endurmat ef aðstæður eða forsendur hafi breyst frá því að gögn hafi verið lögð fram.

Að lokum komi fram í kæru að yngri sonur kæranda sé með umönnunarmat upp á 4. flokk, 25% greiðslur. Tryggingastofnun vilji í því sambandi árétta að öll mál séu metin sjálfstætt og miðað við þær aðstæður og forsendur sem séu í hverju máli. Tryggingastofnun vilji taka fram að stofnunin telji að það séu málefnalegar forsendur fyrir mismunandi mati á drengjunum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. júní 2019 þar sem umönnun sonar kæranda var metin í 4. flokk, 0% greiðslur, frá 1. desember 2018 til 30. nóvember 2020.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. nefndrar 4. gr. að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um seinni tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, segir um 4. flokk sem sonur kæranda fellur í:

„Fl. 4. Börn, sem þurfa fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, t.d. börn með bæklunarsjúkdóma, sem koma til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi, eða sem þurfa reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd. Eingöngu er um að ræða eitt greiðslustig samkvæmt 4. flokki, þ.e. 25% greiðslur, en þar falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og eru að nokkru sjálfbjarga. Þá kemur fram að vistuð börn fái 0% greiðslur.

Hið kærða umönnunarmat var framkvæmt með hliðsjón af umsóknum kæranda og fyrirliggjandi læknisvottorðum C, dagsettum 4. maí 2017, 13. nóvember 2018 og 10. janúar 2019.

Í læknisvottorði C dags. 10. janúar 2019, kemur fram að sjúkdómsgreiningar drengsins séu X og ótilgreind ofvirkniröskun. Í almennri heilsufars- og sjúkrasögu drengsins segir meðal annars:

„X ára drengur greindur með […]. Verið meðhöndlaður með […] sem gefið er á dagdeild barna í æð á u.þ.b. 6 vikna fresti.

Hann hefur ekki haft X lengi, en fær aðeins aukin einkenni skömmu fyrir næstu lyfjagjöf á dagdeild þar sem hann kemur til meðferðar að staðaldri á 6 vikna fresti. Fyrirhuguð er óbreytt meðferð a.m.k. 1 ár til viðbótar.

X er langvinnur sjúkdómur sem einkennist af […] eru almenn sjúkdómseinkenni oft áberandi, svo sem þreyta, slappleiki og vanlíðan þegar sjúkdómurinn er virkur. […] Meðferð er með […]. Horfur eru óljósar, […] Lyfjameðferð er ætíð til langs tíma, oftast nokkurra ára hið minnsta. […]“

Um umönnunarþörf segir í vottorðinu:

„Aukin, sökum sjúkdóms, einkenna hans og meðferðar. Foreldrar þurfa að fylgja honum í meðferð á dagdeild Barnaspítala Hringsins á 6 vikna fresti að staðaldri.“

Í umsókn kæranda segir um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar:

„Ekki er hægt að skila reikningum og skjölum þar sem bæði lyfjagjöf og sjúkraþjálfun er frí. Hinsvegar er lyfjakostnaður við bæði X ásamt adhd lyfjum.“

Þá segir í umsókn um lýsingu á sérstakri umönnun og gæslu:

„[Drengurinn] er í sjúkraþjálfun x1 í viku. Hann fer í lyfjagjafir á barnaspítala á 6 vikna fresti þar sem hann er á lyfinu X, sem gefið er í æð. [Drengurinn] þarf fylgd foreldris í lyfjagjafir og þar sem […] fer heill dagur frá vinnu í lyfjagjafir.“

Af gögnum málsins verður ráðið að ágreiningur varðar eingöngu greiðslustig. Eins og áður greinir falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og eru að nokkru sjálfbjarga undir 25% greiðslur samkvæmt 4. flokki. Þá falla vistuð börn undir 0% greiðslur.

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júní 2019, var umönnun sonar kæranda felld undir 4. flokk, 0% greiðslur, með þeim rökstuðningi að um væri að ræða barn sem þyrfti stuðning, þjálfun, lyfjagjöf og eftirlit sérfræðinga. Þá segir í greinargerð stofnunarinnar að foreldrar hafi hvorki sýnt fram á að vandi barns krefjist umtalsverðar aukinnar umönnunar né skilað inn staðfestingum á kostnaði vegna meðferðar/þjálfunar. Kærandi telur að umönnun drengsins eigi að falla undir 4. flokk, 25% greiðslur, vegna umönnunarþarfa þar sem hann þurfi á sex vikna fresti að fara á Barnaspítala Hringsins í lyfjagjöf og vegna vikulegrar sjúkraþjálfunar auk heimsókna til augnlæknis og húðlæknis. Þá er greint frá lyfjakostnaði vegna X og lyfja sem drengurinn tekur vegna athyglisbrests og ofvirkni (ADHD).

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að sonur kæranda sé ekki vistaður í skilningi 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Þá kemur fram í framangreindu læknisvottorði C, dags. 10. janúar 2019, að umönnunarþörf sonar kæranda sé aukin sökum sjúkdóms, einkenna hans og meðferðar. Þá er tekið fram að foreldrar þurfi að fylgja honum í meðferð á dagdeild Barnaspítala Hringsins á sex vikna fresti að staðaldri. Einnig liggur fyrir að drengurinn hefur verið greindur með ótilgreinda ofvirkniröskun. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af framangreindu að sonur kæranda þurfi aukna umönnun. Í ljósi þess og þar sem hann er ekki vistaður er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að meta umönnun vegna sonar kæranda til 4. flokks, 25% greiðslur.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júní 2019, um að fella umönnun sonar kæranda undir 4. flokk, 0% greiðslur, felld úr gildi. Umönnun drengsins er metin til 4. flokks, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. desember 2018 til 30. nóvember 2020.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun vegna sonar hennar, B, undir 4. flokk, 0% greiðslur, er felld úr gildi. Umönnun drengsins er metin til 4. flokks, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. desember 2018 til 30. nóvember 2020.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir