Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 577/2023

Miðvikudaginn 6. mars 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 20. nóvember 2023, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. október 2023, um stöðvun greiðslna vegna dvalar á hjúkrunarheimili og að greiða ekki ráðstöfunarfé og ákvörðun, dags. 10. nóvember 2023, um að synja kæranda um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á hjúkrunarheimili.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. október 2023, var kæranda tilkynnt um fyrirhugaða stöðvun greiðslna vegna dvalar á hjúkrunarheimili. Með umsókn, dags. 26. október 2023, sótti kærandi um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi eða stofnun fyrir aldraða. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. nóvember 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að kærandi hafi fengið félagslegan viðbótarstuðning við aldraða sem séu félagslegar greiðslur en ekki lífeyrisgreiðslur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 16. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. janúar 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. janúar 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi flutt til Íslands árið 2012 frá C. Maki kærandi hafi fallið frá 2012. Þar sem að kærandi hafi ekki getað séð um sig sjálf hafi hún flutt til dóttur sinnar til Íslands, sem sé umboðsmaður hennar. Kærandi fái engar greiðslur frá C þar sem að hún hefði þurft að búa í landinu og auk þess séu þau frá D og þar hafi verið […]. Kærandi hafi sótt um félagslegan viðbótarstuðning við aldraða frá Tryggingastofnun og hafi fengið þær greiðslur frá 1. febrúar 2021.

Kærandi hafi fengið pláss á hjúkrunarrými þann 2. október 2023. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 20. október 2023, hafi kæranda verið tilkynnt að greiðslur til hennar yrðu stöðvaðar um næstu mánaðarmót en að hún gæti sótt um framlengingu lífeyrisgreiðslna. Með umsókn sem send hafi verið Tryggingastofnun 27. október 2023 hafi kærandi sótt um framlengingu greiðslna ásamt því að leggja fram greiðsluyfirlit. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 10. nóvember 2023, hafi komið fram að umsókninni hafi verið synjað þar sem að kærandi hafi fengið félagslegan viðbótarstuðning en ekki lífeyrisgreiðslur og auk þess þá væri ekki heldur réttur fyrir hendi til að fá ráðstöfunarfé frá stofnununinni.

Staðan sé því sú að kærandi eigi ekki rétt á neinum greiðslum og hafi enga peninga. Hún sé því algjörlega upp á dóttur sína komin. Hún geti ekki farið í klippingu eða snyrtingu, ekki fengið sér ný föt eða sælgæti eða nokkurn hlut. Kærandi eigi 5% hlut í húsi ásamt dóttur sinni og geti ekki borgað sinn hluta af lánum, en það hvíli 42 milljónir kr. á húsinu. Dóttir kæranda hafi verið á endurhæfingarlífeyri og hafi enga eða mjög litla möguleika að hjálpa henni með hluti sem hún nauðsynlega þurfi.

Kærandi óski eftir að fá framlengingu lífeyrisgreiðslna eins og henni hafi verið bent á í bréfi frá Tryggingastofnun, dags. 20. október 2023, og einnig eigi hún rétt á ráðstöfunarfé frá Tryggingastofnun. Það geti ekki verið að hún eigi að vera algjörlega tekjulaus.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun um að synja umsókn um framlengingu lífeyrisgreiðslna, dags. 10. nóvember 2023.

Í 16. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi:

„Rétt til ellilífeyris öðlast þeir sem náð hafa 67 ára aldri og hafa verið tryggðir hér á landi, sbr. I. kafla, a.m.k. þrjú almanaksár frá 16 til 67 ára aldurs. Full réttindi ávinnast með búsetu hér á landi í a.m.k. 40 almanaksár frá 16 til 67 ára aldurs. Sé um skemmri tíma að ræða reiknast réttur til ellilífeyris í hlutfalli við búsetutímann. Heimilt er þó að miða lífeyri hjóna, sem bæði fá ellilífeyri, við búsetutíma þess sem á lengri réttindatíma. Ákvæði þessarar málsgreinar á einnig við um heimilisuppbót samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Tekið skal tillit til tryggingar-, starfs- eða búsetutímabila sem lokið er samkvæmt löggjöf annars samningsríkis, að því marki sem nauðsynlegt er og í samræmi við nánari ákvæði gagnkvæms milliríkjasamnings, sbr. 59. gr., til að fullnægja skilyrði 1. málsl. 1. mgr. enda hafi umsækjandi verið tryggður samkvæmt lögunum í a.m.k. eitt ár.“

Í 1.–2. mgr. 2. gr. laga nr. 74/2020 um félagslegan viðbótarstuðning við aldraða segi:

„Lög þessi taka til einstaklinga sem eru 67 ára eða eldri, hafa fasta búsetu og skráð lögheimili hér á landi og sem dvelja varanlega á Íslandi.

Ef um erlendan ríkisborgara er að ræða er það skilyrði að hann hafi ótímabundið dvalarleyfi hér á landi eða rétt til ótímabundinnar dvalar hér á landi samkvæmt ákvæðum laga um útlendinga.“

Í 21. gr. laga nr. 125/1999 um málefni aldraðra segi eftirfarandi:

„Lífeyrir samkvæmt lögum um almannatryggingar og bætur honum tengdar til heimilismanna sem eru á dvalarheimilum sem ekki eru á föstum fjárlögum, sbr. 1. tölul. 1. mgr. 14. gr., fellur niður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir upphaf dvalar. Hafi heimilismaður engar tekjur, sbr. 26. gr., skal sjúkratryggingastofnun greiða dvalarheimilinu dvalarframlag til greiðslu dvalarkostnaðar hans á stofnuninni. Dvalarframlagið skal nema hámarki dvalarkostnaðar sem um er samið skv. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, sbr. þó 22. gr. laga þessara.“

Í 5. mgr. 9. gr. laga nr. 74/2020 um félagslegan viðbótarstuðning við aldraða segi:

„Dvelji greiðsluþegi í einn mánuð eða lengur á stofnun, sbr. 5. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, fellur greiðsla viðbótarstuðnings niður frá og með næsta mánuði eftir að dvölin hófst. Sama gildir um afplánun í fangelsi, gæsluvarðhald eða þegar greiðsluþegi hefur á annan hátt verið úrskurðaður til dvalar á stofnun, sbr. 56. gr. laga um almannatryggingar.“

Í frumvarpi til laga um félagslegan viðbótarstuðning við aldraða segi varðandi 9. gr.:

„Í 5. mgr. er lagt til að stuðningsgreiðsla falli niður dvelji greiðsluþegi í einn mánuð eða lengur á stofnun sem rekin er að hluta til eða öllu leyti af opinberum aðilum og gildir sú regla frá og með næsta mánuði eftir að dvöl hófst. Hér getur m.a. verið um að ræða sjúkrahús, hjúkrunarheimili, hjúkrunarrými öldrunarstofnana og aðrar stofnanir fyrir aldraða. Er ekki talin vera þörf á greiðslu viðbótarstuðnings í þessum tilfellum líkt og gildir um greiðslur almannatrygginga.“

Í 2. gr. reglugerðar nr. 1250/2016 segi:

„Lífeyrisþega, sbr. 1. gr., er heimilt að sækja um framlengingu bóta í því skyni að gera honum og eftir atvikum maka hans kleift að standa tímabundið skil á afborgunum eða rekstrarkostnaði íbúðarhúsnæðis þeirra eftir að bætur hafa fallið niður. Tryggingastofnun er heimilt að víkja frá tímamörkum sem tilgreind eru í 1. gr. og framlengja greiðslum bóta þegar sérstaklega stendur á, sbr. 3. málsl. 5. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, og að uppfylltum skilyrðum reglugerðar þessarar.“

Í 4. gr. reglugerðar nr. 1250/2016 segi:

„Heimilt er að framlengja greiðslur í allt að þrjá mánuði í senn en þó ekki lengur en í samtals sex mánuði.

Heimilt er að sækja um framlengingu greiðslna að nýju að liðnu einu ári frá því að greiðslum vegna síðustu framlengingar lauk ef greiðslur bóta hafa fyrir lok þess tímabils hafist að nýju að lokinni dvöl skv. 1. gr. reglugerðar þessarar.“

Kærandi sé X ára gömul og hafi komið til Íslands frá C árið X. Í gögnum Tryggingastofnunar sé að finna dvalarleyfi sem kærandi hafi sent stofnuninni, dags. 12. maí 2016. Hún hafi því verið á 73. aldursári þegar hún hafi komið hingað til lands og á 77. aldursári þegar hún hafi fengið dvalarleyfi. Samkvæmt dvalarleyfinu hafi hún búsetuleyfi en ekki leyfi til atvinnuþátttöku.

Kærandi hafi sótt um ellilífeyri á Íslandi árið 2016 og aftur árið 2019 sem hafi verið synjað í bæði skiptin. Ástæða þess að henni hafi verið synjað í seinna skiptið, þrátt fyrir þriggja ára búsetu á Íslandi, sé sú að hún hafi flutt til landsins eftir 67 ára aldur og hafi því ekki áunnið sér lífeyrisréttindi á Íslandi á því tímabili sem hægt sé ávinna sér slík réttindi, þ.e. á aldrinum 16 til 67 ára.

Hins vegar hafi kæranda verið bent á í bréfi að hún ætti hugsanlega rétt til ellilífeyris í því ríki sem hún hafi verið tryggð í áður en hún hafi komið hingað til lands og hafi hún verið hvött til að kanna hvort hún ætti rétt á slíkum lífeyrisgreiðslum.

Eins og gildi um fólk í slíkri stöðu hafi kærandi hins vegar átt rétt á félagslegum viðbótarstuðningi fyrir aldraða samkvæmt lögum nr. 74/2020.

Þann 2. október 2023 hafi búseta kæranda hafist á hjúkrunarheimili og í kjölfarið hafi henni verið tilkynnt að greiðslur myndu falla niður. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 20. október 2023, hafi þó gætt þeirrar ónákvæmni að tilkynnt hafi verið að lífeyrisgreiðslur hafi fallið niður. Með réttu hefði átt að standa félagslegur viðbótarstuðningur við aldraða sem séu félagslegar greiðslur.

Kærandi hafi sótt um framlengingu lífeyrisgreiðslna, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 10. nóvember 2023, þar sem að um félagslegan viðbótarstuðning við aldraða væri að ræða en ekki lífeyrisgreiðslur.

Úrslit málsins ráðist af nokkrum staðreyndum sem raktar hafi verið hér að framan. Í fyrsta lagi hafi kærandi komið til Íslands eftir að því tímabili hafi lokið þar sem hægt sé að ávinna sér rétt til ellilífeyris. Af þeim sökum eigi hún ekki rétt á ellilífeyri á Íslandi, heldur einungis félagslegum viðbótarstuðningi fyrir aldraða.

Í öðru lagi hafi búseta kæranda á hjúkrunarheimili þau áhrif að greiðslur til hennar hafi fallið niður, sbr. 5. mgr. 9. gr. laga nr. 74/2020 um félagslegan viðbótarstuðning við aldraða.

Í þriðja lagi hafi hún fengið synjun á umsókn um að framlengja bætur þrátt fyrir dvöl á hjúkrunar- eða dvalarheimili fyrir aldraða, þar sem að slík framlenging eigi ekki við um þær félagslegu bætur sem kærandi hafi þegið, heldur einungis lífeyrisgreiðslur samkvæmt lögum um almannatryggingar, sbr. 1.–3. gr. reglugerðar nr. 1250/2016.

Í frumvarpi því er orðið hafi að lögum nr. 74/2000 segi varðandi 9. gr. að ekki sé „talin vera þörf á greiðslu viðbótarstuðnings í þessum tilfellum líkt og gildir um greiðslur almannatrygginga.“

Tryggingastofnun beri að sjálfsögðu að fylgja lögum og reglum í hvívetna og stofnunin telji niðurstöðu sína í málinu vera í samræmi við viðurkennda túlkun á reglugerð nr. 1250/2016.

Hins vegar sé ekki hægt að neita því að niðurstaðan sé bagaleg fyrir einstaklinga á borð við kæranda. Spurning sé hvort að sveitarfélag kæranda hafi úrræði þegar svo hátti til sem geri í þessu máli. Ef svo sé ekki, væri ef til vill skynsamlegt að breyta lögum og reglum til að bæta stöðu slíkra einstaklinga. En slík ákvörðun væri af pólitískum toga og utan við valdsvið Tryggingastofnunar.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari Tryggingastofnun þannig fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 10. nóvember 2023 um að synja kæranda um framlengingu á félagslegum viðbótarstuðningi við aldraða.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. nóvember 2023 þar sem umsókn kæranda um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á hjúkrunarheimili var synjað. Einnig varðar mál þetta ákvörðun Tryggingastofnunar frá 20. október 2023 um stöðvun greiðslna vegna dvalar á hjúkrunarheimili og að greiða ekki ráðstöfunarfé.

Um félagslegan viðbótarstuðning við aldraða er fjallað í lögum nr. 74/2020. Í 1. gr. laganna er kveðið á um markmið laganna sem er svohljóðandi:

„Markmið laga þessara er að styrkja framfærslu aldraðra einstaklinga sem búsettir eru hér á landi og eiga engin eða takmörkuð lífeyrisréttindi í almannatryggingum.“

Í 5. mgr. 9. gr. sömu laga segir um stöðvun greiðslna vegna dvalar á stofnun:

„Dvelji greiðsluþegi í einn mánuð eða lengur á stofnun, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, fellur greiðsla viðbótarstuðnings niður frá og með næsta mánuði eftir að dvölin hófst. Sama gildir um afplánun í fangelsi, gæsluvarðhald eða þegar greiðsluþegi hefur á annan hátt verið úrskurðaður til dvalar á stofnun, sbr. 1. mgr. 39. gr. laga um almannatryggingar.“

Í 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segir:

„Dvelji lífeyrisþegi lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi sem er á föstum fjárlögum falla greiðslur til hans niður ef dvölin hefur varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði. Ef ljóst er frá upphafi að um varanlega dvöl á hjúkrunarheimili eða í hjúkrunarrými öldrunarstofnunar er að ræða falla greiðslur niður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir upphaf dvalar. Heimilt er þó að víkja frá tímamörkum þessarar málsgreinar ef sérstaklega stendur á og skal við mat á framlengingu á greiðslum höfð hliðsjón af tekjum greiðsluþega.“

Um framlengingu á greiðslum er nánar fjallað í reglugerð nr. 1250/2016 um heimild til að framlengja bætur þrátt fyrir dvöl á hjúkrunar- eða dvalarheimili fyrir aldraða eða á sjúkrahúsi.

Í 1. tölul. 2. gr. laga um almannatryggingar er orðið lífeyrisþegi skilgreint á eftirfarandi máta:

„Einstaklingur sem fær greiddan lífeyri sem hann hefur sjálfur áunnið sér samkvæmt lögum þessum.“

Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi greiddan félagslegan viðbótarstuðning á grundvelli laga um viðbótastuðning við aldraða þar til að hún flutti á hjúkrunarheimili 2. október 2023 þegar greiðslur til hennar voru stöðvaðar. Samkvæmt 5. mgr. 9. gr. laga um félagslegan viðbótarstuðning við aldraða fellur greiðsla viðbótarstuðnings niður, dvelji greiðsluþegi í einn mánuð eða lengur á stofnun, frá og með næsta mánuði eftir að dvöl hófst. Í ljósi þess að kærandi flutti á hjúkrunarheimili 2. október 2023 var Tryggingastofnun að mati úrskurðarnefndar velferðarmála rétt að fella niður greiðslur félagslegs viðbótarstuðnings frá 1. nóvember 2023. Þá verður ráðið af 1. mgr. 38. gr. laga um almannatryggingar og reglugerð nr. 1250/2016 að heimild til framlengja greiðslur til einstaklings þrátt fyrir dvöl á hjúkrunarheimili sé bundin því skilyrði að viðkomandi hafi þegið lífeyrisgreiðslur samkvæmt lögum um almannatryggingar fyrir dvölina. Eins og áður hefur komið fram fékk kærandi greiddan félagslegan viðbótarstuðning við aldraða fyrir dvölin á hjúkrunarheimilinu. Engin heimild er í lögum til þess að framlengja slíkar greiðslur. Þegar af þeirri ástæðu var Tryggingastofnun ekki heimilt að framlengja greiðslur til kæranda.

Af ákvörðun Tryggingstofnunar ríkisins frá 20. október 2023 verður ráðið að það hafi verið niðurstaða stofnunarinnar að kærandi eigi ekki rétt á að fá greitt ráðstöfunarfé. Um ráðstöfunarfé er fjallað í 3. mgr. 38. gr. laga um almannatryggingar. Samkvæmt 1. málsl. 3. mgr. 38. gr. laganna er heimilt að greiða lífeyrisþegum sem hafa fallið af greiðslum vegna dvalar á sjúkrahúsi eða stofnun fyrir aldraða ráðstöfunarfé. Þar sem að kærandi hefur ekki verið lífeyrisþegi samkvæmt lögum um almannatryggingar á hún ekki rétt á fá greitt ráðstöfunarfé.

Með hliðsjón af framangreindu eru ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. október 2023 um stöðvun greiðslna vegna dvalar á hjúkrunarheimili og að greiða ekki ráðstöfunarfé til kæranda og ákvörðun stofnunarinnar frá 10. nóvember 2023 um að synja kæranda um framlengingu greiðslna þrátt fyrir dvöl á hjúkrunarheimili staðfestar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. október 2023 um stöðvun greiðslna til A, vegna dvalar á hjúkrunarheimili og að greiða ekki ráðstöfunarfé og frá 10. nóvember 2023 um framlengingu greiðslna þrátt fyrir dvöl á hjúkrunarheimili, eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir