Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 162/2024

Miðvikudaginn 19. júní 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. apríl 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. febrúar 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 16. nóvember 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. febrúar 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. desember 2023 til 28. febrúar 2026. Tryggingastofnun rökstuddi ákvörðunina með bréfi, dags. 28. febrúar 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. apríl 2024. Með bréfi, dags. 15. apríl 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 30. maí 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að eftir fimm mínútna læknisskoðun hjá B hafi kærandi fengið samþykkta 50% örorku (örorkustyrk). Kærandi hafi frá því í ágúst 2022 verið óvinnufær vegna heilsubrests, bæði andlega og líkamlega. Frá þeim tíma hafi hún farið í endurhæfingu hjá VIRK sem hafi talið endurhæfingu fullreynda þar sem óvinnufærni hafi enn verið til staðar. Þrátt fyrir ýmis önnur úrræði hafi kærandi ekki náð vinnufærni á ný og þess vegna hafi verið sent inn læknisvottorð þar sem eindregið hafi verið mælt með tímabundinni örorku.

Framangreind niðurstaða sé kærð. Að mati kæranda sé það ekki forsvaranlegt þegar um sé að ræða andlegan og líkamlegan heilsubrest hjá X ára gamalli konu, sem hafi starfað alla starfsævina sem […] og hafi sinnt því starfi af alúð og áhuga, þar til heilsan hafi brugðist. Það sem kæranda finnist ábótavant í skoðuninni sé að læknirinn hafi ekki tekið til greina hversu líkamleg færni hennar hafi gefið eftir, allur sá kraftur sem hún hafi búið yfir og hafi nýst henni til vinnu hafi farið mjög þverrandi á undanförnum árum. Kærandi sé mjög lágvaxin og hafi alltaf þurft að vinna mikið upp fyrir sig og þar af leiðandi sé kærandi mjög slitin í öxlum og höndum. Skurðlæknir/bæklunarsérfræðingur hafi sagt að það sé mikið slit í öxlum sem þarfnist skurðaðgerðar í framtíðinni. Kraftur kæranda í höndum sé einnig lélegur, sem dæmi þá eigi hún erfitt með að skrúfa lok og opna krukku þrátt fyrir að búið sé að opna hana áður. Auk þess sé hún orðin svo léleg í skrokknum að hún geti varla lyft upp hlutum og ekki borið kassa þrátt fyrir að þeir séu ekki níðþungir. Kærandi glími við alvarleg andleg veikindi, sé með mikil streitueinkenni og mikla áfallasögu, auk þess sé hún mjög kvíðin alla daga.

Með vísun til framangreinds sé kærð niðurstaða Tryggingastofnunar á umsókn hennar um örorku og þess óskað að hún verði endurskoðuð.

Kærandi hafi hitt lækni þann 20. mars 2024 sem hafi sent inn læknisvottorð vegna kærunnar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri á þeim grundvelli að skilyrði örorkustaðals hafi ekki verið uppfyllt, en örorkustyrkur hafi hins vegar verið veittur.

Kveðið sé á um skilyrði og ávinnslu örorkulífeyris í 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þar sem segi að rétt til örorkulífeyris öðlist þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku, sbr. 25. gr. sömu laga, séu 18 ára eða eldri en hafi ekki náð ellilífeyrisaldri eins og hann sé ákveðinn samkvæmt 1. mgr. 16. gr., og séu tryggðir hér á landi.

Í 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar segi: „Greiðslur örorkulífeyris eru bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Í 2. mgr. 25. gr. laganna sé kveðið á um að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli og að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.

Í 27. gr. laga um almannatryggingar sé ákvæði um örorkustyrk og í 1. mgr. segi: „Veita skal einstaklingi á aldrinum 18–62 ára örorkustyrk að upphæð 516.492 kr. á ári ef örorka hans er metin a.m.k. 50% og hann uppfyllir skilyrði 24. gr. um tryggingavernd. Slíkan styrk skal enn fremur veita þeim sem uppfyllir skilyrði 1. málsl. þessarar málsgreinar og stundar fullt starf ef örorkan hefur í för með sér verulegan aukakostnað.“ Í 2. mgr. 27. gr. segi: „Greiða skal einstaklingi sem náð hefur 62 ára aldri og uppfyllir skilyrði 24. gr. um tryggingavernd og er metinn til a.m.k. 50% örorku örorkustyrk sem skal svara til fulls örorkulífeyris skv. 26. gr.“

Kveðið sé á um örorkumat í reglugerð nr. 379/1999. Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar segi að tryggingayfirlæknir meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Staðallinn sé birtur í fylgiskjali við reglugerðina. Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar segi að tryggingayfirlækni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu, áður en til örorkumats komi.

Í 3. gr. reglugerðarinnar segi að örorkumat sé unnið á grundvelli staðlaðs spurningalista umsækjanda, læknisvottorðs sem sent sé með umsókninni, læknisskoðunar ef þurfa þyki, auk annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla. Í 4. gr. reglugerðarinnar segi að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Slík heimild sé þó undantekning frá meginreglunni um að ákvörðun um örorkulífeyri byggist á örorkumati skoðunarlæknis samkvæmt örorkustaðli.

Skilyrðin sem þurfi að uppfylla til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki samkvæmt staðli séu rakin í upphafi fylgiskjalsins við reglugerðina. Þar segi að fyrri hluti staðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni og að í þeim hluta þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Þó sé tilgreint að það nægi að ná að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 16. nóvember 2023. Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá sjúkdómsgreiningum sem koma fram í læknisvottorði C, dags. 29. nóvember 2023, ásamt lýsingu á heilsuvanda kæranda og nánara álit læknisins á vinnufærni hennar og horfum á aukinni færni.

Læknisvottorð og önnur gögn sem hafi borist Tryggingastofnun í tengslum við umsókn kæranda hafi þótt gefa tilefni til að senda hana í örorkumat hjá skoðunarlækni. Skoðunin hafi farið fram 5. febrúar 2024. Varðandi félagssögu kæranda komi fram að hún sé gift og eigi […] uppkomin börn, þar af […] sem eigi við fötlun að stríða, sbr. það sem komi fram í læknisvottorði. Fram komi að eiginmaður hennar vinni fullt starf utan heimilis og að kærandi sé lærður […]. Í atvinnusögu segi að kærandi hafi starfað sem […] þar til í ágústmánuði 2022 þegar hún hafi farið í veikindaleyfi. Í líkamlega hluta örorkumatsins hafi kærandi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Í andlega hluta örorkumatsins hafi kærandi fengið samtals átta stig, þ.e. tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, eitt stig fyrir að hún ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana fyrir veikindin, tvö stig fyrir að andleg streita hafi átt þátt í að hún hafi hætt að vinna, eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleikinn versni við að fara aftur að vinna og eitt stig fyrir að hún þjáist oft af geðsveiflum einhvern hluta dagsins.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri þar sem skilyrði örorkustaðals hafi ekki verið uppfyllt, en kæranda hafi verið veittur örorkustyrkur.

Í gögnum málsins, þ.m.t. í atvinnusögu í skoðunarskýrslu, komi fram að kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun. Samkvæmt upplýsingum úr kerfi stofnunarinnar sé það rangt. Umsókn um endurhæfingu hafi verið synjað með bréfi, dags. 6. nóvember 2023, á þeim grundvelli að virk starfsendurhæfing taldist vart hafa verið í gangi og ekki sé að sjá að kærandi hafi á einhverjum tímapunkti þegið slíkar greiðslur.

Ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri hafi verið byggð á niðurstöðu örorkumats skoðunarlæknis. Eins og áður segi sé örorkumatsstaðli skipt í tvo hluta. Lágmarksskilyrði örorkulífeyris séu 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum eða sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Kærandi hafi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og átta stig í andlega hlutanum, sem nægi ekki til að uppfylla skilyrðin.

Læknar Tryggingastofnunar hafi ekki talið ástæðu til að rengja niðurstöðu örorkumats og hafi talið að gögn málsins hafi ekki gefið til kynna að kærandi hafi átt að fá fleiri stig en raunin hafi verið.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar vegna örorkumats segi að fram hafi komið upplýsingar um stoðkerfiseinkenni, einkum frá öxlum, skert áreynsluþol og fleira, og þó að niðurstaða örorkumats hafi verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, þá hafi færni til almennra starfa verið talin skert að hluta og því hafi verið metinn örorkustyrkur.

Rétt sé að vekja athygli á því að í gögnum málsins sé lagt talsvert upp úr erfiðri félagslegri stöðu kæranda sem hindri atvinnuþátttöku. Fjölskylduaðstæður kæranda séu krefjandi þar sem […]. Ekki sé dregið í efa að slíkar aðstæður séu erfiðar og auki þörf kæranda fyrir stuðning, en slíkar aðstæður eigi þó lögum og reglum samkvæmt ekki að tryggja kæranda örorkulífeyri, enda byggist örorkumat á læknisfræðilegu mati á heilsufari umsækjenda. Hins vegar sé óskandi að ýmis félagsleg úrræði geti komið kæranda að gagni.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Stofnunin fari fram á staðfestingu á kærðri ákvörðun.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. desember 2023 til 28. febrúar 2026. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 29. nóvember 2023. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„STREITA, EKKI FLOKKUÐ ANNARS STAÐAR

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND

AXLARMEINSEMD, ÓTILGREIND

CARPAL TUNNEL SYNDROME

BRJÓSTSVIÐI

FRUMKOMIN SLITGIGT Í ÖÐRUM LIÐUM

FRUMKOMINN HÁÞRÝSTINGUR

ROSACEA, UNSPECIFIED

BAKVERKUR, ÓTILGREINDUR“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„- Háþrýstingur

- Langvinnir verkir í öxlum, farið í aðgerð á hæ öxl og mögulega stefnt að annari aðgerð á næstunni en óvíst að færni aukist verulega við það.

- Slitgigt

- Almennur kvíði, farið til sálfræðings. Kvíði einnig tengdur […].

- Bakflæði

- Rósroði

- Gallblöðrutaka 2007

- Carpal Tunnel Syndrome, stefnt að aðgerð í janúar 2024

- Tíð þursabit sl ár (minna eftir að verið frá vinnu)“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Er með dreifða stoðkerfisverki, aðallega í öxlunum. Verkir skána oft þegar líður á daginn. Er með skert áreynsluþol. Ræður illa við að lyfta og bera þungt og hefur það háð henni mikið í starfi […]. Þá er til staðar mikið skert streituþol, verður mjög fljótt stuttur í henni þráðurinn. Hefur tekið veikindaleyfi frá vinnu nokkuð reglulega síðustu árin. Ekki verið vinnufær síðan í júlí 2022.

Hefur farið í gegnum starfsendurhæfingu og er heilsubrestur hennar þess eðlis að starfsendurhæfing hefur engu þar úr að bæta auk þess sem félagslegar aðstæður eru mjög hindrandi hvað atvinnuþátttöku varðar. Telst starfsendurhæfing fullreynd að svo komnu máli.

Félagssaga: Býr við mjög erfiðar fjölskylduaðstæður. Á X börn, þar af X langveik börn, sinnir þeim mikið sjálf. […].“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Lífsmörk: BÞ 131/85 mmHg, p 64

Ekki veikindaleg að sjá. Ekki kaldsveitt eða blámi á vörum. Ekki roði í munnkoki. Engir aumir/bólgnir eitlar á höfði eða háls.

PULM: vesicular öndunarhljóð bilat. Án braks, stridor eða wheezing

CV: reglulega reglulegur hjartsláttur, S1/S2 án auka- eða óhljóða. Ekki fótabjúgur. Ekki minnkaður húðturgor. CRT 2 sek.

Stoðkerfi: Eðlileg hreyfigeta. Eðlilegt göngulag. Ekki eymsli í vefjagigtarpunktum.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. ágúst 2022 og að hvorki megi búast við að færni aukist eftir endurhæfingu né með tímanum. Í áliti læknis um vinnufærni segir:

„Læknismeðferðir gætu skilað árangri að hluta. Breytt staða varðandi ummönun […] hefði líklegast meiri áhrif og bætt heilsa þeirra, sérstaklega andleg heilsa […]. Ef breyttar fjölskylduaðstæður eru auknar líkur að geti byggt upp streitu og áreynsluþol sem þyrfti þó tíma.“

Í fyrirliggjandi læknisvottorði D, dags. 20. mars 2024, er greint frá sömu sjúkdómsgreiningum og koma fram í framangreindu læknisvottorði C. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir meðal annars í vottorðinu:

„A er X ára gömul kona sem er […] að mennt. Hún hefur gengið í gegn um endurhæfingarprógram hjá VIRK endurhæfingu. Lokamat VIRK var að ekki væri raunhæft að stefna að endurkomu á vinnumarkað. Vísað er til skriflegs mats. A glímir við blandaðan vanda. Hún er einungis X cm á hæð. Þetta hefur leitt til verkja í herðum og í baki. Hún ræður illa við að lyfta handleggjum upp fyrir axlir. Bakið viðkvæmt og fær endurtekið slæma bakverki sem valda þvi að hún staulast um. Hefur verið í sjúkraþjálfun sem hefur skilað litlum árangri.

Andleg líðan er í brotum. Mikil andlegt álag. Sefur ekki án lyfja. Hún á X börn, […]. Nagandi kvíði. Er í hnút þegar hún vaknar á morgnana. Tekur ekki þátt í félagsstarfi. Verið á SSRI lyfjameðferð, sem hún þoldi ekki. Tekur róandi lyf af og til. Missir iðulega stjórn á skapi sínu vegna smámuna. Reiðiköst.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 13. mars 2023, segir að meginástæður óvinnufærni sé streita, taugaóstyrkur og ótilgreindur bakverkur. Í niðurstöðu segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

A er kona sem býr við mjög erfiðar fjölskyldu aðstæður. Eins er hún með morgunstirðleika, er þá með dreifða verki en skánar þegar líður á daginn, það eru helst axlirnar sem hafa verið til vandræða og eins er hún með mikið skert áreynsluþol. Ræður illa við að lyfta og bera þungt. Þá er til staðar mikið skert streituþol, verður mjög fljótt stuttur í henni þráðurinn. Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu að sinni þar sem heilsubrestur hennar er þess eðlis að starfsendurhæfing hefur engu þar úr að bæta auk þess sem félagslegar aðstæður eru mjög hindrandi hvað atvinnuþátttöku varðar og telst starfsendurhæfing fullreynd að svo komnu máli. Mælt er með áframhaldandi meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins auk þess að hér þarf aðkomu félagsþjónustunnar. E.t.v. ný tilvísun til Virk þegar hún er komin lengra í sínu bataferli. Vísa annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu. Vek athygli að heimilislæknir og margt annað heilbrigðisstarfsfólk getur gert endurhæfingaráætlun ef metin þörf á því, án þess að Virk komi að málum.“

Meðal gagna málsins er spurningalisti vegna færniskerðingar kæranda sem lagður var fram með umsókn hennar. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða stoðkerfisvanda, mikið slit eftir erfiðisvinnu, kvíða og streitu vegna álags og erfiðrar félagslegrar stöðu barna hennar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að standa þannig að hún eigi stundum erfitt með að rétta úr bakinu fyrst eftir að hún standi upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig það sé miserfitt að beita handleggjunum, sumir dagar séu verri og þá sé stirðleiki í liðum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða játandi og nefnir í því sambandi mikinn kvíða vegna álags og streitu, hún verði oft reið og bregðist illa við á köflum vegna erfiðrar upplifunar gagnvart baráttu fyrir börn hennar.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 5. febrúar 2024. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki lyft hvorum handlegg sem er yfir höfuð. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. 

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kvíðaröskun, streituröskun.“

Skoðunarlæknir lýsir atferli kæranda svo í skoðunarskýrslunni:

„Gefur ágæta sögu. Undirliggjandi kvíði og spenna. Snyrtileg til fara.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Hraust framan af ævi. Vaxandi einkenni frá stoðkerfi og erfiðar félagslegar aðstæður með mikilli streitu, sérstaklega vegna barna. Haft óþægindi í öxlum, fór í aðgerð á hægri öxl. Verið með leiðnieinkenni fram í hægri griplim og fór nýlega í carpal tunnel aðgerð. Verið í sjúkraþjálfun og var í tengslum við VIRK um tíma en án árangurs. Kveðst fyrst og fremst finna fyrir óþægindum á háls- og herðasvæði og í öxlum með leiðni fram í griplimi. Einnig fær hún þursabit í bak öðru hverju. Andlega mikil streita, kvíði og óöryggi og almenn vanlíðan vegna álags.“

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Lágvaxin kona, kveðst vera Xcm á hæð og rúm 60kg að þyngd. Hún situr kyrr. Hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Gengur óhölt, aðeins innskeif á hægri fæti. Gengur illa á tám og hælum. Sest á hækjur sér án vanda. Stirðleiki við hreyfingar í öxlum og hálsi. Dreifð þreifieymsli. Gripkraftar og fínhreyfingar þokkaleg í höndum. Ör eftir carpal tunnel aðgerð á hægri hendi. Festumein í báðum öxlum. Hreyfi- og þreifieymsli í neðanverðu baki.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Býr ásamt eiginmanni sínum í íbúð á E. […]. Hún kveðst sofa þokkalega, tekur Amilin. Mest heima við á daginn. Sinnir handavinnu og heimilisstörfum. Er í útréttingum út af […]. Fer reglulega í leikfimi. Fer stundum í heilsubótargöngu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Samkvæmt skoðunarskýrslu er andleg færniskerðing kæranda sú að geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til átta stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og átta stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys, að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur mikilvægt að endurhæfing sé fullreynd áður en til örorku kemur. Úrskurðarnefndin telur því rétt að benda kæranda á að kanna hvort hægt sé að reyna frekar á endurhæfingu í hennar tilviki og hvort hún kunni þá að eiga rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir