Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 222/2023

Miðvikudaginn 5. júlí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 28. apríl 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. desember 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 20. desember 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. desember 2022, var umsókn kæranda synjað með vísan til þess að ljóst væri að skilyrði örorkustaðals væru ekki uppfyllt. Með beiðni 27. desember 2022 fór umboðsmaður kæranda fram á rökstuðning Tryggingastofnunar ríkisins fyrir framangreindri ákvörðun og var hann veittur með bréfi, dags. 16. febrúar 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. apríl 2023. Með bréfi, dags. 4. maí 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. maí 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. maí 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé á ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um örorku, dags. 23. desember 2022, sem hafi verið rökstudd þann 16. febrúar 2023.

Þess sé krafist að umrædd ákvörðun verði felld úr gildi og að kæranda verði metinn örorkulífeyrir og tengdar greiðslur. Kærandi telji forsendur hinnar kærðu ákvörðunar vera efnislega rangar og í ósamræmi við stjórnsýslulög nr. 37/1993.

Málsatvik séu þau að þann 25. september 2021 hafi kærandi orðið fyrir alvarlegu vinnuslysi á […] C […] þegar hann hafi fengið yfir sig ætandi hreinsivökva og hafi hlotið áverka á andliti, hægri úlnlið og hægra eyra. Í kjölfarið hafi kærandi leitað til bráðamóttöku vegna blæðinga úr eyra. Samkvæmt bréfi frá Landspítalanum, dags. 12. nóvember 2021, hafi vökvinn, sem hafi komst inn í hægri eyrnagang, valdið rofi á hljóðhimnu og alvarlegum skemmdum á innra eyra. Það hafi leitt af sér skyndilegt heyrnartap og jafnvægistruflanir. Afleiðingar slyssins hafi komið fram í alvarlegri blandaðri heyrnarskerðingu, svima og jafnvægistruflunum. Samkvæmt lokavottorði, dags. 1. desember 2022, hafi hlotist gat á um 75% af flatarmáli hljóðhimnu og sérstaklega sé tiltekið hve athyglisvert sé að innra eyra kæranda hafi orðið fyrir miklum skaða. Heyrnarmæling sýni fram á versnandi ástand og algjört heyrnarleysi á eyranu. Þá komi fram að aðgerð á eyranu muni ekki færa kæranda heyrnina til baka og að heyrnartæki muni ekki gagnast honum, þar af leiðandi sé um varanlegan skaða að ræða. Auk þess komi fram að kærandi glími við endurteknar sýkingar og verki í eyranu. Kærandi hafi skilað inn umsókn um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins og fyrir liggi einnig spurningalisti frá kæranda vegna færniskerðingar.

Kærandi telji, með vísan til heyrnarleysis, að hann uppfylli skilyrði örorkustaðalsins og því standist ekki synjun Tryggingastofnunar á örorkulífeyri og tengdum greiðslum. Fyrir liggi að til þess að vera metinn til 75% örorku verði kærandi að hljóta fimmtán stig úr mati á líkamlegri færni eða tíu stig úr mati á andlegri færni. Líkt og rakið hafi verið hafi heyrnarmæling kæranda leitt í ljós varanlegt heyrnarleysi á öðru eyra og að heyrn hans sé svo slæm að heyrnartæki muni ekki hjálpa honum. Við blasi að kærandi geti ekki skilið það sem sagt sé eðlilegum rómi í annars þöglu herbergi (tíu stig) og skilji ekki það sem sé sagt eðlilegum rómi við umferðargötu (átta stig), sbr. d- og e-lið fylgiskjals 1 við reglugerð nr. 379/1999.

Heyrnarleysi sé samkvæmt læknisfræðilegri skilgreiningu krónískur og ólæknanlegur sjúkdómur og fötlun. Ljóst sé að endurhæfing muni ekki bæta heyrn kæranda og enginn mögulegur stuðningur sé af hjálpartækjum sem muni breyta stigafjölda sem kærandi fái af örorkustaðlinum til annars en hins verra. Slíkt komi fram berum orðum í fyrirliggjandi sjúkragögnum. Með tilliti til framangreinds sé ítrekað að um ókomna tíð muni kærandi vera heyrnarlaus á öðru eyra. Í synjunarbréfi, dags. 2. nóvember 2022, komi fram að „ekki kæmi fram hvort hægt sé að meðhöndla skaðann á hljóðhimnunni.“ Í rökstuðningsbréfi Tryggingastofnunar frá 11. nóvember 2022 segi að benda megi á að algjört heyrnartap sem sé meðhöndlanlegt, til dæmis með kuðungsígræðslu eða öðrum læknisfræðilegum aðgerðum, leiði til þess að skilmerki örorkumatsstaðals fyrir örorku náist ekki. Enn fremur segi „Fjölmörg önnur dæmi má nefna, svo sem gerviútlimur eftir missis útlims, árangursrík lyfjameðferð við alvarlegum sjúkdómum. Allt þetta getur blessunarlega leitt til þess að sjúklingar verða ekki fatlaðir vegna meina sinna.“ Hér bendi kærandi hins vegar á að ekki sé um atriði að ræða sem réttlæti að farið verði með tilvik hans og nefnd tilvik í ummælum bréfsins með ósambærilegum hætti, líkt og rökstuðningur virðist gefa í skyn. Leggja verði áherslu á að endurhæfing og aðgerðir muni ekki bæta heyrn kæranda og því geti hann talist fatlaður vegna meina sinna. Að því sögðu sé um ótækan rökstuðning Tryggingastofnunar að ræða sem tekinn hafi verið upp, nú síðast 16. febrúar 2023, en sé byggður á röngum forsendum máls, enda liggi nú fyrir læknisfræðilegar upplýsingar sem fylgi með kæru um að kærandi muni ekki koma til með að bæta heyrn sína. Kærandi telji að framangreint varði við 10. og 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sem hafi þau áhrif að komist hafi verið að efnislega rangri niðurstöðu í máli hans, enda hafi nýjasti rökstuðningur Tryggingastofnunar, þann 16. febrúar 2023, vísað til eldri sjónarmiða stofnunarinnar sem eigi ekki við í málinu.

Kærandi hafi einnig greint frá endurteknum meðvitundarmissi í svörum sínum við spurningalista þar sem hann tilgreini nánar að hann finni fyrir svima, háum blóðþrýstingi, þokusýn, heyri þá ekkert í kringum sig og geti misst meðvitund í um það bil fimm mínútur. Þá sé meðal annars minnst á snúningssvima í læknisvottorði, dags. 17. október 2022. Kærandi fái ekki séð að tekið hafi verið tillit til þessara þátta í ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, enda sé engin umfjöllun um þá, ekki einu sinni til þess að hafna því að þeir þættir eigi við og telji kærandi að um atriði máls sem varði við 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sé að ræða. Þá bendi kærandi enn fremur á að nákvæm skýring og rökstuðningur á stigagjöf hans í örorkustaðli hafi yfir höfuð verið áfátt, sem hafi haft áhrif á andmælarétt hans, sbr. 13. og 22. gr. stjórnsýslulaga.

Þar sem fötlun sé samspil skerðinga, sem sé í tilviki kæranda heyrnarleysi, og umhverfis, verði auk þess að líta til stöðu kæranda í íslensku umhverfi.

Kærandi bendi á að mat á örorkustaðli samkvæmt reglugerð um örkumat nr. 379/1999 hljóti að miða við íslenskt umhverfi, enda fari prófunin fram hér á landi. Ljóst sé að örorkustaðallinn horfi mismunandi við umsækjendum eftir því hvaða mál þeir tali að því er varði liði staðalsins um heyrn og tal, sbr. 11. og 12. lið spurningalista Tryggingastofnunar. Sé ekki tekið tillit til þess hvernig mismunandi undirþættir í fylgiskjali með reglugerð nr. 379/1999 horfi við umsækjendum eftir því hvaðan þeir séu, sé ljóst að staðallinn feli í sér mismunun, enda fái þá umsækjendur í ósambærilegum aðstæðum ekki ósambærilega meðferð. Kærandi vísi til jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar, sbr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, 65. og 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944, sbr. og 14. gr. Mannréttindasáttmála Evrópu í því sambandi og árétti að óbein mismunun, þ.e. lög, stefna og framkvæmdir, sem líti ekki út fyrir að mismuna fólki en hafi í eðli sínu verri áhrif á ákveðna þjóðfélagshópa heldur en aðra, séu einnig varin af ákvæðunum. Kærandi telji það liggja beint við að tekið sé tillit til aðstæðna hans í íslensku umhverfi þegar litið sé til skilyrða staðalsins og að án þess verði ekki komist að efnislega réttri ákvörðun á stjórnsýslustigi svo samræmist lágmarksréttindum hans til félagslegrar aðstoðar í landinu. Kærandi sé D ríkisborgari og hvorki talandi né skrifandi á ensku eða íslensku. Tillit til bakgrunnar kæranda hafi verulega þýðingu þegar komi að skilyrðum í örorkustaðli Tryggingastofnunar, því auðsjáanlegt sé að honum sé þeim mun erfiðara að greina hljóð á tungumáli sem hann skilji ekki og komi trúlega aldrei til með að skilja sökum heyrnarskerðingar sinnar. Kærandi, sem sé innflytjandi sem glími við algjört heyrnarleysi á öðru eyra, hafi því mun skertari samskiptamöguleika og þar með margþættari fötlun en íslenskur umsækjandi sem myndi sækja um örorkulífeyri á sama grundvelli. Kærandi telji að til þess að komast að efnislega réttri niðurstöðu í málinu verði að horfa á það með tilliti til framangreindra sjónarmiða.

Verði ekki fallist á framangreint vísi kærandi til 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 og telji hana eiga við í málinu, en samkvæmt undantekningarákvæðinu sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Ljóst sé að kærandi glími við læknisfræðilega viðurkenndan sjúkdóm og fötlun vegna heyrnarskerðingar. Slíkt sé læknisfræðileg staðreynd, burt séð frá því hvort skerðingin sé á einu eyra eða tveimur. Kærandi telji að í ljósi aðstæðna sinna sem geri skerðinguna töluvert verri, sé fullt tilefni til þess að beita undantekningarákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999, enda verði heyrnarskerðingu hans jafnað við skilyrði staðalsins.

Með vísan til alls að framan sé ítrekuð sú krafa að synjun Tryggingastofnunar á beiðni kæranda um örorkumat verði felld úr gildi og að honum verði metinn örorkulífeyrir og tengdar greiðslur í samræmi við stjórnsýslulög.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 23. desember 2022, þar sem afgreiðsla á umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað þar sem að skilyrðum til örorkulífeyris hafi ekki verið uppfyllt.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar, þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 21. október 2022, og svo aftur með umsókn 20. desember 2022. Í bréfum Tryggingastofnunar, dags. 2. nóvember og 23. desember 2022, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri þar sem skilyrði fyrir örorku hafi ekki verið uppfyllt.

Í synjunarbréfum Tryggingastofnunar, dags. 2. nóvember og 23. desember 2022, komi fram að samkvæmt læknabréfum hafi kærandi hlotið skaða á hægri hljóðhimnu með skertri heyrn á því eyra í vinnuslysi er hafi átt sér stað í september 2021. Ekki komi fram í læknabréfum hvort hægt sé að meðhöndla skaðann á hljóðhimnunni. Þá sé heyrn á vinstra eyra innan eðlilegra maka.  Skilyrði örorkumatsstaðals hafi þó ekki verið uppfyllt og þess vegna hafi umsókn kæranda um örorku verið synjað. Umsókn um örorku hafi með öðrum orðum verið synjað á grundvelli þess að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkumat, sbr. reglugerð nr. 379/1999.

Þann 3. nóvember 2022 hafi lögmaður kæranda óskað eftir nánari rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 11. nóvember 2022. Í bréfinu komi fram að það sé hlutverk stofnunarinnar að meta örorku þeirra sem sæki um það. Við matið sé byggt á sérstökum örorkumatsstaðli sem sé birtur sem fylgiskjal með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Enn fremur hafi verið vikið að því að samkvæmt læknabréfum hafi kærandi hlotið skaða á hægri hljóðhimnu í september 2021 með skertri heyrn á því eyra. Ekki liggi fyrir hvort hægt sé að meðhöndla skaðann á hljóðhimnunni en heyrn á vinstri eyra sé innan eðlilegra marka. Einnig komi fram að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt og umsókn kæranda hafi þar með verið synjað.

Þau læknisfræðilegu gögn sem hafi legið til grundvallar við örorkumat staðfesti að heyrnarskaði kæranda hafi ekki verið nógu alvarlegur til að uppfylla skilyrði örorkumatsstaðals. Þá komi fram að algjört heyrnartap sem sé meðhöndlanlegt til dæmis með kuðungsígræðslu eða öðrum læknisfræðilegum aðgerðum, leiði til þess að skilmerki örorkumatsstaðals fyrir örorku náist ekki. Í dæmaskyni sé svo bent á að sjúklingar verði ekki fatlaðir til dæmis eftir árangursríka lyfjameðferð við alvarlegum sjúkdómum eða þegar einstaklingur fái gerviútlim eftir útlimamissi. Við matið hafi legið fyrir þau gögn sem áður hafi verið vitnað til varðandi örorkumatið.

Í læknisvottorði E, dags. 1. desember 2022, komi fram að kærandi hafi verið við vinnu […] er hann hafi fengið hreinsivökva, Topaz MD4 yfir sig. Hann hafi fengið grunn brunasár í andliti og á hægri úlnlið eftir umræddan vökva. Hversu mikið hafi ekki verið vitað en kærandi hafi að minnsta kosti fengið efni inn í hægra eyra. Fram komi í vottorði að við skoðun hafi kærandi verið með gat á hljóðhimnunni sem hafi náð hér um bil yfir 75% af flatarmálinu. Heyrnarmæling hafi farið fram sem hafi sýnt töluverðan skaða á heyrn og það sem sérstaklega hafi verið athyglisvert hafi verið að innra eyra hafði orðið fyrir talsverðum skaða.

Kærandi hafi komið nokkrum sinnum aftur í skoðun, síðast 15. nóvember 2022. Þá hafi hann enn verið með þetta gat og það sé viðvarandi bólgutilhneiging í því, með leka sem kærandi noti eyrnadropa við. Kærandi greini einnig frá því að hann sé með „subjectivar“ kvartanir um verk í kringum eyrað en ekki sé alveg vitað hvort það geti tengst þessu en það sé alveg ljóst að það sé hellutilfinning og heyrnarleysi út frá þessu vinnuslysi. Heyrnarmæling sýni versnandi ástand og megi túlka sem algjört heyrnarleysi á þessu eyra. Fram komi í vottorði að lítið sé hægt að gera í þessu varðandi heyrnina og aðgerð á þessu eyra muni ekki gagnast honum vegna þessa áverka á innra eyranu. Þetta sé því varanlegur skaði á eyranu.

Í vottorðinu komi fram að kærandi hafi að eigin sögn einnig leitað sér álits annars staðar, bæði hjá læknum á Ítalíu og í Svíþjóð en álitið frá þeim sé svipað um að ekki sér hægt að gera mikið við þessu. Vandamál kæranda sé endurteknar sýkingar í hægra eyra en þær séu nú kannski minni en áður en það þurfi að gæta þess að það komi ekki mikið vatn inn í þetta eyra og nota þurfi eyrnadropa þegar það leki úr því. Þá sé ekki vitað að það hafi verið vandamál frá þessu eyra áður og hann sé með fína heyrn vinstra megin. Í niðurstöðu læknisvottorðsins komi fram að það sé óhrekjanlegt að vandræði með þetta varanlega heyrnarleysi séu tengd vinnuslysi sem hann hafi orðið fyrir í september 2021.

Í spurningalista vegna umsóknar um örorku komi fram að kærandi hafi lent í vinnuslysi í september 2021 þar sem basískt efni hafi skvest fram í hann og hafi hluti þess farið inn í hægra eyra. Kærandi hafi fundið fyrir miklum verkjum í hægra eyra og fengið heyrnarskerðingu í kjölfarið.

Um líkamlega þáttinn í örorkumatsstaðli varðandi heyrn þá gefi eftirfarandi stig við mat á örorku; fimmtán stig fyrir að heyra engin hljóð, fimmtán stig fyrir að geta ekki fylgst með sjónvarpsþætti þó að hljóðið sé hátt stillt, fimmtán stig fyrir að skilja ekki það sem sagt sé háum rómi í annars þöglu herbergi, tíu stig fyrir að skilja ekki það sem sagt sé eðlilegum rómi í annars þöglu herbergi, átta stig fyrir að skilja ekki það sem sagt sé eðlilegum rómi við umferðargötu og [ekkert] stig ef engin vandkvæði séu með heyrn.

Í gögnum komi fram að sögn læknis að á meðan á meðferðarstigi standi gæti kærandi þurft á heyrnartækjum að halda, en í síðustu skoðun á eyranu hafi læknir staðfest að eyrað væri alveg skemmt og engin meðferð væri til. Kærandi þurfi á heyrnartæki á að halda en sé enn á meðferðarstigi og læknirinn hafi ekki enn skrifað upp á heyrnartæki.

Varðandi meðvitund þá komi eftirfarandi fram: „Finnur fyrir svima, háum blóðþrýstingi, þokusýn og hann heyri ekki lengur neitt í kringum mig og þá missir hann meðvitund í u.þ.b. 5 mínútur.“

Líkamlegi þáttur örorkustaðalsins hafi ekki gefið kæranda nægilega mörg stig er veiti honum rétt til örorkulífeyris en umsækjandi þurfi að ná fimmtán stigum í líkamlega þættinum til að vera metinn til örorku og kærandi hafi ekki náð því þar sem hann hafi eðlilega heyrn á vinstra eyra.

Varðandi andlega þáttinn komi fram að kærandi sé ekki með vandamál er varði hann og því fái kærandi ekki stig í þeim hluta örokumats.

Í læknisvottorði F, dags. 17. janúar 2022, komi fram að kærandi hafi komið með tilvísun frá E og hafi komið í fylgd […] túlks, en kærandi sé D ríkisborgari. Fram komi að kærandi hafi lent í slysi í lok september 2021 þar sem efni hafi slest framan í hann. Efnið sé talið vera alkalískt og hafi hluti af því farið inn í hægri hlust. Kærandi hafi fundið fyrir miklum sársauka í hægra eyra og fengið skerðingu á heyrn. Skoðun og heyrnarmælingar á LSH hafi sýnt rof á hljóðhimnu og merki um talsverða heyrnarskerðingu. Í lýsingu kæranda komi fram að hann segist enn vera með mikla verki í hægra eyranu og óþægindi. Það leki úr eyranu á hverri nóttu sem honum finnist vera mjög illa lyktandi. Heyrnarskerðingin trufli hann talsvert, hann fái svima í kjölfar slyssins og finnist hann enn vera óstöðugur í dag.

Fram komi í niðurstöðu og áliti læknis, dags. 17. janúar 2022, að um sé að ræða rof á hljóðhimnu og trauma á miðeyrnabeinum eftir slys fyrir tæpu hálfu ári síðan. Alvarleg blönduð heyrnarskerðing. Fram komi í vottorði að eins og staðan sé á eyranu hjá kæranda sé mjög líklegt að hann fái sýkingu ef hlustin verði lokuð með heyrnartækjum og heyrnarskerðingin það mikil að erfitt sé að aðlagast heyrnartæki þrátt fyrir leiðnitapið. Best væri að byrja á því að loka perforationinni og mætti síðan skoða heyrnartækjameðferð á eftir. „Alternativt BAHA, beinleiðnin sé þó á mörkum þess að duga fyrir BAHA“. Síðar hafi verið upplýst að kærandi hafi fengið með sér blað með „vestibular“ æfingum og afrit af heyrnarmælingu hafi svo verið send til E læknis til upplýsinga.

Ágreiningur í máli þessu snúi að því hvort umsækjandi um örorku uppfylli þau skilyrði sem sett séu fram í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Kærandi hafi misst heyrn á hægra eyra sem dugi ekki til að uppfylla örorkumatsstaðal sem birtur sé sem fylgiskjal með fyrrgreindri reglugerð. Til þess að öðlast rétt til örorku þurfi umsækjandi um örorku að uppfylla fyrri hluta staðalsins er fjalli um líkamlega færni og þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig samanlögð í líkamlegri færni til að teljast 75% öryrki. Tekið skuli fram að kærandi hafi ekki fengið stig hvað varði andlega færni.

Í kæru sé því haldið fram að kærandi, sem sé af erlendum uppruna, eigi í frekari vandræðum með að uppfylla staðalinn þar sem hann tali hvorki íslensku né ensku og að örorkustaðallinn feli í sér mismunun og að taka eigi tillit til félagslegra aðstæðna kæranda þar sem hann hvorki tali né skrifi ensku né íslensku. Eins og áður hafi komið fram þá sé Tryggingastofnun bundin af örorkumatsstaðlinum sem birtur hafi verið sem fylgiskjal við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í þeim staðli sé hvergi minnst á félagslegar aðstæður hjá umsækjendum um örorku og þar með geti Tryggingastofnun ekki tekið tillit til framangreindra sjónarmiða við mat á örorku.

Þá sé einnig vikið að því í greinargerð kæranda að undantekningarákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Tryggingastofnun vilji taka það fram að þetta ákvæði sé túlkað mjög þröngt og eigi ekki við í aðstæðum þeim sem eiga við hjá kæranda þar sem einungis sé um að ræða heyrnarleysi á öðru eyra. Ákvæðinu hafi einkum verið beitt þegar sjúklingur sé langt genginn með ólæknanlegan sjúkdóm svo dæmi sé tekið. Það eigi ekki við um kæranda í þessum máli.

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun að synjun á örorkulífeyri hafi verið rétt og í samræmi við lög um almannatryggingar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt þágildandi 19. gr. laganna.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 1. desember 2022. Í vottorðinu segir:

„Ég kom að hans málum 27. september 2021, þegar honum var vísað hingað. Þremur dögum áður hafði hann verið við vinnu sína […] og fékk hreinsivökva, Topaz MD4 yfir sig. Ástæða þess að hann kom til okkar, var að hann hafði fengið efnið inn í hægra eyrað. Hann var þá með grunn brunasár í andliti og á hægri úlnlið eftir umræddan vökva, […]

Við skoðun hjá okkur var hann með gat á hljóðhimnunni sem náði hér um bil yfir 75% af flatarmálinu. Tekin var heyrnarmæling sem sýndi töluverðan skaða á heyrn og það sem sérstaklega var athyglisvert, er að innra eyrað hafði orðið fyrir talsverðum skaða.

Hann kom síðan í endurkomu þónokkrum sinnum og ég sá hann síðast 15. nóvember 2022. Þá er hann enn þá með þetta gat, það er viðvarandi bólgutilhneiging í þessu, með leka, sem hann notar eyrnadropa við. Hann er með subjectivar kvartanir um verk í kringum eyrað sem maður veit ekki alveg hvort geti tengst þessu en það er alveg ljóst að það er hellutilfinning og heyrnarleysi út frá þessu vinnuslysi. Heyrnarmæling sýnir versnandi ástand og má túlka sem algjört heyrnarleysi á þessu eyra.

Honum hefur verið tjáð að það sé lítið hægt að gera í þessu, aðgerð á þessu eyra muni ekki færa honum heyrnina til baka og heyrnartæki muni ekki gagnast honum vegna þessa áverka á innra eyranu. Þetta er því varanlegur skaði á þessu eyra.

Hann hefur, að eigin sögn, einnig leitað sér álits annars staðar, bæði hjá læknum á Ítalíu og í Svíþjóð, en álitið er í rauninni það sama og ég hef gefið, að það sé í sjálfu sér ekki hægt að gera svo mikið við þessu. En hans vandamal er náttúrulega endurteknar sýkingar í þessu þó að þær séu nú kannski minni en áður og það þarf að gæta þess að það komi ekki mikið vatn inn í þetta eyra og nota eyrnadropa þegar það lekur úr því. Ekki er vitað til þess að það hafi verið vandamál frá þessu eyra áður og hann er með fína heyrn vinstra megin. Það er því óhrekjanlegt að þessi vandræði með þetta varanlega heyrnarleysi séu tengd þessu vinnuslysi sem hann varð fyrir í september 2021“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð G, dags. 17. október 2022, í því segir meðal annars:

„X ára gamall maður með rof á hljóðhimnu og trauma á miðeyrnabeinum eftir slys fyrir 10 mánuðum síðan. Alvarleg blönduð heyrnarskerðing.

Endurtekin götótt eyrnabólga hægri. Af og til snúningssvimi

Er líka greindur með háan þrýsting og settur á blóðþrýstingslyf.“

Um skoðun segir í vottorðinu:

„Skoðun – vi megin eðl skoðun, hugsanlega mindre háttar gamalt ör. Hægra megin hrein hlusti og lite vökvi. Stór central perforation á hljóðhimnunni og sést inn í miðeyrað. Er ekki hægt að skoða meira vegna rannsóknaeymsla.

Nef, kok, mastoideus, háls, lungu og hjarthlstun án ath.“

Þá kemur fram að kærandi sé ekki vinnufær.

Í læknisvottorði F, dags. 17. janúar 2022, segir meðal annars:

„Kemur í fylgd […] túlks.

[…]

Álit/plan – rof á hljóðhimnu og trauma á miðeyrnabeinum eftir slys […] Alvarleg blönduð heyrnarskerðing. Eins og staðan er á eyranu hans í dag er mjög líklegt að hann fái sýkingu ef hlustin er lokuð með heyrnartækjum og heyrnarskerðing það mikil að erfitt er að aðlagast heyrnartæki þrátt fyrir leiðnitapið. Best væri að byrja alla vega á því að loka perforationinni og mætti síðan skoða heyrnartækjameðferð á eftir. Alternativt BAHA, beinleiðnin er þó á mörkum þess að duga fyrir BAHA. Hann fær með sér blað með vestibular æfingum.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi vísar til þess að í september 2021 hafi basískt efni skvest framan í hann og hluti þess hafi farið inn í hægra eyrað. Hann hafi strax fundið fyrir miklum verkjum í hægra eyra og heyrnarskerðingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hann þannig að hann þurfi heyrnartæki en hann sé á meðferðarstigi og læknir hafi ekki enn skrifað upp á heyrnartæki. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hann fái endurtekið meðvitundarleysi þannig að hann finni fyrir svima, háum blóðþrýstingi og þokusýn. Hann heyri ekki lengur neitt í kringum sig og þá missi hann meðvitund í um það bil fimm mínútur. Að öðru leyti svarar kærandi öllum spurningum neitandi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Tryggingastofnun sendi kæranda ekki í skoðun til skoðunarlæknis heldur mat kæranda samkvæmt örorkustaðli á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Tryggingastofnun telur að kærandi búi ekki við nægjanlega líkamlega færniskerðingu til að uppfylla skilyrði staðals þar sem hann sé með fulla heyrn á vinstra eyra. Þá er það mat Tryggingastofnunar að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu þar sem fram komi að hann sé ekki með andleg vandamál.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem þágildandi 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Kærandi byggir á því að rökstuðningur Tryggingastofnunar hafi verið í ósamræmi við 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Úrskurðarnefnd velferðarmála fellst ekki á það, enda var í rökstuðningi vísað til þeirra réttarreglna sem ákvörðun Tryggingastofnunar byggði á og greint frá þeim meginsjónarmiðum sem ráðandi voru við matið hverju sinni. Kærandi byggir einnig á því að ákvörðun Tryggingastofnunar brjóti í bága við 11. gr. stjórnsýslulaga, 65. og 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944, sbr. 14. gr. Mannréttindasáttmála Evrópu, þar sem taka eigi tillit til þess að hann skilji ekki íslensku við mat á heyrnarskerðingu. Úrskurðarnefndin telur ekkert benda til þess að mat Tryggingastofnunar samkvæmt örorkustaðli hafi verið í ósamræmi við framangreind ákvæði.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að Tryggingastofnun er ekki skylt að senda umsækjendur um örorkulífeyri í skoðun hjá skoðunarlækni, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999. Af læknisfræðilegum gögnum málsins verður ráðið að færniskerðing kæranda felist fyrst og fremst í heyrnarleysi á hægra eyra. Þá er lýst snúningssvima af og til og háum blóðþrýstingi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að heyrnarleysi á hægra eyra veitir honum ekki nægjanlega mörg stig samkvæmt örorkustaðli til þess að uppfylla skilyrði örorkulífeyris, enda heyrir hann vel með því vinstra. Þá er ekkert í læknisfræðilegum gögnum málsins sem gefur til kynna að kærandi glími við meðvitundarmissi. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af framagreindu að kærandi uppfylli ekki skilyrði örorkustaðals, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. desember 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Úrskurðarnefndin telur hins vegar rétt að benda kæranda á að hann geti sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur að nýju ef hann telji að læknisfræðilegar upplýsingar sem legið hafi fyrir við mat á örorku hafi ekki gefið rétta mynd af heilsufari hans.

Um örorkustyrk er fjallað í þágildandi 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna en ekki læknisfræðilegt örorkumat, eins og gert hafði verið um áratuga skeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Tryggingastofnun rökstyður ekki það mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði örorkustyrks. Í læknisvottorði G, dags. 17. október 2022, kemur fram að kærandi sé ekki vinnufær. Úrskurðarnefndin telur framangreint gefa til kynna að kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu örorkustyrks en telur þennan þátt málsins þó ekki nægjanlega upplýstan, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nánari mats á örorkustyrk.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um örorkustyrk er felld úr gildi og þeim hluta málsins er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir