Mál nr. 5/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 5/2017

Miðvikudaginn 21. júní 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 5. janúar 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. janúar 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga liðspeglunar þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu bótaskyldu en með úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 3. apríl 2013 í máli nr. 419/2012 var bótaskylda viðurkennd. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 27. janúar 2016, voru kæranda metnar þjáningabætur fyrir 8 daga án rúmlegu en ekki kom til greiðslu bóta þar sem bótafjárhæðin var lægri en lágmarkstjón samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 5. janúar 2017. Með bréfi, dags. 23. janúar 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 15. febrúar 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. febrúar 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 1. mars 2017, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 2. mars 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði endurskoðuð hvað varðar varanlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins og tímabil þjáningabóta.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi fengið sýkingu í vinstri hnélið í kjölfar liðspeglunaraðgerðar þann X. Kærandi hafi fengið ígrætt nýra árið X og því verið á ónæmisbælandi lyfjum og hafi á þeim tíma einnig verið á blóðþynnandi lyfjum. Hann hafi leitað á slysa- og bráðadeild Landspítalans þann X, eða u.þ.b. viku eftir aðgerðina, vegna gríðarlegra verkja og hafi leitað fjórum sinnum aftur á Landspítalann ásamt því að leita til C bæklunarlæknis í millitíðinni þar til heiftarleg streptókokkasýking hafi loks greinst þann X eftir að sýni hafi verið sent í ræktun tveimur dögum áður. Ástandið hafi verið orðið mjög slæmt og kærandi hafi verið lagður inn á göngudeild smitsjúkdóma á Landspítalanum þar sem hann lá inni frá X til X með sýklalyf í æð. Um tíma hafi verið tvísýnt hvort kærandi myndi halda fætinum. Hann hafi síðan farið í endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara eftir að hann útskrifaðist af spítalanum.

Með úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 3. apríl 2013, í máli nr. 419/2012 hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verið felld úr gildi og bótaskylda viðurkennd vegna meðferðar við sýkingu í hnélið kæranda á Landspítala í X og málinu vísað til Sjúkratrygginga Íslands til efnismeðferðar. Álit landlæknis í málinu hafi legið fyrir þann 12. nóvember 2014 þar sem meðal annars var komist að þeirri niðurstöðu að heilbrigðisstarfsfólki á slysa- og bráðadeild Landspítalans hefðu orðið á mistök þegar ekki hafi verið sent sýni til rannsókna úr blóðugum vökva úr hné kæranda við liðástungu þann X og sömuleiðis hefði starfsfólki orðið á mistök þar sem kærandi hefði ekki verið settur á kröftuga sýklalyfjameðferð eftir ástungu á hnélið þann X.

Óskað hafi verið sameiginlega eftir mati á varanlegum afleiðingum sjúklingatryggingar-atburðarins af hálfu Sjúkratrygginga Íslands, kæranda og [tryggingarfélag] og hafi læknarnir D og E verið fengnir til verksins. Matsgerð þeirra hafi legið fyrir þann 6. ágúst 2015 og komust þeir að þeirri niðurstöðu að hvorki væri um að ræða varanlegan miska né varanlega örorku vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. janúar 2016, hafi verið byggt á niðurstöðu fyrrnefndrar matsgerðar og vísað til þess að bótaútreikningur vegna þjáningabóta uppfyllti ekki skilyrði 2. mgr. 5. gr. sjúklingatryggingarlaga um lágmarksbótafjárhæð. Vegna mistaka hafi gleymst að senda ákvörðunina út úr húsi og hafi ákvörðunin því ekki verið birt í gagnagátt Sjúkratrygginga Íslands fyrr en þann 6. október 2016 og miðist kærufrestur við þann dag, sbr. tölvupóst lögfræðings hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Fram kemur að kærandi geti ekki sætt sig við afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji í fyrsta lagi að hann búi við varanlegar afleiðingar vegna sjúklingatryggingaratburðarins og í öðru lagi að bótaútreikningur vegna þjáningabóta eigi að miðast við lengra tímabil, sbr. niðurstöðu fyrrnefndrar matsgerðar.

Kærandi byggir á því að hann hafi bæði hlotið varanlegan miska og varanlega örorku vegna hinnar heiftarlegu streptókokkasýkingar sem hafi greinst of seint í vinstri hnélið. Kærandi geti því ekki sætt sig við niðurstöðu áðurnefndrar matsgerðar hvað varði mat á varanlegum afleiðingum. Hefði sýkingin verið greind þegar hann leitaði fyrst á slysadeild Landspítalans hefði ástandið ekki orðið jafn slæmt og sýkingin ekki náð að grassera jafnlengi og orðið jafnalvarleg og raun bar vitni.

Þá lýsir kærandi núverandi einkennum sínum á þann veg að hann búi við einkenni frá vinstra hné sem felist meðal annars í því að hann eigi erfitt með að ganga upp og niður tröppur og sömuleiðis geti hann ekki gengið lengri vegalengdir án þess að fá aukna verki. Þá finni hann fyrir braki og smellum í hnénu og hann eigi erfitt með að stunda líkamsrækt og hreyfingu í einhverjum mæli. Hann geti ekki lagt líkamsþunga á vinstri fót án þess að eiga á hættu að detta. Auk framangreinds finni kærandi fyrir einkennum frá baki vegna rangrar líkamsbeitingar eftir sýkinguna.

Í niðurstöðu matsgerðar þeirra D og E sé meðal annars vísað til þess að töf á greiningu sýkingar um 8 daga á Landspítalanum hafi að öllum líkindum haft hverfandi áhrif hvað varðar varanlegar afleiðingar og að sýkillinn sé ekki þekktur fyrir að valda skemmdum á liðbrjóski eða beini og sé að öllu jöfnu ekki þekktur fyrir að valda varanlegum einkennum eftir liðsýkingu.

Kærandi byggi á því að þrátt fyrir að sýkillinn sé að öllu jöfnu ekki þekktur fyrir að valda varanlegum einkennum þá verði að leggja mat á hvert tilvik fyrir sig. Í tilviki kæranda sé ekki hægt að líta fram hjá því að hann hafi verið mun viðkvæmari fyrir sýkingu þar sem hann sé nýrnaþegi á ónæmisbælandi lyfjum. Þá hafi ástandið orðið mjög slæmt vegna þess hve seint hann hafi hlotið rétta greiningu, enda segi í niðurstöðu matsgerðarinnar að sýkingin hafi haft í för með sér veruleg einkenni frá vinstra hné og vinstri ganglim um alllangan tíma.

Kærandi telur að ekki sé hægt að rekja þau einkenni sem hann búi við nú frá vinstra hné og ganglim einvörðungu til vaxandi einkenna vegna upphaflegrar sjúkdómsgreiningar, þ.e. harðar fellingar (plica) í liðslímu ásamt slitbreytingum í hnéskeljarliðnum. Að mati kæranda sé auðsýnt að sýkingin hafi leitt til varanlegra afleiðinga, enda hafi hann hægra hné til samanburðar, en hann hafi einnig gengist undir liðspeglunaraðgerð á því hné og finni varla fyrir neinum einkennum frá því nú. Hann leggi áherslu á að munurinn á milli hnjáa nú sé svo mikill að það hljóti að vera yfirgnæfandi líkur á því að núverandi einkenni hans frá vinstra hné megi að minnsta kosti að hluta til rekja til sýkingarinnar. Því til staðfestingar vísi hann til niðurstöðu röntgenrannsóknar sem gerð var á báðum hnjám þann X 2015.

Varðandi varanlega örorku byggir kærandi á því að þrátt fyrir að hann hafi hingað til unnið fullan vinnudag, þá sé vinnugeta hans takmörkunum háð. Þannig hafi hann þurft að taka sér hátt í 90 veikindadaga frá 2010 til 2015 vegna einkenna frá hné en honum hafi í kjölfarið verið sagt upp hjá F X 2015. Þá hafi afköst minnkað í vinnunni, sjálfstraustið dvínað og hann hafi ekki getað vaxið í starfi líkt og hann hefði eflaust gert. Að sögn kæranda hafi hann til dæmis ekki treyst sér til þess að sækja um stjórnunarstörf eða stöðuhækkun í starfi. Tekið er fram að kærandi starfi nú hjá G.

Með vísan til framangreinds byggi kærandi á því að hann búi við varanlega örorku vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins í formi skertrar vinnugetu og úthaldsleysis.

Hvað varðar þjáningatímabil samkvæmt 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 er vísað til fyrirliggjandi matsgerðar þar sem fram komi að kærandi hafi talist veikur í skilningi skaðabótalaga frá X til X, þar af rúmfastur frá X til X sama ár. Þá segi: „Að öllu jöfnu má telja þjáningatímabil eftir liðspeglun án fylgikvilla þar sem um er að ræða sjúkdómsgreiningar eins og hér er um að ræða um eina viku. Það sem er umfram þann tíma er vegna sýkingarinnar í vinstra hné. Allur sá tími sem hann er rúmfastur er vegna sýkingarinnar.“

Í ljósi framangreinds og með vísan til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 419/2012 byggi kærandi á því að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi falist í þeirri meðferð sem hann hafi hlotið á sýkingu í hnélið á Landspítala og því beri Sjúkratryggingum Íslands að greiða honum þjáningabætur fyrir allt tímabilið umfram þá viku sem gert sé ráð fyrir að kærandi hefði hvort sem er verið að jafna sig eftir liðspeglunaraðgerðina í samræmi við niðurstöðu fyrirliggjandi matsgerðar. Hann eigi því rétt á greiðslu þjáningabóta fyrir allt tímabilið sem hann hafi verið veikur í skilningi skaðabótalaga vegna sýkingarinnar.

Að öllu framangreindu virtu byggi kærandi á því að hann búi við varanlegan miska og varanlega örorku vegna sjúklingatryggingaratburðarins og auk þess eigi hann rétt til greiðslu þjáningabóta í samræmi við niðurstöðu fyrirliggjandi matsgerðar.

Í athugasemdum lögmanns kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi sé ekki sammála þeirri niðurstöðu matsmanna að töf á greiningu sýkingar hafi ekki leitt til varanlegs heilsutjóns. Leggja þurfi heildarmat á hvert tilvik fyrir sig og auðsýnt sé að sýkingin hafi leitt til varanlegra einkenna, enda hafi hann samanburðinn á því hversu fljótur hann hafi verið að jafna sig eftir sams konar aðgerð á hinum fætinum. Þrátt fyrir að matsmenn komist að þeirri niðurstöðu að töf á greiningu sýkingar um 8 daga á Landspítalanum hafi að öllum líkindum haft hverfandi áhrif hvað varðar varanlegar afleiðingar þá hafi það einfaldlega verið raunin í tilviki kæranda. Ljóst sé að matsmenn telji vafa vera uppi um það hvort sýkingin hafi getað leitt til varanlegra einkenna eða ekki og sé réttast að kærandi fái að njóta vafans og að hann sé túlkaður kæranda í hag með tilliti til þeirra einkenna sem hann búi við nú. Óskar kærandi eftir sjálfstæðu mati læknis nefndarinnar á varanlegum afleiðingum sem rekja megi til sjúklingatryggingaratburðarins.

Þá telur kærandi að ekki skipti máli hvort sýking hafi komið upp í tengslum við aðgerðina í H eða ekki, heldur skipti meginmáli að hann hafi ekki hlotið rétta greiningu og meðhöndlun strax og hann hafi leitað til Landspítalans og þar af leiðandi hafi sýkingin orðið skæðari og alvarlegri. Ekki sé unnt að líta svo á að þeir 24 dagar sem kærandi hafi verið veikur í skilningi skaðabótalaga, þar af 22 daga veikur og rúmfastur, séu undanskildir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands með vísan til 12. gr. sjúklingatryggingarlaga nr. 111/2000, enda felist hinn bótaskyldi atburður í töf á greiningu hjá Landspítala sem hafi leitt til framangreinds veikindatímabils. Kærandi eigi því rétt á greiðslu þjáningabóta frá Sjúkratryggingum Íslands í samræmi við niðurstöðu matsgerðar, enda sé ekki krafist greiðslu vegna tímabilsins eftir aðgerðina og þar til hann hafi fyrst leitað á Landspítalann.

Loks kemur fram að kærandi hafi ekki fengið greiðslu þjáningabóta frá [tryggingarfélag] og óljóst sé hvort eða hvenær hann fái einhverja greiðslu þaðan, enda sé bótaskylda óstaðfest.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fram fór hjá J í H þann X. Kærandi hafi talið að læknirinn hefði ekki gætt fyllsta öryggis og gefið sýklalyf fyrir aðgerð þrátt fyrir að honum hafi verið gerð grein fyrir að kærandi væri á ónæmisbælandi meðferð vegna nýrnaígræðslu.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. janúar 2012, hafi umsókninni verið hafnað þar sem beina hafi átt kröfunni til [tryggingarfélag] sem var vátryggingafélag viðkomandi læknis, sbr. 12. gr. laga um sjúklingatryggingu. Þann 1. febrúar 2012 hafi beiðni um endurupptöku borist þar sem fram hafi komið að kærandi teldi að tjón hans mætti einnig rekja til meðferðar sem fram hefði farið á Landspítala-háskólasjúkrahúsi í kjölfar meðferðarinnar í H þar sem tafir hefðu orðið á greiningu sýkingar á slysa- og bráðadeild Landspítalans.

Þann 24. febrúar 2012 hafi málið verið endurupptekið og kallað eftir gögnum frá Landspítalanum. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. september 2012, hafi umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu verið hafnað þar sem stofnunin hafi talið að skilyrði 1. tölul. 2. gr. laganna væri ekki uppfyllt.

Ákvörðun stofnunarinnar hafi verið skotið til úrskurðarnefndar almannatrygginga og með úrskurði nr. 419/2012 þann 3. apríl 2013 hafi nefndin viðurkennt bótaskyldu og vísað málinu til frekari meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Með hliðsjón af niðurstöðu nefndarinnar hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið málið til meðferðar að nýju til að upplýsa um hvort 8 daga töf á greiningu sýkingar hefði leitt til varanlegs og/eða tímabundins heilsutjóns. Stofnunin hafi aflað gagna frá Tryggingastofnun ríkisins, Ríkisskattstjóra og Landspítalanum. Þá hafi kærandi lýst aðstæðum sínum, fyrra heilsufari og núverandi líðan í svörum við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands sem hafi borist með tölvupósti þann 27. júní 2013.

Í símtali þann 15. nóvember 2013 hafi lögmaður kæranda óskað eftir að matsferlinu yrði frestað þar sem kærandi væri með mál í gangi hjá [tryggingarfélag] vegna meðferðarinnar sem fram hefði farið í H. Lögmaðurinn hefði óskað eftir að framkvæmt yrði eitt mat, sem Sjúkratryggingar Íslands og [tryggingarfélag] myndu standa sameiginlega að, en tryggingafélagið vildi ekki setja málið í matsferli fyrr en álit landlæknis lægi fyrir. Með tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. nóvember 2013, hafi stofnunin fallist á óskir lögmanns og málsmeðferð verið frestað en óskað hafi verið eftir að lögmaður hefði samband þegar álit landlæknis lægi fyrir og [tryggingarfélag] væri tilbúið að setja málið í matsferli.

Þann 21. nóvember 2014 hafi lögmaður sent álit Landlæknis en málið hafi þá enn verið í bið hjá [tryggingarfélag]. Þann 21. apríl 2015 hafi lögmaður óskað eftir að málið yrði sett í matsferli. Þann 11. og 20. maí 2015 hafi Sjúkratryggingar Íslands og [tryggingarfélag] sent matsbeiðni til D bæklunarskurðlæknis og E smitsjúkdómalæknis. Í beiðninni hafi verið óskað eftir að matsmenn gæfu svör við eftirfarandi spurningum:

„1. Telst sýking, sem greindist X, hafa orsakast af liðspeglunaraðgerð X, af liðástungum X og X eða af öðrum ástæðum en lækningameðferð?

2. Hefði fyrirbyggjandi sýklalyfjameðferð í tengslum við liðspeglunaraðgerðina að öllum líkindum komið í veg fyrir sýkingu í hnéliðnum eða minnkað líkur á að hún kæmi upp?

3. Hvaða einkenni, ef einhver, sem hrjá tjónþola í dag má að öllum líkindum (í skilningi 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000) rekja til grunnástands/grunnsjúkdóms tjónþola og „venjulegra“ eftirstöðva liðspeglunaraðgerðar?

4. Hvaða einkenni, ef einhver, sem hrjáð hafa tjónþola fyrr og nú má að öllum líkindum (í skilningi 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000) rekja til þeirrar sýkingar sem kom upp í kjölfar fyrrgreindra meðferða?

5. Komist matsmaður að þeirri niðurstöðu að tjónþoli hafi beðið tjón vegna sýkingar í kjölfar lækningameðferðar samkvæmt ofangreindu er óskað eftir því að greint verði á milli hvaða tjón megi rekja til:

a. Liðspeglunaraðgerðar X.

b. Liðstunguaðgerðar X og X.

c. Tafa á greiningu sýkingar um 8 daga á LSH.

6. Er líkamlegt ástand tjónþola vegna sjúklingatryggingaratburða orðið stöðugt? Ef svo er, við hvaða tímamark skal miða að stöðugleika hafi verið náð?

7. Hve lengi telst tjónþoli hafa verið óvinnufær, skv. 2. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 vegna sýkingar, umfram það sem vænta mátti eftir aðgerðina X?

8. Hvert var þjáningartímabil tjónþola, skv. 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 vegna afleiðinga sýkingar, umfram það sem vænta mátti eftir aðgerðina X? Óskað er eftir því að greint verði á milli hvort tjónþoli teljist hafa verið rúmfastur eða veikur án rúmlegu innan þessa tímabils.

9. Hver er varanlegur miski tjónþola, skv. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, vegna afleiðinga sýkingar?

10. Hver er varanleg örorka tjónþola, skv. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, vegna afleiðinga sýkingar?“

Fram kemur að matsgerð hafi legið fyrir þann 6. ágúst 2015. Í matsgerðinni hafi verið að finna svör matslækna við umræddum spurningum. Í svari við spurningu 3 og 4 segi:

„Eins og fram kemur í gögnum málsins hefur A nokkurra ára sögu um einkenni frá báðum hnjám. Einkenni frá vinstra hné leiða til þess að gerð er liðspeglun á vinstra hné X. Sjúkdómsgreining er hörð felling (plica) í liðslímu sem talin er gefa einkenni. Auk þess greinast vægar slitbreytingar á hnéskeljarliðnum. Fellingin var fjarlægð.

Að mati matslækna stafa núverandi einkenni frá vinstra hné að mestu leyti frá breytingum sem hafa greinst í hnéskeljarliðnum við liðspeglun og röntgenmyndatöku, þ.e. vægum slitbreytingum milli hnéskeljar og lærleggs. Búast mátti við vaxandi einkennum frá þessum lið með tímanum miðað við eðli sjúkdóms sem hefur verið greindur í hnénu. Liðsýkingar vegna viridans streptococca leiða að öllu jöfnu ekki til varanlegra skemmda á brjóski eða liðum. Eru slíkar sýkingar, sem fá viðeigandi meðferð, ekki til þess fallnar að valda liðskemmdum eða einkennum. Því er ólíklegt að einkenni séu meiri en ella vegna afleiðinga sýkingar í vinstra hné eftir liðspeglunina og nokkuð langvinnra veikinda í framhaldi af því.

Venjulega er ekki um að ræða sérstakar eftirstöðvar liðspeglunaraðgerða við þeim kvillum sem hér er um að ræða. Brottnám fellingar í liðslímu leiðir yfirleitt ekki til sérstakra eftirkasta. Sýkingin hafði í för með sér veruleg einkenni frá vinstra hné og vinstri ganglim um allangan tíma.“

Í svari við spurningu 5 komi meðal annars fram:

„a) Versnun þeirra einkenna sem stafa frá byrjandi slitbreytingum í hnéskeljarlið vinstra hnés verður ekki rakin til sýkingar sem hefur komið í kjölfar liðspeglunaraðgerðar X.

b) Ólíklegt er að liðstunga X hafi leitt til sýkingar. Gangur mála bendir til þess að sýking sé blóðborin eftir aðgerð.

c) Töf á greiningu sýkingar um 8 daga á Landspítalanum hefur að öllum líkindum haft hverfandi áhrif hvað varðar varanlegar afleiðingar. Sýkillinn er ekki þekktur fyrir að valda skemmdum á liðbrjóski eða beini og er að öllu jöfnu ekki þekktur fyrir að valda varanlegum einkennum eftir liðsýkingu. Hér er því ekki um að ræða mjög skæða né liðskemmandi sýkingu.“

Í matsgerðinni hafi komið fram að ekki væri um að ræða varanlegt heilsutjón, þ.e. varanlegan miska eða varanlega örorku, en að kærandi ætti rétt á bótum fyrir tímabundið tjón, sbr. svör við spurningu 7 og 8. Í svari við spurningu 8 segi:

„A telst hafa verið veikur í skilningi skaðabótalaga frá : X-X þar af rúmfastur frá X-X. Að öllu jöfnu má telja þjáningatímabil eftir liðspeglun án fylgikvilla þar sem um er að ræða sjúkdómsgreiningar eins og hér er um að ræða um eina viku. Það sem er umfram þann tíma er vegna sýkingarinnar í vinstra hné. Allur sá tími sem hann er rúmfastur er vegna sýkingarinnar.“

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. janúar 2016, hafi bótaskylda verið samþykkt á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu þar sem seinkun hafi verið á greiningu sýkingar um 8 daga en þar sem bótafjárhæð hafi ekki náð lágmarki 2. mgr. 5. gr. laganna hafi umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu verið hafnað. Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að við mat á heilsutjóni hafi verið stuðst við matsgerð, dags. 6. ágúst 2015, og hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hefði ekki orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins, með vísan í niðurstöðu matslækna.

Eftir hafi staðið að kærandi gæti átt rétt á bótum fyrir tímabundið heilsutjón, þ.e. þjáningabótum fyrir 8 daga töf á greiningu. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu séu bætur aðeins greiddar nemi tjón að lágmarki kr. 69.738,- (fjárhæð miðar við tjónsatvik á árinu X). Þar sem þjáningabætur fyrir 8 daga hafi verið lægri en kr. 69.739 hafi skilyrði 2. mgr. 5. gr. laganna ekki verið uppfyllt og því hafi Sjúkratryggingum Íslands ekki verið heimilt að verða við umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu.

Bent er á að í svörum kæranda við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands og í gögnum Ríkisskattstjóra komi fram að kærandi hefði ekki orðið fyrir tekjutapi vegna óvinnufærni í tengslum við sjúklingatryggingaratburð og þar af leiðandi hafi ekki komið til greiðslu bóta fyrir tímabundið atvinnutjón.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi 8 daga töf á greiningu sýkingar ekki leitt til varanlegs heilsutjóns. Við úrvinnslu málsins hafi verið fengið álit frá óháðum bæklunarskurðlækni og smitsjúkdómalækni þar sem tjónsatvik hafi snúið að sýkingu í kjölfar liðspeglunar. Umræddir læknar hafi áratugareynslu af meðhöndlun sýkinga og framkvæmd bæklunarskurðaðgerða. Þá hafi D bæklunarskurðlæknir sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan Sjúkratrygginga Íslands og utan. Hann sé með CIME viðurkenningu þar sem hann hafi lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati. Sjúkratryggingar Íslands telja rétt að leggja álit matslæknanna til hliðsjónar í málinu en þar komi fram að töf á greiningu sýkingar hafi ekki leitt til varanlegs heilsutjóns. [

Í niðurstöðu matsmanna komi fram að veikindatímabil vegna sýkingarinnar hafi verið X - X (32 dagar), þar af 22 dagar þar sem kærandi hafi verið veikur og rúmfastur. Sjúkratryggingar Íslands telja að veikindatímabil vegna sýkingarinnar verði að hluta til rakið til tafa á greiningu á Landspítalanum en að meginforsendu veikindatímabilsins sé að rekja til þess að sýking hafi komið upp í tengslum við aðgerðina í H, sbr. svar matsmanna við spurningu 2: „fyrirbyggjandi sýklalyfjagjöf við aðgerðina hefði stórlega minnkað líkur á sýkingu eftir aðgerð.“. Með hliðsjón af þessu telji Sjúkratryggingar Íslands rétt að skipta veikindatímabilinu með eftirfarandi hætti:

• „8 dagar (veikur án rúmlegu) vegna [tafa] á greiningu á LSH.

• 24 dagar (þar af 22 veikur og rúmfastur) verður rakið til sýkingarinnar sem kom fram í tengslum við meðferð í H.“

Þá segir að sá hluti er snúi að meðferðinni á Landspítala hafi verið 8 daga töf á greiningu sýkingarinnar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi töf á greiningu lengt batatímabilið um 8 daga, þ.e. þá daga sem sýkingin hafi verið vangreind og tafir hafi orðið á að sýklalyfjameðferð yrði hafin. Ekkert í gögnum málsins eða áliti matsmanna gefi tilefni til að ætla að 8 daga töfin hafi leitt til lengra batatímabils en um þessa 8 daga þar sem ekki hafi verið um að ræða mjög skæða eða liðskemmandi sýkingu, sbr. svar matsmanna við spurningu 5.c. Sjúkratryggingar Íslands telja því ekki rétt að stofnunin greiði bætur fyrir allt veikindatímabilið þar sem stofnuninni sé ekki heimilt að greiða bætur fyrir tjón sem rakið verði til sýkingarinnar sem upp hafi komið í tengslum við aðgerðina í H samkvæmt 12. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Þá gera Sjúkratryggingar Íslands athugasemd varðandi túlkun 2. mgr. 5. gr. laganna um lágmarksbótafjárhæð. Í ákvæðinu segi að bætur séu greiddar ef virt tjón nemi 50 þús. kr. eða hærri fjárhæð en fjárhæðir breytast miðað við 1. janúar ár hvert í samræmi við vísitölu neysluverðs. Sjúkratryggingar Íslands telji rétt að nái samanlagðar bætur frá Sjúkratryggingum Íslands og [tryggingarfélag] lágmarksbótafjárhæð ákvæðisins eigi Sjúkratryggingar Íslands að greiða þjáningabætur fyrir 8 daga (án rúmlegu), þ.e. líta svo á að lágmarksfjárhæð ákvæðisins sé náð. Kærandi hafi því kost á að upplýsa Sjúkratryggingar Íslands hafi greiðsla farið fram hjá [tryggingarfélag].

Sjúkratryggingar Íslands telja með vísan til ofangreinds að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna tafar á greiningu á sýkingu í kjölfar liðspeglunar þann X. Kærandi telur að hann búi við varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratburðinum og að tímabil þjáningabóta sé lengra.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. janúar 2016, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Með vísan til úrskurðar nr. 419/2012, er talið að taka hefði átt sýni af liðvökva og senda í ræktun strax við fyrstu ástungu á hné tjónþola þann X, þar sem hann hafði tæplega viku áður gengist undir aðgerð á hnénu og því ákveðin hætta á sýkingu í kjölfarið. Þá var einnig ljóst að tjónþoli væri nýrnaþegi á ónæmisbælandi lyfjameðferð en slík meðferð kann að dempa birtingarmynd sýkinga, s.s. hita, aukningu hvítra blóðkorna í blóði og hækkun bólguvísa eins og CRP. Þá verður einnig talið, með vísan til ofangreinds úrskurðar, að meðferð tjónþola í endurteknum komum og samskiptum við lækna á LSH hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið en ekki var tekið sýni af liðvökva fyrr en þann X. Þann X lágu niðurstöður ræktunar fyrir og sýklalyfjameðferð hófst en þá var liðin vika frá fyrstu komu kæranda á slysa- og bráðadeild LSH. Ljóst er því að seinkun var á greiningu á sýkingu tjónþola. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.“

Þjáningabætur

Um þjáningabætur er fjallað í 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Í 1. málsl. 1. mgr. 3. gr. laganna kemur fram að greiða skuli þjáningabætur fyrir tímabilið frá því að tjón varð þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Um tímabil þjáningabóta segir svo í ákvörðuninni:

„Eftir stendur að tjónþoli gæti átt rétt á þjáningabótum vegna atviksins þann X, þ.e. 8 daga töf á greiningu. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu greiðast bætur þó aðeins ef tjón nemur að lágmarki kr. 69.738,- eru skilyrði 2. mgr. 5. gr. um greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu því ekki uppfyllt. Af því leiðir að ekki kemur til greiðslu bóta vegna atviksins.“

Læknarnir D og E lögðu mat á afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins, að undangenginni skoðun á kæranda, að beiðni Sjúkratrygginga Íslands og vátryggingafélags. Í matsgerð þeirra, dags. 6. ágúst 2015, segir um þjáningatímabil vegna afleiðinga sýkingar, umfram það sem vænta mátti eftir aðgerðina þann X:

„A telst hafa verið veikur í skilningi skaðabótalaga frá: X-X, þar af rúmfastur frá X-X. Að öllu jöfnu má telja þjáningatímabil eftir liðspeglun án fylgikvilla þar sem um er að ræða sjúkdómsgreiningar eins og hér er um að ræða um eina viku. Það sem er umfram þann tíma er vegna sýkingarinnar í vinstra hné. Allur sá tími sem hann er rúmfastur er vegna sýkingarinnar.“

Samkvæmt því sem rakið er hér að framan var kærandi veikur frá X til X, fyrst vegna liðspeglunaraðgerðarinnar og síðan vegna sýkingarinnar í vinstra hné. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála leiddi sjúklingatryggingaratburðurinn, sem fólst í töf á greiningu sýkingarinnar um 8 daga, til þess að batatímabilið lengdist um 8 daga. Úrskurðarnefndin telur því að tímabil þjáningabóta sé réttilega metið 8 dagar án rúmlegu. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands er fjárhæðin 14.800 kr. fyrir þjáningabætur í 8 daga vegna tjóns á árinu X, sbr. 1. mgr. 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Í 1. málsl. 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er sett það skilyrði fyrir greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu að tjónið nemi ákveðinni lágmarksfjárhæð. Vegna tjóns á árinu X var sú fjárhæð 69.738 kr. og því ljóst að fjárhæð þjáningabóta til kæranda er undir því lágmarki. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði 1. málsl. 2. mgr. 5. gr. laganna sé ekki uppfyllt og kemur því ekki til greiðslu þjáningabóta til kæranda.

Varanlegur miski

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Samkvæmt matsgerð D og E, dags. 06.08.2015, hefur tjónþoli almennt verið heilsuhraustur. Í X var gerð nýrnaígræðsla vegna nýrnabilunar sem talin er stafa af […]. Vegna nýrnabilunar hafði tjónþoli um nokkurra ára skeið fundið fyrir þreytu og úthaldsleysi. Háþrýstingur var greindur í desember 2004. Eftir nýrnaígræðslu kom fram kviðslit eftir aðgerðina, en önnur aðgerð var gerð síðar þar sem notað var net til styrkingar. Tjónþoli hefur óþægindi og stingi á þessu svæði. […]. Á matsfundi kom fram að tjónþoli hafi gengið á K árið 2001 og hafi þá verið stirður í vinstra hné og hafi fengið spelku hjá Ltil að draga úr þeim óþægindum.

Samkvæmt ofangreindri matsgerð kvartaði tjónþoli um einkenni frá vinstra hné. Hann á erfitt með að ganga í tröppum bæði upp og niður, og segir að það smelli í hnénu. Hann segir að vökvi safnist ekki í vinstra hné en hann finni fyrir braki og smellum og hafi verki sem eru aðallega framanvert í vinstra hné og einnig innanvert. Þá segist hann geta gengið ½-1 klst en eftir það fái hann mikla verki í vinstra hné. Tjónþoli telur að einkenni frá vinstra hné hái sér talsvert og skerði lífsgæði og tækifæri til að stunda líkamsrækt og hreyfingu í verulegum mæli.

Með vísan í ofangreinda matsgerð er það mat SÍ að tjónþoli hafi ekki orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins, þ.e. 8 daga tafar sem varð á greiningu sýkingar á LSH.

Eftir stendur að tjónþoli gæti átt rétt á þjáningabótum vegna atviksins þann X, þ.e. 8 daga töf á greiningu. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu greiðast bætur þó aðeins ef tjón nemur að lágmarki kr. 69.738,- eru skilyrði 2. mgr. 5. gr. um greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu því ekki uppfyllt. Af því leiðir að ekki kemur til greiðslu bóta vegna atviksins.“

Í matsgerð læknanna D og E, dags. 6. ágúst 2015, segir um tjón vegna tafa á greiningu sýkingar um 8 daga á Landspítala:

„Töf á greiningu sýkingar um 8 daga á Landspítalanum hefur að öllum líkindum haft hverfandi áhrif hvað varðar varanlegar afleiðingar. Sýkillinn er ekki þekktur fyrir að valda skemmdum á liðbrjóski eða beini og er að öllu jöfnu ekki þekktur fyrir að valda varanlegum einkennum eftir liðsýkingu. Hér er því ekki um að ræða mjög skæða né liðskemmandi sýkingu.“

Þá er í matsgerðinni þeirri spurningu um hver sé varanlegur miski kæranda, samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 vegna afleiðinga sýkingarinnar, svarað þannig að ekki sé um að ræða varanlegan miska.

Líkt og að framan greinir telur úrskurðarnefnd velferðarmála að töf á greiningu sýkingar í vinstra hné kæranda hafi valdið honum óþægindum og hafi lengt batatímabilið um átta daga. Ráða má af gögnum málsins að þau einkenni sem kærandi býr við nú, þ.e. eftir að bráð veikindi vegna sýkingarinnar í liðnum voru gengin yfir, séu þau sömu og hann bjó við fyrir liðspeglunina og sem voru ábending þeirrar aðgerðar. Því verður ekki annað séð en að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið tímabundnar. Úrskurðarnefndin telur að kærandi búi ekki við varanleg einkenni sem rekja megi til tafar á greiningu sýkingar heldur séu núverandi einkenni tilkomin vegna grunnsjúkdóms hans, fellingar í liðslímhúð og vægrar slitgigtar. Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingar­atburðurinn hafi ekki valdið kæranda varanlegum miska.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Fram kemur í matsgerð læknanna D og E, dags. 6. ágúst 2015, að þeir telji að ekki sé um að ræða varanlega örorku vegna afleiðinga sýkingar.

Samkvæmt því sem rakið er hér að framan hefur kærandi ekki varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratburðinum. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að umrætt atvik hafi ekki valdið því að aflahæfi kæranda sé skert. Í því ljósi verður ekki talið að hann hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. janúar 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson