Mál nr. 19/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 19/2017

Miðvikudaginn 21. júní 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 11. janúar 2017, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. desember 2016 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 28. október 2015, vegna meintrar vangreiningar á blóðþurrð og drepi í höfði og hálsi lærleggs vinstra megin á Heilsugæslunni á C þann X og mögulegra mistaka við aðgerðir sem hann gekkst undir á Sjúkrahúsinu D í kjölfarið. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi orðið fyrir slysi við vinnu þann X. Hann hafi [...] fundið að eitthvað klikkaði í mjöðminni. Daginn eftir hafi hann farið til heimilislæknis sem taldi hann vera með tognun og gaf honum bólgueyðandi lyf. Kærandi hafi nokkrum sinnum leitað til hans eftir það en í hvert skipti hafi kærandi fengið bólgueyðandi lyf og verið sendur heim. Heimilislæknirinn hafi ekki talið þörf á því kærandi færi í myndatöku. Um þremur mánuðum eftir slysið hafi kærandi farið í röntgenmyndatöku á Sjúkrahúsinu D og kom þá í ljós að mjaðmarkúlan var brotin, drep komið í kúluna og hún fallin saman. Kærandi telur að vegna rangrar greiningar séu afleiðingarnar töluvert meiri en ef rétt greining hefði komið til strax í upphafi. Kærandi hætti að vinna þann X. Hann fór í aðgerð á Sjúkrahúsinu D í X þar sem reynt hafi verið að bjarga liðnum og síðan farið í liðskiptaaðgerð þann X.

Kærandi telur að ekki hafi verið rétt staðið að greiningu og meðferð við sjúkdómi hans í upphafi. Einnig telur hann rétt að skoðað verði hvort mistök hafi átt sér stað í þeim aðgerðum sem hann gekkst undir á Sjúkrahúsinu D en hann telur sig ekki hafa náð þeim bata sem hann hafi mátt gera ráð fyrir.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 13. desember 2016, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 13. janúar 2017. Með bréfi, dags. 17. janúar 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 24. febrúar 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. mars 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með tölvupósti frá lögmanni kæranda þann 6. mars 2017. Þær voru kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 9. mars 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að þess sé krafist að synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum úr sjúklingatryggingu verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi við vinnu í X. Atvikið hafi ekki verið samþykkt sem vinnuslys þar sem ekki hafi verið til staðar utanaðkomandi atburður. Slysinu er lýst þannig að kærandi hafi [...] fundið eitthvað klikka í mjöðminni.

Daginn eftir, þann X, hafi kærandi farið til læknis, E heimilislæknis á C. Hann hafi sagt að einungis væri um tognun að ræða og gefið kæranda bólgueyðandi lyf. Kærandi hafi leitað til hans nokkrum sinnum eftir þetta, en í hvert skipti hafi kærandi fengið bólgueyðandi lyf og verið sendur heim. Kærandi hafi verið búinn að óska eftir að verða sendur í segulómun en heimilislæknirinn hafi ekki talið vera þörf á því. Kærandi hafi loksins fengið það í gegn að send yrði beiðni um segulómun á Sjúkrahúsið D, um þremur mánuðum eftir slysið. Þá hafi komið í ljós að mjaðmarkúlan var brotin, komið drep í kúluna og hún fallin saman. Vegna rangrar greiningar séu afleiðingarnar töluvert meiri en ef til réttrar greiningar hefði komið strax í upphafi.

Fram kemur að kærandi hafi hætt að vinna þann X. Hann hafi farið í aðgerð á Sjúkrahúsinu D í X þar sem reynt hafi verið að bjarga liðnum. Hann hafi síðan farið í mjaðmaskipti þann X. Kærandi sé nú algjörlega óvinnufær og sé enn mjög verkjaður þrátt fyrir aðgerðir. Kærandi pissi blóði, sé með mikla verki í vinstri rasskinn og niður í fót. Þá sé hann sífellt með verki sem leggist einnig mjög mikið á hann andlega.

Tekið er fram að kærandi hafi fengið ranga greiningu í upphafi og þar af leiðandi telji hann að tjón hans falli undir 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga. Kærandi hafi einnig óskað eftir að tekið yrði til skoðunar hvort mistök hafi átt sér stað við aðgerðirnar sem hann fór í á Sjúkrahúsinu D þar sem hann hafi ekki náð þeim bata sem hann hafi mátt gera ráð fyrir. Kærandi hafi verið algjörlega óvinnufær eftir aðgerðirnar og sé með stanslausa verki. Hann telji þar af leiðandi að tjón hans falli einnig undir 3. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga.

Sjúkratryggingar Íslandi hafi metið mál kæranda þannig að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og telji sig þar af leiðandi ekki hafa heimild til að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Kærandi telji samkvæmt framangreindu að ekki hafi verið rétt staðið að greiningu og meðferð í upphafi. Einnig telji hann vert að skoða hvort mistök hafi átt sér stað í þeim aðgerðum sem hann fór í á Sjúkrahúsinu D. Kærandi telji ekki rétt að hann þurfi að þola þetta bótalaust og kærir því niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að greining E hafi verið vöðvabólga og hann hafi skrifað upp á verkja- og bólgueyðandi lyf. Kærandi hafi óskað eftir að fara strax í myndatöku en E hafi alltaf neitað að senda beiðni og hafi staðið fastur á því að einungis væri um vöðvabólgu að ræða. Kærandi hafi pressað á E og hann hafi loks sent beiðni um myndatöku. Kærandi hafi strax fundið að þetta væri eitthvað miklu meira en einungis vöðvabólga.

Gerð er athugasemd við að kærandi hafi verið í endurtekinni meðferð hjá F þar sem hann hafi eingöngu farið einu sinni í sprautu til hans, sem hafi verið eftir aðgerðina hjá G Þá hafi kærandi verið orðinn þannig að hann hafi nánast ekki getað legið eða gengið. Eftir aðgerðina hjá G þegar deyfingin var farin og kærandi var enn inniliggjandi á Sjúkrahúsinu D hafi hann farið að fá svakalega verki, það mikla að hjúkrunarfræðingur kallaði á G, sem hafi komið og sagt kæranda að hann gæti ekki verið með svo mikla verki eftir aðgerðina. Kærandi hafi verið með stingandi verki í vinstri nára og hafi aldrei fundið fyrir þeim verkjum áður. G hafi ekkert gert fyrir kæranda en annar læknir hafi komið stuttu síðar og sprautað hann í taugina í lærinu til þessa að deyfa verkinn sem hafi lagast. Fyrri hluta árs X hafi sambærilegir verkir komið aftur og þá hafi kærandi farið til F sem hafi sprautað hann og verkirnir hafi minnkað aðeins. Kærandi hafi aldrei fundið fyrir þessum verkjum fyrir umrædda aðgerð en sé enn með verkina.

Þá segir að þegar kærandi hafi leitað til G eftir aðgerðina hafi hann alltaf fengið þau svör að það væri ekkert unnt að gera fyrir hann. Kærandi hafi upplifað það eins og hann væri fyrir, þ.e. að búið væri að gera aðgerð og eftir það væri hann afgreiddur. Alveg sama hvað kærandi hefði sagt þá hafi aldrei neitt verið gert fyrir hann. Kærandi hafi hitt H lækni sem hafi sagt honum að augljóst væri að G hafi snúið skálinni of mikið og þar af leiðandi væri hún alltaf að rekast í taugar og verkir að koma út frá því. H segi það sjást augljóslega þegar myndir séu skoðaðar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé meðal annars litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferð/aðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hefði verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla.

Í fyrirliggjandi gögnum komi fram að kærandi hafi leitað á Heilsugæslustöðina á C þann X vegna verkja í vinstri mjöðm frá því daginn áður. Hann hafi þá verið talinn hafa hlotið tognun í vinstri mjöðm og fengið bólgueyðandi og verkjastillandi lyf til inntöku. Sama niðurstaða hafi verið af skoðun og viðtali á heilsugæslunni þann X en í sjúkraskrárgögnum frá heilsugæslunni sé lýst verkjum í enda snúningshreyfinga í vinstri mjöðm og þreifieymslum við lærhnútu og í nára. Kærandi hafi leitað aftur á heilsugæsluna þann X sama ár og þá komið fram að ef til vill hafi verkir skánað eitthvað en þá hafi snúningshreyfingar verið mjög sárar. Því hafi verið fengnar röntgenmyndir daginn eftir eða þann X og þær myndir hafi ekki sýnt neitt athugavert í vinstri mjöðm kæranda. Honum hafi þá verið vísað til meðferðar hjá sjúkraþjálfara en vegna áframhaldandi einkenna hafi verið pöntuð segulómskoðun af mjöðminni þann X. Sú rannsókn hafi farið fram þann X og sýnt fram á blóðþurrð (avasculer necrosis) og drep í höfði og hálsi lærleggs vinstra megin og einnig vægari merki um það sama í hægri mjöðm.

Kæranda hafi í kjölfar þessarar rannsóknar verið vísað til bæklunarlækna á Sjúkrahúsinu D. Í niðurstöðum áðurnefndrar segulómskoðunar hafi komið fram lýsing á vægri aflögun á mjaðmarkúlunni en bæklunarlæknir hafi talið hana væga eða enga með vissu. Því hafi verið reynt að bjarga liðnum með lítilli aðgerð þann X þegar borað hafi verið upp eftir lærleggshálsi í þeim tilgangi að auka blóðflæðið upp í mjaðmarkúluna. Fyrst í stað hafi virst sem aðgerðin hafi ætlað að skila árangri en síðar hafi komið í ljós að svo var ekki og hafi drepið í mjaðmarkúlunni haldið áfram og að lokum hafi komið fram óyggjandi breytingar á lögun í liðnum. Því hafi kærandi gengist undir liðskiptaaðgerð í vinstri mjöðm þann X.

Fram kemur að kærandi hafi verið með verki eftir þetta og hann lýsi því meðal annars í tilkynningu að hann sé með verki frá vinstri rasskinn og niður í fót auk þess sem hann pissi blóði. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki annað ráðið af fyrirliggjandi gögnum en að þeir verkir sem kærandi hafi þurft að glíma við séu fyrst og fremst frá baki (lendhrygg) en rannsóknir hafi ekki sýnt fram á neitt athugavert í vinstri mjöðm kæranda eða við gerviliðinn. Kærandi hafi fengið meðferð vegna bakverkja, svo sem deyfingar, og hann hafi verið í endurhæfingu á J. Í greinargerð G bæklunarlæknis, sem hafi framkvæmt gerviliðsaðgerð á kæranda, komi fram að hann hafi haft viðvarandi óþægindi frá mjöðm og verið óvinnufær. Hafi kæranda af þeim sökum verið vísað aftur til hans eftir aðgerð. Við skoðun þann X hafi G sagt að líklegast hafi verið talið að kærandi hefði haft geislunaróþægindi frá lendhrygg. Pöntuð hafi verið segulómrannsókn af lendhrygg og segulómrannsókn af mjaðmagrind með hugbúnaði sem minnki truflun frá endurómi frá gerviliðum (MARS protokoll). G hafi lýst því að rannsókn hafi verið gerð á Sjúkrahúsinu D þann X og við rannsóknina hafi ekki sést ummerki um óeðlilega vökvasöfnun aðlægt gerviliðnum í mjöðminni. Hann hafi jafnframt lýst því að í hægri mjöðminni væru ummerki um að breytingar af völdum dreps (osteonecrosu) þar hafi verið grónar. Á segulómrannsókn af lendhrygg hafi sést hrörnunarbreytingar og ummerki um útbungun á liðþófanum L4-L5 án þrýstings á taugarætur en í lumbosacral bilinu miðlægt brjósklos sem hafi gengið yfir til vinstri. Útlitið hafi verið talið óbreytt frá segulómrannsókn þann X. Segulómskoðun af hryggnum hafi verið skoðuð af G sjálfum og F, bæklunar- og hryggjarskurðlækni á Sjúkrahúsinu D, þann X. Kærandi hafi endurtekið komið til F í deyfingarmeðferð. Í lýsingu í sjúkraskrárnótum komi fram að sú meðferð hafi haft viss áhrif á bakóþægindi en kærandi hafi áfram kvartað um óþægindi frá vinstri nára. Það sé mat G að þeir stoðkerfisverkir sem kærandi hafi þurft að glíma við og blóð í þvagi væru ekki fylgikvillar sem rekja mætti til gerviliðsaðgerðar þeirrar er hann gekkst undir. Í síðari rannsóknum sé sérstaklega tekið fram að þau merki um blóðþurrð sem hafi sést í fyrstu segulómskoðun í hægri mjöðm hafi gengið til baka í síðari rannsóknum.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. desember 2016, hafi komið fram að blóðþurrð í haus lærleggs væri vel þekkt og gæti komið upp í kjölfar brota í lærleggshálsi eða sem sjúkdómur án tengsla við brot eins og hafi verið í tilviki kæranda. Orsakir blóðþurrðar væru ekki þekktar í slíkum tilvikum en þó væri ljóst að ýmsir þættir tengdir lífstíl sjúklings gætu aukið hættuna á slíku. Það hafi verið niðurstaða stofnunarinnar að í tilviki kæranda hafi orsökin fyrir blóðþurrðinni verið óþekkt en þó hafi verið ljóst að sjúkdómurinn hafi verið farinn að hafa áhrif á hann fyrir X. Það hafi aðeins verið svo að kærandi hafi fundið fyrir fyrstu einkennunum þann dag í tengslum við það þegar hann var að [...] í vinnunni.

Tekið er fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi farið yfir gögn málsins og talið ljóst að ekkert athugavert hafi verið við þá meðferð er kærandi hlaut á heilsugæslunni á C. Þegar kærandi hafi leitað á heilsugæslu með mein sín, þ.e. verki í mjöðm, hafi ekki verið hægt að gera þá kröfu til lækna að blóðþurrð væri það fyrsta sem þeim kæmi til hugar. Þegar ljóst hafi verið að einkenni væru þrálát og þegar eymsli við snúningshreyfingar hafi farið versnandi hafi læknar brugðist við með ítarlegri skoðun. Fengin hafi verið röntgenmynd rúmlega einum mánuði eftir fyrstu kvartanir og hafi sú rannsókn verið eðlileg. Enn fremur hafi verið eðlilega brugðist við því þegar einkenni hafi ekki farið batnandi og pöntuð hafi verið segulómskoðun sem fram fór X en eftir hana hafi greining legið ljós fyrir. Þegar greining lá ljós fyrir hafi kæranda strax verið komið til skoðunar hjá bæklunarlæknum á Sjúkrahúsinu D og aðeins viku seinna, eða þann X, hafi verið gerð aðgerð (borun upp lærleggshálsinn) í þeirri von að það gæti aukið blóðflæði og þannig bjargað liðnum. Það hafi ekki gengið eftir og þegar sýnt hafi verið að samfall í mjaðmarkúlunni færi vaxandi eða þann X hafi kærandi gengist undir gerviliðsaðgerð. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekkert í fyrirliggjandi gögnum hafi bent til annars en að það hafi á allan hátt verið eðlilega staðið að meðferð á Sjúkrahúsinu D, jafnvel þótt fyrri aðgerðin hafi ekki skilað þeim árangri sem vonast hafi verið eftir.

Kærandi hafi verið í rannsóknum vegna verkja og fengið meðferð við þeim, meðal annars hafi hann fengið deyfingar í bak. Þá hafi komið fram í tilkynningu kæranda að hann ræki blóð í þvagi til aðgerða. Mat Sjúkratrygginga Íslands hafi verið að ekki lægi ljóst fyrir að þá verki eða önnur einkenni sem kærandi hafi þurft að glíma við eftir aðgerðina væri að rekja til hennar eða þeirrar meðferðar sem hann hefði fengið. Með vísan til framangreinds hafi skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki verið uppfyllt.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meintrar vangreiningar á blóðþurrð og drepi í höfði og hálsi lærleggs vinstra megin á Heilsugæslunni C þann X og mögulegra mistaka við aðgerðir sem kærandi gekkst undir á Sjúkrahúsinu D í kjölfarið.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 3. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Hann telur að ekki hafi verið rétt staðið að greiningu og meðferð við sjúkdómi hans í upphafi. Einnig telur hann rétt að skoðað verði hvort mistök hafi átt sér stað í þeim aðgerðum sem hann gekkst undir á Sjúkrahúsinu D en hann telur sig ekki hafa náð þeim bata sem hann hafi mátt gera ráð fyrir.

Fyrir liggur að kærandi leitaði á Heilsugæsluna C þann X vegna verks í vinstri mjöðm sem hann hafði skyndilega hlotið deginum fyrr. Kærandi var haltur eftir það og með óþægindi í mjöðminni við gang. Við skoðun var hreyfiferill í mjöðm eðlilegur, snúningshreyfingar og beygja eymslalausar en aðeins eymsli yfir vöðvafestum lærhnútu og eymsli við þreifingu framan til í nára. Talið var að um tognun væri að ræða og mögulega lærhnútubólgu samfara. Sjúkdómsgreiningin var tognun og ofreynsla á mjöðm. Kærandi fékk lyfseðil fyrir verkjalyfjum og ráðleggingar.

Kærandi leitaði aftur til læknis á heilsugæslustöðinni þann X vegna verkjar í vinstri mjöðm. Skráð er að skoðun hafi verið svipuð og fyrr en að kærandi væri talsvert betri en í X en þá hafi hann varla getað gengið og sagðist hafa skriðið upp tröppur heima hjá sér. Fram kemur að hreyfiferill í mjöðm sé eðlilegur, ekki séu eymsli við beygju en væg eymsli við talsvert álag í inn- og útsnúningi. Yfir vöðvafestum lærhnútu séu aðeins eymsli og eymsli við þreifingu framan til í nára. Greiningin sem kærandi fékk var tognun og ofreynsla á mjöðm og fékk hann beiðni í sjúkraþjálfun og verkjalyf. Næsta koma kæranda til læknis vegna verkja frá vinstri mjöðm var þann X. Þá hafði kærandi skánað lítið eitt undanfarnar vikur en var með verk allan daginn, gat ekki gengið hratt og þótti slæmt að fara fram úr á morgnana. Kæranda var vísað í röntgenmyndatöku og sjúkraþjálfun. Röntgenrannsókn af vinstri mjöðm fór fram þann X en sýndi hvorki fram á brot né önnur áverkamerki. Þann X leitaði kærandi næst til heilsugæslulæknis og var þá enn afleitur í mjöðminni og í raun versnandi. Honum var þá vísað í segulómrannsókn en vegna biðar eftir rannsókninni fór hún ekki fram fyrr en þann X. Segulómrannsókn af mjaðmagrind og mjöðmum sýndi fram á blóðþurrð og drep í höfði og hálsi lærleggs vinstra megin. Einnig sáust vægari merki um sama ástand í hægri mjöðm.

Í kjölfarið var kæranda vísað til bæklunarlækna á Sjúkrahúsinu D Þar gekkst hann undir aðgerð þann X þar sem borað var upp eftir lærleggshálsi til að reyna að auka blóðflæði upp í mjaðmarkúluna. Vonast var til að unnt væri að bjarga liðnum með aðgerðinni en hún reyndist ekki bera þann árangur. Við myndgreiningu þann X sást byrjandi samfall í mjaðmarkúlunni og versnuðu verkir hjá kæranda í samræmi við það. Þann X gekkst kærandi síðan undir liðskiptaaðgerð í vinstri mjöðm. Í kjölfarið skánuðu verkir í mjöðminni mikið en kærandi fékk versnandi verki framan í vinstri nára þegar leið á veturinn. Fram kemur í kæru til úrskurðarnefndarinnar að kærandi búi nú við mikla verki og sé algjörlega óvinnufær. Hann pissi blóði, sé með mikla verki í vinstri rasskinn og niður í fót auk þess sem verkirnir leggist mikið á hann andlega.

Í greinargerð meðferðaraðila E, læknis á Heilsugæslunni C, dags. 18. nóvember 2015, segir meðal annars:

„Undirritaður getur ekki skilgreint neitt tjónsatvik. Sjúkrasagan er rakin nákvæmlega hér að ofan. Einkenni sjúkdómsins birtust fyrst í X. Sjúkdómsgreiningin er Avascular necrosis í mjaðmarkúlu en ekki beinbrot. Segulómskoðun X leiddi þetta í ljós ásamt því að svipaður process væri hafinn í hægri mjöðm. Álag í vinnu þegar A [...] hefur væntanlega orsakað rof í corticalis hluta beinsins. Umsækjandi leitaði fyrst til undirritaðs X og þá var gerð beiðni um röntgen rannsókn af mjaðmarliðnum. Þessi rannsókn leiddi ekki í ljós nein áverkamerki.“

Í greinargerð G, bæklunarskurðlæknis á Sjúkrahúsinu D, dags. 27. nóvember 2015, segir:

„Ofanskráður A í móttöku bæklunardeildar [Sjúkrahússins D] þann X að beiðni heilsugæslulækna á C. Hann var til viðtals og skoðunar hjá K deildarlækni bæklunardeildar þann dag.

Í samantekt af nótu hennar kemur fram að segulómrannsókn af mjaðmagrind og mjöðmum á [Sjúkrahúsinu D] þann X hafði sýnt ummerki um avaxcular osteonecrosu í caput á vinstri mjöðm. Einnig sáust ummerki um aukið aktivitet í caput femoris í hægri mjöðm. Á vinstri mjöðminni var lýst byrjandi aflögun á liðfleti.

Mat undirritaðs var að aflögun á liðfleti væri ekki að því marki að rétt væri að freista þess að fá blóðrás inn í necrosu svæðið í liðkollinum fremur en að stefna að gerviliðaraðgerð. Hann kom til aðgerðar á [Sjúkrahúsinu D] þann X þar sem undirritaður gerði í skyggningu percutan borun frá trochanter svæði lærleggjar inn í osteonecrosu svæðið í von um að ná inn blóðrás á nýjan leik.

Við komur á næstu vikum og mánuðum virtust óþægindin í fyrstu vera minnkandi og þar með að árangur yrði að áðurnefndu inngripi. Eftir aukin óþægindi sýndi röntgenrannsókn af mjöðminni á [Sjúkrahúsinu D] þann X samfall á liðfleti.

Tekin var stefna á gerviliðaaðgerð á mjöðminni.

Undirritaður gerði gerviliðaaðgerð með ósementeruðum CLS gervilið í vinstri mjöðm X. Hann var inniliggjandi á bæklunardeild [Sjúkrahússins D] til og með X. Hann var enn á talsverðri verkjalyfjameðferð og með tvær hækjur við útskrift til síns heima. Fyrir lá beiðni um eftirmeðferð á endurhæfingadeild [Sjúkrahússins D] í J, sem leiddi til innlagnar þar X til og með X.

Eins og kemur fram á meðfylgjandi sjúkraskrágögnum kvartaði hann eftir aðgerðina í fyrstu aðallega um verki og sársauka í kringum lítinn hnút ofarlega í skurðsvæðinu sem talinn var hugsanlegt neurinoma, hugsanlegt granuloma í kringum subcutan saum.

Þau óþægindi fóru minnkandi og við eftirlitskomu hjá undirrituðum á [Sjúkrahúsinu D] þann X var talið líklegt að hann gæti snúið aftur til hlutavinnu á sínum fyrrum vinnustað 3-4 vikum síðar og ekki áætlað frekara eftirlit hjá undirrituðum.

Honum var aftur vísað til undirritaðs vegna viðvarandi óþæginda frá mjöðminni og óvinnufærni. Við skoðun X var talið líklegast að hann hefði geislunaróþægindi frá lendhrygg. Pöntuð var segulómrannsókn af lendhrygg og segulómrannsókn af mjaðmagrind með hugbúnaði sem minnkar truflanir frá endurómi frá gerviliðum (MARS prookoll). Sú rannsókn var gerð á [Sjúkrahúsinu D] þann X. Við rannsóknina sáust ekki ummerki um óeðlilega vökvasöfnun aðlægt gerviliðnum í mjöðminni.

Lýst er að í hægri mjöðminni séu ummerki um að osteonecrosu breytingar þar séu grónar. Á segulómrannsókn af lendhrygg sáust hrörnunar breytingar og ummerki um útbungun á liðþófanum L4-L5 án þrýstings á taugarætur en í lumbosacral bilinu miðlægt brjósklos sem gekk yfir til vinstri.

Útlit var talið óbreytt frá segulómrannsókn X.

Segulómrannsóknin af hryggnum var skoðuð ásamt F bæklunar og hryggjarskurðlækni á [Sjúkrahúsinu D] þann X. Þar eftir hefur hann endurtekið komið til F í deyfingarmeðferð. Eftir lýsingu í sjúkraskrárnótum virðist sú meðferð hafa haft viss áhrif á bakóþægindi en áfram kvartanir um óþægindi frá vinstri nára.

Síðasta koma hjá undirrituðum vegna mjaðmaróþæginda var X. Þar sem hann lýsir enn óþægindum áætlar undirritaður að kalla á hann til skoðunar með undanfarandi röntgenrannsókn af mjöðminni að einhverjum vikum liðnum.

Í gögnum frá Sjúkratryggingum Íslands kemur fram að hann setur blóð í þvagi í samband við meint mistök í meðferð.

Við komu hjá undirrituðum X lýsti hann erfiðleikum við þvaglát og einnig í stakt skipti blóðugu sæði.

Vegna þessa sendi undirritaður tilvísun til L þvagfæraskurðlæknis á Læknastofum D, sem þar eftir hefur haft hann til rannsóknar og meðferðar vegna óþæginda frá blöðruhálskirtli.

Í samantekt kemur fram á meðfylgjandi gögnum að honum var vísað til meðferðar á bæklunarskurðlækningadeild [Sjúkrahússins D] vegna blóðrásarþurrðar í liðkoll vinstri lærleggs (osteonecrosu).

Biðtími eftir skoðun var lítill og fljótt var gripið inn í með hefðbundnum aðgerðum sem ekki báru árangur.

Eftir versnun á óþægindum og greinilegum ummerkum um samfall á liðolli lærleggsins vegna blóðrásarþurrðar var gerð gerviliðsaðgerð. Eftir þá aðgerð áfram verkja og sársaukakvartanir að því marki að hann hefur ekki treyst sér til vinnu.

Áætluð er frekari skoðun á mjöðminni vegna þessa með undafarandi röntgenrannsókn af mjöðminni að nokkrum vikum liðnum.

Ekki hefur tekist að sýna fram á að fylgikvillar hafi orðið við eða eftir aðgerðina. Við yfirferð á sjúkraskrám og gögnum sé ég hvergi ummerki um annað en að eðlilega hafi verið staðið að rannsókn og meðferð á [Sjúkrahúsinu D] og biðtíminn á engan hátt óeðlilegur miðað við árstíma og aðstæður.“

Fyrst kemur til álita hvort ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 eigi við í máli kæranda sem lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins var eðlilegur hreyfiferill í mjöðm, ekki eymsli við beygju eða snúningshreyfingar við komu kæranda á Heilsugæsluna C þann X. Aðeins voru eymsli í lærhnútu. Þessi lýsing gefur til kynna að ekki hafi verið komin fram einkenni um sjúkdóm í mjaðmarliðnum á þessum tíma en einkenni aðallega verið frá utanverðri mjöðminni. Slíkt gefur að jafnaði ekki tilefni til að taka röntgenmyndir nema fram komi sjúkrasaga um högg á mjöðmina eða annan áverka. Sjúkrasaga var ekki á þá leið eins og áður hefur verið rakið. Við endurkomu á heilsugæsluna X voru einkenni svipuð en þó talin vægari. Ekki var þá heldur tilefni til röntgenmyndatöku og sjúkdómsgreiningin talin vera tognun í mjöðm.

Við næstu komu X var hins vegar lýst snúningseymslum í vinstri mjaðmarlið og sársauka við fráfærslu. Þetta var í fyrsta sinn sem slík einkenni komu fram við skoðun læknis. Brugðist var við með því að fá röntgenmyndir af mjöðminni en sú rannsókn var talin eðlileg samkvæmt úrlestri sem skráður er í sjúkradagbók 23. janúar 2016. Þegar einkenni höfðu versnað enn frekar við skoðun 13. febrúar 2016 var pöntuð segulómun af mjöðminni sem var eðlileg viðbót við fyrri rannsókn.

Úrskurðarnefnd velferðarmála álítur út frá þeim gögnum sem fyrir liggja að í öll þessi skipti hafið verið brugðist með viðeigandi hætti við einkennum kæranda og að rannsókn og meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið við þær aðstæður sem um ræðir og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Úrskurðarnefndin telur heldur ekkert koma fram í gögnum málsins sem bendi til að mistök hafi átt sér stað við skurðaðgerðir eða aðra meðferð sem kærandi hlaut á Sjúkrahúsinu D. Sérstaklega skal þess getið að blóð í þvagi tengist ekki svo að séð verði sjúkdóminum í mjöðminni né aðgerðum við honum og því sé nærtækara að leita orsaka í sjálfum þvagfærunum eins og gert var í tilfelli kæranda. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga.

Að því er varðar 3. tölul. 2. gr. kemur til skoðunar hvort unnt hefði verið að beita annarri meðferðaraðferð eða meðferðartækni en gert var og hvort það hefði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Samkvæmt greinargerð með frumvarpi til laga nr. 111/2001 um sjúklingatryggingu eru skilyrði bóta samkvæmt 3. tölul. eftirfarandi:

„1. Þegar meðferð fór fram hafi verið til önnur aðferð eða tækni og þá hafi í raun verið kostur á henni, t.d. að unnt hafi verið að senda sjúklinginn til sérfræðings eða á sérstaka deild annars staðar. Ekki skal taka tillit til aðferðar eða tækni sem tíðkaðist ekki fyrr en eftir að sjúklingur var til meðferðar eða ekki var völ á fyrr en síðar.

2. Eftir læknisfræðilegu mati verði að telja að sú aðferð eða tækni sem ekki var gripið til hefði a.m.k. gert sjúklingi sama gagn og meðferðin sem notuð var. Þetta mat verður að fara fram á grundvelli læknisfræðilegrar þekkingar og reynslu eins og hún var þegar sjúklingur hlaut meðferðina. Verði niðurstaðan sú að aðferð eða tækni sem ekki var beitt hefði verið miklu betri en beitt var tekur 3. tölul. til tjónsins.

3. Unnt sé að slá því föstu á grundvelli upplýsinga sem liggja fyrir um málsatvik þegar bótamálið er til afgreiðslu að líklega hefði mátt afstýra tjóni ef beitt hefði verið annarri jafngildri aðferð eða tækni. Við mat á því hvort tjón var óhjákvæmilegt má m.a. líta til þess sem síðan kom í ljós um veikindi sjúklings og heilsufar hans að öðru leyti.“

Samkvæmt gögnum málsins var kæranda vísað strax til bæklunarlæknis á Sjúkrahúsinu D þegar ljóst var hvert meinið var í mjaðmarliðnum. Þar var valinn í samráði við kæranda sá kostur að freista þess með borun upp í lærleggshausinn að bæta blóðrás til hans. Sá möguleiki hefði einnig verið í stöðunni að setja strax inn gervilið en sá kostur var að því leyti síðri að kærandi er enn tiltölulega ungur miðað við þann endingartíma sem almennt má gera ráð fyrir á gerviliðum af þessu tagi. Því verður að telja að hinn fýsilegri af tveim kostum hafi orðið fyrir valinu sem var að freista þess að gera frekar aðgerð sem hefði mögulega getað að minnsta kosti frestað ísetningu gerviliðar um tíma. Það eitt að sú aðgerð skilaði ekki árangri til lengri tíma er ekki vísbending um að mistök hafi átt sér stað. Ekki eru líkur á að borunin í lærleggshálsinn og lærleggshausinn hafi á nokkurn hátt spillt fyrir árangri þess að setja inn gervilið en það var sú lausn sem að lokum varð að grípa til. Raunar benda hin langvinnu einkenni kæranda, eftir því sem liðið hefur frá því að sjúkdómurinn í mjöðminni kom upp, frekar til þess að þau sé að rekja til meinsemdar í hrygg en til sjúkdóms eða aðgerðar á mjöðm. Um sjúkleika í baki frá ungum aldri er getið í sjúkrasögu kæranda og er hann því ekki tilkominn vegna sjúkdómsins í mjöðminni þótt vissulega geti það rask sem honum fylgdi hafa að einhverju leyti ýft upp eldra mein í hrygg. Við þessum einkennum virðist hafa verið brugðist með viðeigandi meðferð á Sjúkrahúsinu á Akureyri. Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið að betri árangur hefði náðst með öðru meðferðarúrræði. Bótaskylda getur því ekki byggst á 3. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson