Mál nr. 8/2018

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 8/2018

Miðvikudaginn 28. febrúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. janúar 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. október 2017 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerða sem hún gekkst undir í B.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Þann 27. október 2017 barst Sjúkratryggingum Íslands umsókn um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða kæranda. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 30. október 2017, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að stofnunin samþykki ekki greiðsluþátttöku í meðferð á B þar sem ekki sé til staðar samningur við Sjúkratryggingar Íslands varðandi greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. janúar 2018. Með bréfi, dags. 15. janúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 29. janúar 2017, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlega kröfu í málinu en ráða má af kæru að hún óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða hjá B.

Í kæru segir að kærandi hafi ekki haft annan kost en að fara í tvær liðskiptaaðgerðir hjá B á X 2017, þ.e. X og X. Hún hefði þá um alllangan tíma glímt við afleiðingar brjóskeyðingar í báðum hnjáliðum. Í byrjun árs 2015 hafi lífsgæði hennar versnað verulega vegna óbærilegra líkamlegra kvala sem hafi gert mest vart við sig á nóttunum, en fylgifiskur líkamlegu meinanna hafi einnig komið fram í andlegri vanlíðan. Hún hafi verið á biðlista síðan í X2017 og ekki hafi hillt undir innköllun til aðgerðar. Umsókn hennar liggi enn þá á C. Biðlistinn á D hafi verið enn lengri en C svo að umsókn þar hafi ekki verið inni í myndinni. Einnig hafi verið fyrirsjáanlegur langur biðtími eftir að komast í aðgerð erlendis.

Það hafi stefnt í að kærandi yrði óvinnufær og hún hafi ekki getað beðið lengur eftir aðgerð. Hún hafi verið svo lánsöm að vegna forfalla sjúklings Ð hafi hún komist í aðgerð þegar þörfin hafi svo sannarlega verið til staðar. Fyrri aðgerðin hafi gengið vel og til að komast fljótar til vinnu hafi hún ákveðið að fara í seinni aðgerðina sex vikum síðar. Það megi því vera ljóst að hún hafi lagt sig fram um að draga úr kostnaði ríkisins vegna veikinda hennar. Reynslan af þessum tveimur aðgerðum hafi verið svo góð að hún hafi getað hafið störf X 2018. Hún sé X árs gömul [...] sem hafi unun af starfi sínu. Með þessari frábæru læknisfræðilegu tækni sjái hún fram á að geta starfað um ókomna tíð, sjálfri sér, [...] og samfélaginu öllu til góðs.

Kærandi kæri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna synjunar á umsókn hennar um læknismeðferð hjá B, sbr. lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála. Stofnunin veiti henni heimild til að fara í aðgerðina erlendis og greiða meðferðarkostnað, ferða- og uppihaldskostnað og fylgdarmannskostnað. Augljóst sé að heildarkostnaður við aðgerðina erlendis, rúmlega X kr., sé töluvert hærri en hjá B. Það stemmi ekki við það sjónarmið að heilbrigðisyfirvöldum beri skylda til að fara vel með almannafé.

Kærandi vonist til að úrskurðarnefnd velferðarmála sýni umsókn hennar skilning og hlutist til um að Sjúkratryggingar Íslands greiði henni kostnað vegna tveggja liðskiptaaðgerða að upphæð kr. X kr.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, geti átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi og fengið greiddan meðferðarkostnað, ferða- og uppihaldskostnað og fylgdarmannskostnað. Samþykki fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands eigi sér stoð í 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. innlenda reglugerð nr. 442/2012. Kærandi hafi uppfyllt skilyrði þessarar reglugerðar og hafi meðferð erlendis því verið samþykkt.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Liðskiptaaðgerð á hné sé ekki tilgreind í samningnum og sé stofnuninni þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í henni.

Samkvæmt 39. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar geri Sjúkratryggingar Íslands samninga um veitingu heilbrigðisþjónustu og um endurgjald ríkisins vegna hennar. Samkvæmt 40. gr. skuli samningarnir gerðir í samræmi við stefnumörkun en ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Hvað varði þessa tilteknu aðgerð, liðskiptaaðgerð á hné, þá hafi stefnan verið sú að þessar aðgerðir verði gerðar á sjúkrahúsum en ekki hjá sérgreinalæknum sem starfi samkvæmt samningi við stofnunina.

Í kæru sé vísað til þess að það sé mat kæranda að heildarkostnaður vegna liðskiptaaðgerða á hné erlendis sé hærri en kostnaður vegna sömu aðgerða hjá B. Það telji kærandi að stemmi ekki við það sjónarmið að heilbrigðisyfirvöldum beri skylda til að fara vel með almannafé.

Sjúkratryggingar Íslands mótmæli því ekki að kostnaður við liðskiptaaðgerðir erlendis sé hærri en kostnaður hér á landi. Hvað varði aftur á móti heimildir Sjúkratrygginga Íslands til að setja gjaldskrá þá segi í 38. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar:

„Séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. […]

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.“

Samkvæmt 2. mgr. sé það skilyrði fyrir því að Sjúkratryggingar Íslands geti gefið út gjaldskrá að ráðherra setji reglugerð, meðal annars um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu. Ráðherra hafi ekki gefið út slíka reglugerð varðandi liðskiptaaðgerð á hné og Sjúkratryggingum Íslands sé þar af leiðandi ekki heimilt að setja gjaldskrá.

Í samræmi við ofangreindar athugasemdir telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða á hnjám hér á landi.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða á hnjám í B.

Í beiðni kæranda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands óskaði kærandi annars vegar eftir samþykki stofnunarinnar fyrir læknismeðferð erlendis á grundvelli 20. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, og hins vegar eftir samþykki fyrir greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða á hnjám í B. Stofnunin samþykkti fyrrnefndu beiðnina en synjaði þeirri síðarnefndu. Ágreiningur í máli þessu lýtur einvörðungu að synjun stofnunarinnar um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða á hnjám í B.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum á hnjám. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða á hnjám í B.

Í kæru segir að augljóst sé að heildarkostnaður við aðgerð erlendis sé töluvert hærri en hjá B. Það stemmi ekki við það sjónarmið að heilbrigðisyfirvöldum beri skylda til að fara vel með almannafé. Úrskurðarnefnd telur að ekki sé heimilt að víkja frá því fortakslausa lagaskilyrði að til staðar sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar með vísan til framangreindra málsástæðna kæranda.

Þá telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að benda á að þrátt fyrir langan biðtíma eftir liðskiptaaðgerð á D og á C þá gera hvorki lög né lögskýringargögn ráð fyrir að unnt sé að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar hjá B með hliðsjón af þeirri ástæðu.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða á hnjám í B staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða á hnjám í B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir