Mál nr. 70/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 70/2017

Miðvikudaginn 28. febrúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 18. febrúar 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. nóvember 2016, um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 19. október 2016, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga. Með þremur bréfum Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. nóvember 2016, var umsókn kæranda samþykkt að hluta á grundvelli III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar en synjað að öðru leyti.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. febrúar 2017. Með bréfi, dags. 21. febrúar 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. mars 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send B lögmanni kæranda, með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. mars 2017. Með bréfi, dags. 9. maí 2017, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. maí 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 22. september 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir áliti C tannlæknis á því hver væri orsök tannvandamála kæranda og hvort tilvik hans félli undir 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Umbeðið álit barst úrskurðarnefnd 6. nóvember 2017 og var það sent Sjúkratryggingum Íslands og lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. nóvember 2017. Athugasemdir bárust frá sérfræðingi í [...] með tölvupósti 20. nóvember 2017 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. nóvember 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 18. janúar 2018, gaf úrskurðarnefnd velferðarmála kæranda kost á að leggja fram sjúkraskrá frá þeim tannlæknum sem hann hafi leitað til frá barnsaldri, meðal annars þeim tannlækni sem dró úr honum tennurnar sem hafi tapast. Þann 13. febrúar 2018 bárust gögn frá kæranda og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 14. febrúar 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að greiðsluþátttaka vegna tannlækninga kæranda í heild verði samþykkt á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Í kæru segir að kærandi hafi verið með slæmar tennur frá barnsaldri. Hann hafi alltaf verið hjá tannlækni og alltaf hafi skemmdir komið aftur. Hann hafi alltaf hirt vel um tennur sínar en það hafi engu breytt. Í dag séu engir jaxlar eftir og framtennur séu verulega skemmdar. Hann hafi greitt mörg hundruð þúsund krónur til að reyna að halda tönnunum en þær hafi alltaf skemmst aftur og brotnað niður. Kærandi hafi búið við uppþembu og brjóstsviða frá barnsaldri en ekki tengt þá kvilla við tannheilsu fyrr en hann hafi leitað til meltingarsérfræðings vegna bakflæðis og óþæginda í vélinda þar sem í ljós hafi komið að hann væri með meðfætt þindarslit. Þá hafi þetta allt farið að tengjast saman. Á yngri árum hafi kærandi þurft að sofa með hátt undir höfði þar sem það hafi gúlpast upp í hann frá maga. Kærandi hafi oft vaknað að nóttu til með ælu upp í háls og mikinn brjóstsviða og verki fyrir brjósti.

Í rannsókn D tannlæknis hafi komið í ljós mikil glerungseyðing og BEWE stig 16 með Barret slímhúð. Kærandi sé kominn á biðlista eftir aðgerð á maga og vélinda til að laga þindarslit.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt gögnum málsins liggi fyrir að kærandi sé með meðfætt þindarslit sem orsaki bakflæði á alvarlegu stigi. Það sé óumdeilt með kæranda og Sjúkratryggingum Íslands að hann sé með staðfestar, alvarlegar afleiðingar af þindarslitinu sem hafi valdið bakflæði magasýru upp í munnhol og að slíkt bakflæði sýru hafi valdið því að glerungur tanna og tannbein hafi leyst upp.

Ágreiningur málsins sé annars vegar um hvort IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 taki til málsins og hins vegar hvort sýrueyðing, líkt og sú sem kærandi glími við, leiði til tanntaps og rótfyllingar tanna.

Kærandi byggi í fyrsta lagi á því að IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 taki til málsins. Samkvæmt 14. gr., 15. gr. og 17. gr. IV kafla reglugerðarinnar taki stofnunin aukinn þátt (95%) í kostnaði sjúkratryggðra við nauðsynlegar tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, nánar tiltekið vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilega alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

Kærandi sé hvorki með skarð í efri tannboga eða harða gómi né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna samkvæmt liðum 1-2 hér að ofan. Kærandi telji hins vegar að það ástand, sem hann glími við, sé sambærilegt tilvik samkvæmt lið 3 sem hafi haft jafn alvarlegar afleiðingar í för með sér.

Í ódagsettu bréfi Ð tannlæknis sé ástandi kæranda lýst á eftirfarandi hátt:

„Þegar við kíkjum á þetta kemur í ljós gríðarleg eyðing á glerungi framtanna í efri góm palatalt (góm megin). Þessi mikla eyðing hefur ollið gríðarlegu tapi tannvefs með þeim afleiðingum að tennurnar eru orðnar afar þunnar og viðkvæmar. Við nánari skoðun kemur einnig í ljós að hann er búinn að missa bakjaxla, þá sérstaklega í neðri góm og mikið slitnar og viðgerðar tennur. Hann segist alltaf hafa verið með svo lélegar tennur og að þetta hafi fylgt honum gegnum tíðina og engin ástæða fundist fyrir því.

Vegna gruns um bakflæði fer A í rannsókn til E meltingarlæknis. E greinir A með meðfætt þindarslit í magaspeglun. Þetta meðfædda þindarslit orsakar bakflæði á alvarlegu stigi, þ.e.a.s. BEWE stigi 16 með Barret slímhúð. E sendir hann þá til D sérfræðings í [...] til að aðstoða A með tennur sínar þar sem augljós tenging er á milli orsakavalds (bakflæðis) og eyðingu tanna.“

Ljóst sé samkvæmt ofangreindu að ástandið sé alvarlegt. Meðfædda þindarslitið hafi haft mikil áhrif á líf kæranda. Það hafi truflað svefn, valdið honum köfnunartilfinningu, særindum í hálsi og vélinda, kvíða o.fl. Vegna ástandsins í dag eigi kærandi erfitt með að borða, tennur hans séu svo þunnar að þær séu alltaf að brotna auk þess sem honum finnist óþægilegt að fólk sjái tennur hans. Hann upplifi tennurnar sem mikið lýti, þori ekki að brosa og haldi fyrir munn þegar hann tali og geispi. Kærandi hafi alltaf hugsað vel um tennur sínar, ekki borðað mikinn sykur, burstað þær og notað tannþráð. Þrátt fyrir það hafi fæðingargallinn eyðilagt tennur hans.

Um þær tannviðgerðir sem hann þurfi að fara í segi í bréfi Ð:

„Um er að ræða víðamikla [sic] uppbyggingu á tönnum bæði í efri og neðri góm sem krefst aðkomu almenns tannlæknis, tannréttingarsérfræðings og kjálkaskurðlæknis.“

Samkvæmt fyrirliggjandi kostnaðaráætlun Ð þurfi meðal annars að draga tennur úr kæranda, fjarlægja gamlar rótfyllingar, rótfylla, byggja upp tennur, setja tannplanta, setja krónur, setja brýr o.fl. Samkvæmt áætluninni muni tannviðgerðarkostnaður kæranda nema X kr.

Einnig sé fyrirliggjandi kostnaðaráætlun frá F tannréttingarsérfræðingi, dags. 19. október 2016. Samkvæmt henni sé áætlaður kostnaður samkvæmt gjaldskrá sérfræðingsins X kr. Meðferð hjá tannréttingasérfræðingnum muni taki 36 mánuði eða meira.

Tannviðgerðirnar sem kærandi þurfi að fara í séu þannig mjög yfirgripsmiklar. Þær muni verða tímafrekar, mjög kostnaðarsamar og þurfi auk þess aðkomu fleiri en eins sérfræðings. Vandséð sé að kærandi hafi efni á að fara í viðgerðirnar án aukinnar aðstoðar frá stofnuninni. Með hliðsjón af ofangreindu byggi kærandi á því að afleiðingar meðfædda þindarslitsins séu í hans tilviki svo alvarlegar og yfirgripsmiklar að 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 taki til þeirra. Því skuli afgreiða umsóknir hans um kostnaðarþátttöku stofnunarinnar á þeim grundvelli.

Í öðru lagi byggi kærandi á því að meðfædda þindarslitið hafi valdið honum tanntapi og rótfyllingu tanna. Kærandi telji að orsakatengsl á milli þindarslitsins og tanntaps/rótfyllingar tanna hafi verið sönnuð með framlögðum gögnum.

Kærandi telji rétt að byrja á að geta þess að reglugerð nr. 451/2013 sé sett á grunni laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar (sjá 20. gr.). Samkvæmt 1. gr. laga nr. 112/2008 sé markmið þeirra að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Óumdeilt sé að kærandi sé sjúkratryggður í skilningi laganna. Kærandi byggi á því að í ljósi hins félagslega eðlis og tilgangs sjúkratryggingalaganna verði að túlka ákvæði laganna, og reglugerða setta á grundvelli þeirra, rúmt fremur en þröngt, til dæmis þannig að slakað sé á sönnunarkröfum.

Eins og að ofan greini telji kærandi að orsakatengsl á milli fæðingargallans og ástands tanna hans sé sannað. Til dæmis sé vísað til greinargerðar D, dags. 9. apríl 2017, því til stuðnings. Samkvæmt greinargerðinni sé „buffer capacity“ í munnvatni kæranda lágt sem þýði að það sé ekki duglegt að hlutleysa sýru í munni sem komi aðallega frá vélinda. Sýrustig munnvatns hafi hins vegar verið eðlilegt ásamt munnvatnsflæði. Samkvæmt D hafi þetta umhverfi hjálpað fjölgun á bakteríum sem búi í munni og orsaki tannskemmdir. Með hliðsjón af þessu telji kærandi ljóst að ástand vegna meðfædds þindarslits hafi getað orsakað það ástand sem sé á tönnum hans í dag.

Einnig sé vísað til bréfs Ð, tannlæknis kæranda. Í bréfinu segi meðal annars:

„Okkur finnst sjúkratryggingar [sic] ekki taka tillit til þess að í mjög alvarlegum tilfellum sýrueyðingar getur hún leitt til það mikils taps á tannvef að tennur geta orðið ofurnæmar (hyperemískar) og eða opnast inn í pulpahol (rótarhol) tanna sem leiðir til rótfyllingarmeðferðar. Í þessu samhengi skal hafa í huga mikinn kostnað sem hlýst af því að laga niðurbrot tanna vegna sýrueyðingar og þá sérstaklega ef rótfylla þarf tennur. Í tilviki skjólstæðings míns þá lendir hann í því að þurfa að standa í miklum kostnaði á yngri árum vegna tanna sinna og varð sá kostnaður of umfangsmikill á þeim tíma sem leiddi til þess ástands sem það er í dag.

Það að Sjúkratryggingar telji að tannáta sé orsakavaldur tanntaps A en ekki sýrueyðing af völdum meðfædds þyndarslits [sic] erum við ekki alveg sammála. Við viljum meina að þessi mikla sýrueyðing sem A hefur orðið fyrir gegnum tíðina geti klárlega verið undirliggjandi orsakavaldur þessa slæma ástands sem hann er kominn í og að ef hann hefði ekki verið með þetta meðfædda þyndarslit [sic] væri tannheilsa hans allt önnur.“

Kærandi telji sannað samkvæmt ofangreindu að þindarslitið hafi valdið því að tannheilsa hans sé jafn slök í dag og raun beri vitni. Kærandi telji að gögn málsins sýni fram á það með fullnægjandi hætti að meðfædda þindarslitið hafi valdið öllu tjóni hans, ekki bara að hluta líkt og stofnunin byggi á.

Samkvæmt öllu ofangreindu telji kærandi að orsakatengsl á milli fæðingargallans og tanntaps/rótfyllingar tanna sé sönnuð. Vegna þess eigi að taka tillit til kostnaðar vegna allra tannviðgerða kæranda en ekki aðeins að hluta líkt og stofnunin byggi á. Kærandi telji að þetta eigi við hvort sem tilvik hans verði fellt undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 eða III. kafla reglugerðarinnar sem stofnunin hafi vísað til.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við meðferð hjá tannlækni vegna afleiðinga þindarslits. Umsókninni hafi fylgt viðamikil kostnaðaráætlun. Umsóknin hafi verið afgreidd í þrennu lagi vegna takmarkana í tölvukerfi stofnunarinnar. Því sé vísað til umsókna eitt, tvö og þrjú hér á eftir.

Umsókn eitt hafi fjallað um viðgerðir tanna og rótfyllingar og hafi hún verið samþykkt að fullu. Umsókn tvö hafi verið samþykkt að hluta en synjað að hluta. Umsókn þrjú hafi verið synjað að fullu. Sú afgreiðsla hafi nú verið kærð.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla 15. gr. séu ákvæði um að stofnunin greiði 95% af kostnaði, samkvæmt frjálsri verðlagningu tannlæknis, við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma svo sem klofins góms, meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna og annarra, sambærilega alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð. Í 11. gr. III. kafla sé enn fremur heimild til stofnunarinnar um að greiða 80% kostnaðar, sbr. einnig 13. gr. samkvæmt gjaldskrá, vegna meðal annars alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla. Í 13. gr. segi að stofnunin taki meiri þátt í umfangsmiklum kostnaði en fram komi í 12. gr. Tölvukerfi stofnunarinnar séu forrituð til að greiða þeim sjálfkrafa sem eigi rétt samkvæmt þessu ákvæði.

Ekki sé um það deilt að kærandi sé með staðfestar, alvarlegar afleiðingar af þindarsliti sem valdið hafi bakflæði magasýru upp í munnhol. Slíkt bakflæði sýru valdi því að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem sýran nái að leika um, þynnist því og þeim mun meira eftir því sem bitálag á þá fleti sé meira. Þetta megi til dæmis sjá á innanverðum framtönnum efri góms á meðfylgjandi afsteypum af tönnum kæranda. Bakflæði valdi hins vegar ekki tannátu og leiði því ekki til tanntaps eða þess að rótfylla þurfi tennur.

Yfirlitsröntgenmynd hafi meðal annars sýnt að kærandi sé búinn að tapa átta tönnum fyrir utan endajaxla, að þrjár eftirstandandi tanna hafi verið rótfylltar, að margar tennur séu með umfangsmiklum viðgerðum vegna tannátu og að af þremur eftirstandandi tönnum sé lítið eftir annað en misstór rótarbrot. Þessi vandi kæranda stafi af öðrum orsökum en bakflæði magasýru upp í munnhol.

Á grundvelli þessa hafi umsóknir kæranda verið afgreiddar þannig að samþykkt hafi verið þátttaka í kostnaði við þá meðferð sem talin hafi verið nauðsynleg vegna afleiðinga bakflæðis en synjað vegna meðferðar sem ekki hafi verið rakin til þess. Kærandi hafi sótt um þátttöku stofnunarinnar á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Fagnefnd stofnunarinnar um tannmál hafi talið þann vanda kæranda, sem rekja megi til afleiðinga þindarslits, ekki svo alvarlegan að honum verði jafnað til vanda þeirra sem séu með klofinn harða góm eða meðfædda vöntun margra fullorðinstanna. Stofnuninni hafi því ekki verið heimilt að samþykkja þátttöku samkvæmt ákvæðum IV. kafla en hafi samþykkt þátttöku samkvæmt heimild í 5. tölul. 11. gr. III. kafla reglugerðarinnar. Aðrar heimildir séu ekki til staðar.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði kæranda vegna tannlækninga.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Í máli þessu snýst ágreiningur um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga hans. Stofnunin hefur samþykkt greiðsluþátttöku vegna hluta tannlækninga kæranda á grundvelli 2. málsl. framangreindrar lagagreinar og III. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Nánar tiltekið var samþykkt greiðsluþátttaka vegna tannlækninga sem stofnunin taldi vera þörf á vegna afleiðinga bakflæðis kæranda en undanskilin var þátttaka í kostnaði vegna tannlækninga sem ekki var talið að rekja mætti til bakflæðis. Kærandi telur að tilvik hans falli undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og að tannvanda hans sé að öllu leyti að rekja til meðfædds þindarslits.

Í IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er kveðið á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í eftirtöldum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma:

„1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilega alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Til álita kemur hvort tilvik kæranda sé sambærilega alvarlegt þeim tilvikum sem nefnd eru í 1. og 2. tölul. framangreinds reglugerðarákvæðis og falli því undir 3. tölul.

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku, dags. 19. október 2016, koma eftirfarandi upplýsingar fram um tannvanda hans:

„Tapaðar tennur, mikið eyddar framtennur í efri góm palatalt. Er með þindarslit og bakflæði. Lenti í slysi fyrir mörgum árum, bein horfið við 1+1. Fjarlægjum +6. Sett verða implönt í stæði 6+6 og 6-6. Intrudera 7+, +5 og +7. Hækkum bit með implöntum og setjum svo föst tæki í báða góma.“

Í ódagsettu bréfi Ð tannlæknis um greiðsluþátttöku er tannvanda kæranda lýst með eftirfarandi hætti:

„[Kærandi] kom til okkar á stofuna fyrst til að láta laga brot á framtönnum í efri góm. Þegar við kíkjum á þetta kemur í ljós gríðarleg eyðing á glerungi framtanna í efri góm palatalt (góm megin). Þessi mikla eyðing hefur ollið gríðarlegu tapi tannvefs með þeim afleiðingum að tennur eru orðnar afar þunnar og viðkvæmar. Við nánari skoðun kemur einnig í ljós að hann er búinn að missa bakjaxla, þá sérstaklega í neðri góm og mikið slitnar og viðgerðar tennur. Hann segist alltaf hafa verið með svo lélegar tennur og að þetta hafi fylgt honum gegnum tíðina og engin ástæða fundist fyrir því.

Vegna gruns um bakflæði fer A í rannsókn til E meltingarlæknis. E greinir A með meðfætt þindarslit í magaspeglun. Þetta meðfædda þindarslit orsakar bakflæði á alvarlegu stigi, þ.e.a.s. BEWE stigi 16 með Barret slímhúð. E sendir hann þá til D sérfræðings í [...] til að aðstoða A með tennur sínar þar sem augljós tenging er á milli orsakavalds (bakflæðis) og eyðingu tanna.“

Í bréfi D tannlæknis, dags. 9. apríl 2017, segir um tannvanda kæranda að glerungseyðing sé aðallega tengd magasýru sem komi upp í munn og sé það tengt bólgu í vélindaslímhúð. Þá segir í bréfi hans, dags. 20. nóvember 2017, að það sé klárt að stór hluti af tannsjúkdómi kæranda sé tengdur undirliggjandi bakflæðissjúkdómi og það sé líklegt að tannátu bakteríum hafi fjölgað í svona súru umhverfi. Síðan hafi tannskemmdir bæst við glerungseyðingu sem munnholsvandamál.

Í bréfi Ð tannlæknis þar sem gerðar voru athugasemdir við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars:

„Okkur finnst sjúkratryggingar ekki taka tillit til þess að í mjög alvarlegum tilfellum sýrueyðingar getur hún leitt til það mikils taps á tannvef að tennur geta orðið ofurnæmar (hyperemískar) og eða opnast inn í pulpahol (rótarhol) tanna sem leiðir til rótfyllingarmeðferðar. […] Það að Sjúkratryggingar telji að tannáta sé orsakavaldur tanntaps A en ekki sýrueyðing af völdum meðfædds þyndarslits erum við ekki alveg sammála. Við viljum meina að þessi mikla sýrueyðing sem A hefur orðið fyrir gegnum tíðina geti klárlega verið undirliggjandi orsakavaldur þessa slæma ástands sem hann er kominn í og að ef hann hefði ekki verið með þetta meðfædda þyndarslit væri tannheilsa hans allt önnur.“

Niðurstaða vefjarannsóknar, sem framkvæmd var á G 1. júní 2016, var eftirfarandi:

„A : Esophagusslímhúð frá distal vélinda með intestinal metaplasiu og væga króniska og fokal væga aktiva bólgu, útlit er samrýmist Barrett´s slímhúð.

B: Esophagusslímhúð frá miðvélinda með fokal minimal bólgu.“

Samkvæmt gögnum þessa máls liggur fyrir að kærandi er með meðfætt þindarslit sem hefur valdið bakflæði sýru í munni hans. Sjúkratryggingar Íslands byggja niðurstöðu sína á því að bakflæði sýru valdi því að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem sýran nái að leika um, þynnist því og þeim mun meira eftir því sem bitálag á þá fleti sé meira. Bakflæði valdi hins vegar ekki tannátu og leiði því hvorki til tanntaps né þess að rótfylla þurfi tennur.

Í áliti C tannlæknis, dags. 6. nóvember 2017, sem úrskurðarnefnd aflaði við meðferð málsins, segir meðal annars:

„Kærandi er með staðfestar alvarlegar afleiðingar af þindarsliti sem valdið hefur bakflæði magasýru upp í munnhol sem valdið hefur glerungs-og tannbeinseyðingu. Kærandi hefur einnig tapað átta tönnum fyrir utan endajaxla, þrjár eftirstandandi tennur hafa verið rótfylltar, margar tennur eru með umfangsmiklum viðgerðum vegna tannátu og af þremur eftirstandandi tönnum er lítið eftir annað en misstór rótarbrot.

Hér er til skoðunar hvort vandi kæranda sé sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem eru með klofinn góm eða með meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi, svo sem vegna alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem verður ekki leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð, sbr. 15.gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Í ákvæðinu er ekki tiltekið í ljósi hvaða heilsufarslegu þátta meta skuli hvort vandi umsækjanda sé sambærilega alvarlegur og vandi sá sem tilgreindur er í ákvæðinu og veitir rétt til greiðsluþátttöku. Við mat á því hvort vandi kæranda falli undir ákvæðið verður litið til tannlæknisfræðilegra sjónarmiða.

Kærandi er hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna. Þá kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda sé sambærilega alvarlegt mjög alvarlegu misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmi sem ekki verður leyst úr án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

Í málinu eru upplýsingar um útlit kæranda (ljósmyndir og röntgenmynd), tanntap, sýrueyðingu tanna, þindarslit og eiginleika munnvatns hans. Fyrirliggjandi gögn metin í ljósi tannlæknisfræðilegra sjónarmiða sýna að tilvik kæranda er ekki sambærilega alvarlegt þeim sem eru með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi, svo sem vegna alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu eða kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð, sbr. 3. tölul. 15.gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Óskað er álits á því hver sé orsök tannvandamála kæranda. Ágreiningur er í málinu um hver sé orsök tanntaps, niðurbrots tanna og mikilla viðgerða.

Höfnun tryggingayfirtannlæknis á greiðsluþátttöku vegna viðgerðar vegna tannátu byggði á því að bakflæði valdi ekki tannátu og leiði ekki til tanntaps eða þess að rótfylla þarf tennur.

Kærandi segir orsakatengsl milli þindarslits og tanntaps/rótfyllinga tanna sönnuð með framlögðum gögnum. Vísar hann til að niðurstaða munnvatnsprófs um „buffer capacity“ sé lágt.

Í bréfi D dags. 7. apríl 2017 segir að hann hafi engar upplýsingar um tannskemmdir hjá kæranda fyrir árið 2016. Það sé ekki algengt að glerungseyðing sé ekki meðhöndluð, til dæmis við tannfyllingu, áður en hún gangi svona langt. Svo hafa nokkrar tennur verið dregnar úr munni þessa sjúklings hugsanlega vegna tannskemmda og rótarbólgu en engar upplýsingar liggi fyrir um aðalvandamál þessara tanna sem voru dregnar úr.

Í bréfi Ð vegna kærumáls nr. 70/2017 ódags. segir að í tilviki skjólstæðings hans þá lenti hann í því að þurfa að standa í miklum kostnaði á yngri árum vegna tanna sinna og varð sá kostnaður of umfangsmikill á þeim tíma sem leiddi til þess ástands sem hann er í dag.

Af báðum tilvitnuðum bréfum má draga þá ályktun að kærandi hafi ekki sótt tannlæknaþjónustu um allnokkurn tíma. Það segir í bréfi D að ekki sé algengt að glerungseyðing sé ekki meðhöndluð til dæmis með tannfyllingu áður en þetta fer svona langt. Í bréfi Ð segir að kostnaður vegna tannlækninga á yngri árum hafi orðið of umfangsmikill á þeim tíma og það hafi leitt til ástands kæranda í dag. Kærandi segir að hann hafi alltaf haft slæmar tennur síðan hann var krakki. Hann hafi alltaf verið hjá tannlækni en það hafi alltaf komið aftur skemmdir. Hann hafi hugsað vel um tannhirðu en það hafi ekki breytt neinu. Kærandi er X ára gamall nú þegar mál hans er til skoðunar. Engar upplýsingar liggja fyrir varðandi tannlæknaheimsóknir um einhvern árafjölda frá því að kærandi var krakki og þar til í dag.

Sjúkraskrá kæranda hjá þeim tannlækni sem dró hinar töpuðu tennur og róttfyllti þær sem það eru liggur ekki fyrir. Það er því ekki upplýst hvaða tannlæknisfræðilegu vandamál í raun leiddu til tanntaps og rótfyllinga hjá kæranda.

Í málinu er ekki vísað í fræðigreinar sem fjalla um tengsl tannátu og sýrueyðingar tanna.

Með vísan til þess sem að framan er rakið er það mitt álit […] að tannáta hafi leitt til tanntaps og rótfyllinga kæranda.“

Með bréfi, dags. 18. janúar 2018, gaf úrskurðarnefnd velferðarmála kæranda kost á að leggja fram sjúkraskrá frá þeim tannlæknum sem hann hefur leitað til frá barnsaldri, meðal annars þeim tannlækni sem dró úr honum tennurnar sem hafa tapast. Þann 13. febrúar 2018 barst afrit af sjúkraskrá kæranda frá Heilbrigðisstofnun H, reikningur frá I tannlækni vegna tannviðgerða á árunum 2012-2018 og yfirlit um tannviðgerðir og kostnað kæranda á árunum 2001-2003.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að af gögnum málsins, þar á meðal áliti C tannlæknis, verði ráðið að allur líkur séu á að þann hluta tannvanda kæranda, sem ekki var samþykkt greiðsluþátttaka vegna, sé að rekja til tannátu. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að tannátan sé afleiðing annars sjúkdóms. Því er ekki uppfyllt það skilyrði greiðsluþátttöku samkvæmt III. og IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 að umræddur tannvandi sé afleiðing meðfædds galla, slysa eða sjúkdóms. Þegar af þeirri ástæðu er ekki fallist á greiðsluþátttöku vegna þess hluta tannvanda kæranda.

Þá telur úrskurðarnefnd að tannvandi kæranda, sem samþykkt var greiðsluþátttaka vegna, geti ekki talist það alvarlegur að hann sé sambærilegur skarði í efri tannboga eða harða gómi, sbr. 1. tölul. 15. gr., eða meðfæddri vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, sbr. 2. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu heldur ekki uppfyllt vegna þess hluta tannvanda kæranda, sbr. 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, eru ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna tannlækninga kæranda staðfestar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. nóvember 2016, um greiðsluþátttöku í kostnaði A, vegna tannlækninga, eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir