Mál nr. 456/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 456/2017

Miðvikudaginn 28. febrúar 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 1. desember 2017, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. október 2017 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 1. júní 2017. Með örorkumati, dags. 26. júní 2017, var umsókn kæranda um örorkumat synjað og var sú ákvörðun kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, mál nr. 306/2017. Kærandi afturkallaði kæruna í kjölfar ákvörðunar Tryggingastofnunar ríkisins um að framkvæma nýtt örorkumat. Með örorkumati, dags. 23. október 2017, var umsókn kæranda um örorkulífeyri synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. júlí 2017 til 30. júní 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. desember 2017. Með bréfi, dags. 10. janúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. janúar 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. janúar 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Ekki eru gerðar formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að óskað sé eftir því að umsókn kæranda um greiðslur örorkulífeyris verði samþykkt.

Í kæru segir að kærandi sé með alvarlega geðrofsgreiningu og hafi nú ítrekað veikst í kjölfar vinnutarna. Vinnufærni kæranda sé skert vegna sjúkdómsins og sé stundum engin. Kærandi hafi þörf fyrir að vinna og hafi leitast eftir því samhliða því að innsæi hans gagnvart eigin sjúkdómi og sjúkdómseinkennum hafi hingað til verið skert. Kærandi hafi ítrekað ætlað sér of mikið hvað varði vinnu þrátt fyrir varnaðarorð fagaðila en undanfarin misseri hafi þó innsæi hans aukist. Nú sé svo komið að hann leitist sjálfur eftir að draga úr streitu í umhverfi sínu og í því samhengi sé vinnan einn sterkasti álagsþátturinn. Kærandi hafi eðlilega áhyggjur af eigin framfærslu og eins og staðan sé í dag sjái hann ekki fram á að geta dregið úr eða hætt vinnu. Mynstur bráðra veikindalota kæranda sé orðið allvel þekkt á C eftir fyrri innlagnir og vinnuálag sé einkennandi fyrir það sem á undan hafi gengið.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar frá 23. október 2017. Í örorkumatinu hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en fallist hafi verið á að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn 1. júní 2017 en henni hafi verið hafnað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. júní 2017, þar sem endurhæfing í tilviki kæranda hafi ekki verið talin fullreynd. Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, mál nr. 306/2017, en kærandi hafi síðar afturkallað kæruna í kjölfar ákvörðunar stofnunarinnar um að boða kæranda í skoðun til mats á örorku. Örorkumat hafi farið fram í framhaldinu þann 13. október 2017. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hann hafi hins vegar verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Mat um örorkustyrk gildi frá 1. júlí 2017 til 30. júní 2019.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga 23. október 2017 hafi legið fyrir læknisvottorð D, dags. 10. júní 2017, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 8. júní 2017, umsókn kæranda, dags. 1. júní 2017, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. 13. október 2017.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi verið hraustur framan af ævi en hin síðari ár hafi þó farið að bera á þunglyndisköstum og hafi hann leitað sér meðferðar vegna þess. Einnig segist kærandi hafa átt við áfengisvanda að stríða og hafi hann misst vinnu í Ð vegna þess. Í kjölfarið hafi hann orðið mjög þunglyndur og hafi flutt […] og hafi þá verið atvinnulaus. Kærandi hafi veikst síðar með geðrofseinkennum um vorið X og aftur um haustið sama ár og hafi hann legið inni á geðdeild um tíma. Þriðja innlögn kæranda vegna geðrofs hafi verið nú síðastliðið vor. Kærandi kveðst hafa hætt neyslu áfengis sjálfur án meðferðar og hafi verið í eftirliti hjá geðlækni og í lyfjameðferð. Kærandi segi ástand sitt hafa verið nokkuð stöðugt nú um nokkurt skeið. Einkenni kæranda lýsi sér fyrst og fremst í andlegum einkennum. Stutt sé í þunglyndi og kvíða. Ástandið sé sveiflukennt. Kveðst hann finna fyrir einbeitingar- og minnistruflunum og segist stundum gera mistök í starfi. Kærandi kveðst ekki finna fyrir geðrofseinkennum eða ofskynjunum nú í seinni tíð en stundum hafi hann tilhneigingu til þráhyggju sem hann reyni að vinna sig út úr af sjálfsdáðum. Kærandi kveðst vera líkamlega hraustur en í lélegu líkamlegu formi. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við örorkumat Tryggingastofnunar.

Kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum. Í andlega hluta matsins hafi kærandi fengið átta stig sem misritað hafi verið í bréfi til kæranda, dags. 23. október 2017, sem sex stig. Engu að síður veiti átta stig í andlega hlutanum ekki heldur rétt til örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Á þeim forsendum og í samræmi við gögn málsins hafi kæranda verið metinn örorkustyrkur frá 1. júlí 2017.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins og viðbótargögn sem hafi fylgt kæru. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumats væri í samræmi við gögn málsins og fundið út að í bréfi til kæranda væri sagt að kærandi hafi fengið sex stig í andlega hluta matsins en hið rétta væri að kærandi hafi fengið átta stig en hins vegar hafi það ekki áhrif á niðurstöðu matsins.

Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknis að vegna afleiðinga geðrænna vandamála kæranda þá hafi kærandi hlotið átta stig í andlega þætti matsins en ekkert stig í líkamlega þættinum. Nánar tiltekið þá hafi kærandi fengið eitt stig fyrir einbeitingarskort, sbr. spurningu 3 í a-lið um að ljúka við verk. Í 5. spurningu sama liðs þar sem spurt sé um hvort ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sínum hafi hann hlotið eitt stig vegna þess að hann einangri sig meira en áður. Í spurningu 8 í sama lið hafi kærandi hlotið eitt stig þar sem hann þarfnist stöðugrar örvunar til að halda einbeitingu vegna þess að hann eigi erfitt með að fylgjast með samtali fleiri en eins í einu og fylgjast með texta og mynd í sjónvarpi á sama tíma. Í b-lið hafi kærandi fengið eitt stig í spurningu 3 vegna þess að geðsveiflur hans valdi honum óþægindum í formi kvíða og þunglyndiseinkenna á hverjum degi. Í c-lið matsins um álagsþol hafi kærandi fengið tvö stig vegna þess að á sínum tíma hafi andlegur vandi kæranda að hluta til verið ástæða að hann hafi lagt niður starf. Að lokum hafi kærandi fengið tvö stig í d-lið matsins í spurningu 3 þar sem geðrænn vandi hans valdi vandræðum hjá honum í samskiptum hans við aðra. Samtals hafi kærandi fengið átta stig í andlega hluta matsins. Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningalista kæranda vegna færniskerðingar. Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa talist skert að hluta og hafi honum þess vegna verið metinn örorkustyrkur frá 1. júlí 2017 til 30. júní 2019.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð sé í þessu máli byggist á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. október 2017, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var vottorð D læknis, dags. 10. júní 2017. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé aðsóknargeðklofi og að samkvæmt mati læknis hafi kærandi verið óvinnufær frá X 2017. Þá segir í læknisvottorðinu:

„A lagðist fyrst á geðdeild vegna geðrofsástands í X og var hafin meðferð með geðrofslyfjum. Síðan þá hefur A verið í eftirfylgd hjá undirrituðum. A hefur á þessu tímabili ekki náð fullum bata frá geðrofseinkennum. Hann var innlagður aftur í X í geðrofsástandi og enn og aftur nú í X 2017. Í fyrstu var óvíst hvort um brátt geðrofsástand var að ræða en nú roðið fulljóst að A á við alvarlegan langvinnan geðrofsjúkdóm að stríða. […] Helstu einkenni A eru aðsóknarranghugmyndir sem hamla honum mjög. Hann telur að setið sé um líf sitt og að fjölskyldu og vinum stafi mikil hætta af að. Þessar aðsóknarhugmyndir hafa orðið til þess að A einangrar sig frá vinum og fjölskyldu og hefur […]á tímabilum til að halda fjarlægð. Hann hefur tilhneigingu til að túlka fréttir í fjölmiðlum sem skilaboð til sín eða varnarorð. Í versnunum aukast geðrofseinkenni og hann verður mjög hugsanatruflaður með ofskynjunum og ranghugmyndum. A hefur haldist illa í meðferð bæði vegna […] en líka vegna þess að hann er mjög upptekinn af því að vera í vinnu og hefur útskrifað sig fyrr en ráðlagt út innlögnum til að fara í vinnu sem hann svo hefur ekki ráðið við.

Hefur sl ár unnið [...] en vaxandi aðsóknarkennd gert honum erfitt fyrir. Hefur fundist vera fylgst með sér með myndavélum og einnig að starfsfólk blandist inn í eitthvað baktjaldamakk sér tengt. Nú innlagður vegna alvarlegs geðrofs með tilvísunarranghugmyndum og aðsóknarkennd. Fannst öll samtöl fólks meira og minna snúast um hann, fréttir í sjónvarpi og blöðum o.s.frv. fannst eins og hann væri strengjabrúða, að það væri verið að reyna að segja honum eitthvað sem hann sé ekki að meðtaka.

Í núverandi innlögn hefur verið sett inn meðferð með lyfjum beint gegn geðrofeinkennum og aðsóknarranghugmyndum.“

Meðfylgjandi kæru var læknisvottorð E, dags. 17. ágúst 2017. Þar kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá X 2017 og sé greindur með paranoid schizophrenia. Um sjúkrasögu kæranda segir meðal annars:

„Hvað núverandi færni varðar þá segir A álagsþol mjög lítið. Hann er bæði kvíðinn og hvumpinn og hrekkur við við minnsta áreiti. Hann upplifir mest allan tímann óútskýrðan ótta sem líkist þeirri upplifun sem einkenndi geðrofsástandið. Hefur núna undanfarnar vikur og mánuði upplifað af og til að hann sé á barmi þess að missa tökin. Þetta getur varað frá nokkrum klukkustundum upp í nokkra daga. Finnur líka fyrir miklum frammistöðukvíða í flestum aðstæðum. Er orðinn ósjálfstæðari en hann var, plummar sig þó þokkalega. Allt í umhverfinu verkar mjög sterkt á hann og hann er mjög hrifnæmur, svo hrifnæmur að hann þarf að velja rétta tónlist eða rétta útvarpsrás til þess að fara ekki inn í ástand sem hefur tilhneigingu til að verða yfirþyrmandi. Jafnvel […] segir hann getur fengið hann til að detta inn í hugsanir um að himin og jörð séu að farast. Sífellt að fella áfellisdóma yfir sjálfum sér gagnvart vinnunni, frammistöðunni og samskiptum. Reynir fremur að draga sig í hlé og kveðst vera einfari og hugsandi. Vill þó vinna, það er engin spurning. Var á endurhæfingarlífeyri í einhverja mánuði eftir að hann veiktist í annað skiptið. […] Hann er þó ekki almennilega í stakk búinn að halda einbeitingu allan daginn. Hefur ekki úthald nema í stuttan tíma í einu. Getur meira að segja ekki lesið sér til ánægju lengur, jafnvel ekki reifara. Gerir mörg mistök í vinnunni og hugurinn hendir ekki almennilega reiður á þeim upplýsingum sem hann þarf að höndla. Fyrri reynsla stendur ekki með honum og hann upplifir nánast eins og hann sé á fyrsta degi í vinnunni á hverjum degi. Er í það mikilli þunglyndisstöðu að hann langar ekki neitt og stundum hræddur um að verða ekki neitt.“

Þá segir meðal annars í áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni:

„[…] A er með verulegar afleiðingar af tvö geðrofstímabilum og ber merki um afleiðingar alvarlegs geðrofssjúkdóms. A hafði áður það góða færni að hann gat lokið [...] prófi. Hann er hins vegar í dag varla í stakk búinn til þess að sinna einfaldri vinnu [...] svo takmörkuð er geta hans. Þó hann klári að vissan hátt einföld verk þá nær hann ekki að festa hugann almennilega og upplifir að hann sé á barmi geðrofsástands nánast flesta daga. Hann upplifir nánast eins og hann sé á byrjunarreit á hverjum vinnudegi. Færni A er það skert að það er ekki við því að búast að A muni á næstu árum fara til vinnu á almennum forsendum heldur einungis geta unnið á vernduðum forsendum með viðeigandi stuðningi […]“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi svarar spurningu um heilsuvanda sinn með því að vísa í læknisvottorð. Kærandi svarar öllum spurningum varðandi líkamlega færniskerðingu neitandi en svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og vísar því til stuðnings í læknisvottorð.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 13. október 2017. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlustað á útvarpsþátt. Andlegt álag komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Kærandi þurfi stöðuga örvun til að halda einbeitingu. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf og að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir geðheilsu kæranda svo í skoðunarskýrslu:

„Fyrst og fremst væg þunglyndis- og kvíðaeinkenni í dag en fyrri saga um geðrofseinkenni með ofskynjunum og ranghugmyndum.“

Heilsufarssögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fram kemur að hann var hraustur framan af ævi, þó bera færi á þunglyndiseinkennum á seinni árum, en hafði ekki leitað sér meðferðar vegna þess. Hann kveðst hafa átt við að stríða áfengisvanda og hafi hann misst vinnuna í Ð vegna þessa. Hann varð í kjölfarið mjög þunglyndur og […] og var atvinnulaus og veiktist síðan með geðrofseinkennum X. Lá hann inn á geðdeild um tíma vegna þessa. Hann lá síðan aftur á geðdeild um X og þriðja innlögn var nú síðastliðið vor. Hann kveðst hafa hætt neyslu áfengis sjálfur án meðferðar og hefur verið í eftirliti hjá geðlækni og á lyfjameðferð. Hann segir ástand sitt hafa verið tiltölulega stöðugt nú um nokkurt skeið.“

Í skoðunarskýrslu er einkennum kæranda lýst svo:

„Lýsir fyrst og fremst andlegum einkennum, stutt í þunglyndi og kvíða, ástand er sveiflukennt. Kveðst finna fyrir einbeitingar- og minnistruflun og kveðst stundum vera að gera mistök í starfi. Hann kveðst ekki finna fyrir geðrofseinkennum eða ofskynjunum nú í seinni tíð en stundum hefur hann tilhneigingu til þráhyggju sem hann reynir að vinna sig út úr af sjálfsdáðun.

Kveðst líkamlega hraustur en kveðst vera í lélegu líkamlegu formi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu býr kærandi ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlustað á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðrænt ástand kæranda hafi komið í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi þurfi stöðuga örvun til að halda einbeitingu. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins Slík gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Að lokum metur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals fær kærandi því átta stig vegna andlegrar færniskerðingar samkvæmt örorkustaðli

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Í skoðunarskýrslu kemur fram að fyrst og fremst sé um að ræða væg þunglyndiseinkenni og kvíðaeinkenni sem séu að hrjá kæranda en einnig sé saga um geðrofseinkenni með ofskynjunum og ranghugmyndum. Í fyrirliggjandi læknisvottorðum kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé aðsóknargeðklofi (paranoid schizophrenia) og að hann eigi við alvarlegan langvinnan geðrofssjúkdóm að stríða. Lýst er stöðugum einkennum í því sambandi en þau magnast þegar sjúkdómurinn versnar í köstum. Í fyrrgreindu læknisvottorði E, dags. 17. ágúst 2017, segir að kærandi upplifi mest allan tímann óútskýrðan ótta sem líkist þeirri upplifun sem einkenndi geðrofsástandið og að hann hafi undanfarnar vikur og mánuði upplifað af og til að hann sé á barmi þess að missa tökin. Aftur á móti metur skoðunarlæknir það svo að kærandi sé ekki oft hræddur eða felmtraður án tilefnis án þess að taka rökstudda afstöðu til þess sem fram kemur í vottorðinu. Enn fremur segir í læknisvottorði E að kærandi hafi ekki úthald nema í stuttan tíma í einu. Spurningu um hvort kærandi forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi svarar skoðunarlæknir: „Ekki með vissu. Byggt á viðtali og gögnum málsins.“ Sama svar er gefið við spurningunni um hvort kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Nánari rökstuðningur kemur ekki fram við þessi svör. Loks kemur fram í læknisvottorði E að kærandi geri mörg mistök í vinnunni og skoðunarlæknir getur þess í skýrslu sinni að kærandi segist stundum vera að gera mistök í starfi.

Úrskurðarnefndin telur að fyrirliggjandi gögn gefi til kynna að skerðing á andlegri færni kæranda kunni að vera meiri en fram kemur í mati skoðunarlæknis. Ef fallist yrði á að kærandi sé oft hræddur eða felmtraður án tilefnis fengi hann tvö stig til viðbótar samkvæmt staðli. Ef fallist yrði á að kærandi forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi eða að honum finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis, fengi hann eitt stig fyrir hvort þessara atriða samkvæmt staðli. Kærandi gæti þannig fengið tíu stig eða fleiri vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna sem fyrir liggja varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmi lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfyllir skilyrði örorkulífeyris.

Af framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er heimvísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir