Mál nr. 4/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 4/2016

Miðvikudaginn 31. ágúst 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 8. janúar 2016, kærði B, hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. nóvember 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 17. ágúst 2015. Með örorkumati, dags. 20. nóvember 2015, var umsókn kæranda synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur frá 1. september 2015 til 31. október 2017. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir þeirri ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins og var hann veittur með bréfi, dags. 7. desember 2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 8. janúar 2016. Með bréfi, dags. 27. janúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 9. febrúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. febrúar 2016, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og henni verði veittur réttur til örorkulífeyris og tengdra greiðslna.

Í kæru segir að eftir að kærandi hafi verið skoðuð af skoðunarlækni Tryggingastofnunar, sem hafi metið hana 50% starfshæfa, hafi hún farið í segulómskoðun á C þar sem staðfest var brjósklos í hálsi. Kærandi hafi í framhaldinu farið til D tauga- og heilalæknis þann 10. desember 2015 þar sem staðfest hafi verið brjósklos í hálshrygg og að hún þyrfti að fara í skurðaðgerð vegna þess. Þá þyrfti jafnvel að sprengja hálshrygginn yfir bilið þar sem brjósklosið væri. Af þessu tilefni E, yfirlæknir F, sent greinargerð til Tryggingastofnunar í desember 2015. Þar komi jafnframt fram að ljóst sé að kærandi væri ekki að fara til starfa næstu mánuði og ástæða væri til þess að veita henni örorkulífeyri. Greinargerðina riti hann í tilefni nýrrar greiningar D tauga- og heilalæknis. Með öðrum orðum sé niðurstaða Tryggingastofnunar röng að kærandi geti nú sinnt 50% starfi eins og skoðunarlæknir Tryggingastofnunar geri ráð fyrir. Eftir fyrirhugaða aðgerð taki svo við ferli endurhæfingar. E og D séu því báðir á sama máli um að kærandi sé með öllu óvinnufær í dag.

Af framangreindu megi því vera ljóst að mat skoðunarlæknis Tryggingastofnunar hafi byggst á ófullnægjandi upplýsingum um ástand kæranda sem sé með öllu óvinnufær.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt þeim staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við mat á örorku hafi legið fyrir læknisvottorð E, dags. 19. ágúst 2015, læknabréf sama læknis, dags. 27. október 2015, umsókn kæranda, dags. 17. ágúst 2015, svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 17. ágúst 2015, starfsgetumat frá VIRK, dags. 23. júlí 2015, og skýrsla skoðunarlæknis Tryggingastofnunar, dags. 31. október 2015.

Í skýrslu skoðunarlæknis komi fram í líkamlega þættinum að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um en ekki hafi verið talin ástæða til að skoða andlega þáttinn nánar, þar sem fyrri saga og þær upplýsingar sem hafi komið fram í viðtali hafi ekki bent til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. nóvember 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur frá 1. september 2015 til 31. október 2017. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 19. ágúst 2015, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Cervical disc disorder with radiculopathy

Spondylosis, unspecified “

Í læknisvottorðinu segir svo um sjúkrasögu kæranda:

„A hefur að mestu verið frísk áður og unnið mest [...] og í fullu starfi. X gafst hún upp í vinnu eftir sumarfrí vegna verkja í hálsi og niður í hægri öxl. Kom í ljós að hún var með brjósklos með þrýstingi á taug út í hægri handlegg. Fór til heila- og taugaskurðlæknis D en hann taldi ekki rétt að skera.

Fór aftur í segulómun fyrir rúmu ári síðan og var þá ástandið óbreytt en klinískt heldur betri þannig að aðgerð ekki heldur inni í myndinni þá. Hún er ennþá með sömu einkenni en sennilega heldur skárri en hefur ekki getað beitt handleggnum af neinu viti. Hefur ekki lagast við sjúkraþjálfun sem hún hefur verið í á vegum Virk og annarri þjálfun á eigin vegum.

Einnig í þessu ferli hjá Virk hefur verið talið að hún væri með mikla streitu og hefur verið í viðtölum undanfarið hjá G og þar eru ennþá eftir tveir tímar og ekki komið neitt skriflegt álit frá honum enn.

Er búin að vera á fullri örorku frá lífeyrissjóði frá X. Undanfarið hefur verið athugað með vinnuprufu fyrir hana en ekki fengist neitt sem hefur hentað.

A hefur reynt af og til bólgueyðandi meðferð en þolir það illa í maga en nýbyrjuð á Arcoxia og ekki komin reynsla á það enn. Er að bíða nú eftir segulómun af hálshrygg og öxl.

Hún þolir ekki að sitja lengi eins og í tölvu og ekki heldur að lesa lengi. Er samt að grípa í þetta og einnig hefur hún verið að [...]. Segir það leggjast ansi mikið á sig andlega að vera dottin út úr vinnu.“

Um skoðun á kæranda þann 11. ágúst 2015 segir svo í vottorðinu:

„Við skoðun kemur A ágætlega fyrir og gefur góðan kontakt. Er í eðlilegum holdum.

Ekki eitlastækkanir, ekki stækkun á skjaldkirtli. Er með ágætis hreyfigetu í hálshrygg. Full hreyfigeta í öxlum og ekki neg. impingement. Reflexar eru jafnir en við athugun á kröftum er kraftur við volar flexion um úlnlið verulega minnkaður en finn engan greinilegan mun á öðrum kröftum. Hjarta- og lungnahlustun eðlileg og blþ. 140/85 og púls reglulegur, 68/mín.“

Um starfsgetu og batahorfur kæranda segir í vottorðinu að læknir telji kæranda óvinnufæra síðan X og óvinnufæra að hluta síðan X. Þá segir að búast megi við að færni kæranda aukist með tímanum. Þá segir um vinnufærni og horfur á aukinni færni:

„Undirritaður sendir með afrit af starfsgetumati H. Undirritaður er að mestu sammála öllu sem þar kemur fram en hef þó talsverðar áhyggjur af því að starfsgeta sé talin 50% miðað við [...] eins og kemur fram í nótu H því fulltrúi hjá Virk hefur verið að leita eftir heppilegu starfi en ekki fundið og ekki komin nein reynsla á slíkt þannig að það er nokkuð ljóst að hún er ekki að detta beint inn í starf á næstunni en er að leita.

Myndi því mæla með að hún fengi fulla örorku næstu mánuði meðan hún vonandi fótar sig á vinnumarkaði.“

Í athugasemdum læknisvottorðsins segir svo:

„H beinir því til okkar að stöðva sjúkraþjálfun a.m.k. tímabundið í 6 mán. og finnst mér það rétt og gerum við það. Verið er að reyna bólgueyðandi lyf. Einnig mælir hann með frekari skoðun á hægri öxl og nýleg rtg. mynd sýnir ekkert athugavert en beðið um segulómun. Einnig biður undirritaður um nýja segulómun af hálshrygg.“

Einnig liggur fyrir læknabréf frá E, lækni, dags. 27. október 2015. Í bréfinu kemur meðal annars fram:

„Eftirfarandi brér er ritað til að veita viðbótar upplýsingar vegna örorkuvottorðs sem undirritaður skrifaði í X.

Eins og fram kom í starfsgetumati H sem fylgdi með örorkuvottorðinu þá taldi hann hana ekki full rannsakaða, né meðhöndlaða, þannig að ég fékk segulómunar rannsókn af hægri öxl sjá meðf.svar. Einnig fékk ég nýja segulómun af hálshrygg sem sýnir ennþá verulega þerngingu að taugarót á bilinu C5 / C6 hægra megin.

Hún er jú alltaf með veruleg einkenni þaðan og getur lítið notað hendina og handlegginn, þannig að ég sendi nýja tilvísun til D, taugaskurðlæknis og bað um hans mat á því hvort til greina kæmi að gera einhverja aðgerð.

Málin standa því þannig að A er óvinnufær ennþá út af þessum einkennum frá brjósklosinnu og áframhaldið frekar óljóst.“

Í niðurstöðum starfsgetumats VIRK, dags. 10. ágúst 2015, segir svo:

„Undirritaður telur hér á ferð fyrrum fílhrausta konu sem vann mikið. Hún lendir í því vandamáli að vera með slitvandamál í hálsi og ertingu á taugarætur. Búið að ákveða að hér sé ekki aðgerð í boði til þess að bæta stöðuna. Hún er í dag orðin betri en hún var en undirrituðum finnst þó ekki full meðferð eða skoðun hafa farið fram.

Staðan í dag og horfur:

Hvað varðar ástandi í dag telur undirritaður það til skamms tíma stöðugt. Ekki að væna stærri breytinga eða bylting á ástandi A og varðandi starfsendurhæfingu telur undirritaður ekki meira til málanna að leggja til að bæta stöðuna og rétt að ljúka starfsendurhæfingu.

Möguleg störf á vinnumarkaði m.t.t. styrkleika og hindrana:

Störf eins og A hefur reynslu og getu til, þ.e. [...].

Starfsgeta miðað við ofantalin störf: 50%.

Undirritaður telur þessa starfsgetu miðað við stöðuna í dag og telur líklegt að starfsgeta muni aukast innan árs í 75%. Undirritaður vill beina því til A og heimilislæknis að stöðva sjúkraþjálfun tímabundið a.m.k. í 6 mánuði. Sjá hverju fram vindur en A haldi þó áfram eigin æfingum og sterklega beina því til hennar einnig að taka bólgueyðandi lyf á köflum til þess að bæta sína stöðu og bæta nætursvefn e.t.v. með verkjatöflum á köflum eða bólgueyðandi lyfi fyrir nóttina.  Einnig er rétt að skoða hægri öxl betur m.t.t. þess hvort hluti af verkjavandamáli komi þaðan.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 17. ágúst 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún þjáist af útbungun í hálsi, þrýstingi á L5-6 taugarót og dofa niður í hægri hendi. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að sitja á stól svarar hún játandi. Hún tolli illa í sömu stöðu og þurfi að setja hné í borð til þess að tolla uppi með beint bak. Það sé eins og hún þurfi að halda eða styðja við bakið til þess að hún geti setið á stól. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa svarar hún þannig að ef hún beygi sig fram fái hún verk frá miðju herðarblaði og upp í háls, eins og tognunartilfinningu. Spurningu um hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu svarar hún játandi og lýsir því svo að ef hún gangi í um það bil 25 mínútur fái hún verk fram í hægri öxl. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga svarar hún þannig að ef hún gangi upp í móti fái hún verk í háls og upp í hnakka. Stundum fái hún dofa í háls. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hún eigi erfitt með að nota hægri hendi og hún dofni stundum upp. Það gangi mjög illa að halda á þungum hlutum með hægri hendi og hún geti það ekki. Ekki gangi að bera poka úr búð með hægri hendi því hún fái þá verk upp í öxl og háls og hendin virki ekki rétt ef hún þurfi að halda á einhverju með henni. Hún geti ekki verið með litla handtösku. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum svarar hún þannig að hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig í allt sem sé upp á við. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún fái verki upp í háls við allan burð með hægri hendi. Hendin gefi eftir og hún dofni fram í vísifingur og þumalfingur. Einnig fái hún stundum verki í olnboga. Kærandi kveðst ekki sjá illa en sjónin sé þó farin að trufla hana og hún eigi væntanlegan tíma hjá augnlækni. Þá svarar kærandi  spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla J skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 31. október 2015. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp yfir höfuð. Þá geti kærandi ekki tekið upp og borið tveggja kílóa poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Andleg færni kæranda var ekki metin þar sem skoðunarlæknir taldi fyrri sögu og þær upplýsingar sem fram komu í viðtali ekki benda til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í meðalholdum. Hreyfir sig lipurlega. Það er væg hreyfiskerðing í hálsi með óþægindum í endastöðu hreyfinga út á hægra axlarsvæði með leiðni út í hægri upphandlegg. Það eru þreifieymsli yfir lyftihulsu og væg klemmueinkenni í hægra megin. Ekki taugabrottfallseinkenni, lýsir þó óljósum dofa utanvert á hægri upphandlegg. Það er vöðvabólga í herðum, meira hægra megin.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„Kona sem virðist ekki vera full meðhöndluð læknisfræðilega. Áhöld eru um það hvort brjóskútbungun brjóskloss í hálsi sé að valda hluta einkenna hennar og nú hefur komið í ljós að kölkun er í sinafestu í hægri öxl sem hefur ekki verið meðhöndluð. Konan er líklega vinnufær í hlutastarfi í léttu starfi ef heppilegt starf byðist.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið á stól nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi geti ekki tekið upp og borið tveggja kílóa poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis.  Andleg færni var ekki metin af skoðunarlækni og kemur því ekki til stigagjafar fyrir hana.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Í kæru er lögð mikil áhersla á þá málsástæðu að kærandi sé óvinnufær. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli, nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og ekki hafi verið ástæða til að meta andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir