Mál nr. 174/2015 - endurupptaka

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mánudaginn 29. ágúst 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 11. júní 2015, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. mars 2015 á umsókn um styrk til kaupa á heyrnartækjum.

Úrskurðað var í málinu þann 21. október 2015 þar sem úrskurðarnefnd almannatrygginga staðfesti synjun Sjúkratrygginga Íslands. Í kjölfarið kvartaði kærandi til umboðsmanns Alþingis yfir ákvörðun úrskurðarnefndarinnar. Með bréfi, dags. 7. apríl 2016, óskaði umboðsmaður Alþingis eftir gögnum frá úrskurðarnefnd almannatrygginga í máli kæranda og með bréfi, dags. 5. júlí 2016, óskaði hann eftir svörum nefndarinnar á tilteknum álitaefnum.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og frá þeim tíma tók nefndin við verkefnum úrskurðarnefndar almannatrygginga, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Heimild til að framlengja skipunartíma úrskurðarnefndar almannatrygginga í allt að sex mánuði til að ljúka málum sem hún hafði tekið til efnismeðferðar er enn fremur útrunnin, sbr. ákvæði til bráðabirgða II í lögum nr. 85/2015.

Úrskurðarnefnd velferðarmála fór yfir gögnin í máli kæranda í kjölfar fyrirspurnar umboðsmanns Alþingis og ákvað að endurupptaka málið. Umboðsmanni kæranda var greint frá þeirri ákvörðun með bréfi, dags. 11. ágúst 2016.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um styrk til kaupa á heyrnartæki þann 10. september 2014. Umsókn kæranda var synjað með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. mars 2015. Í bréfinu kom fram að samkvæmt þágildandi reglugerð nr. 146/2007 um styrki vegna kaupa á heyrnartækjum hjá öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð þurfi tónmeðalgildi á betra eyra vera á bilinu 30 dB og 70 dB til að þess að fá styrk. Mæling kæranda hafi sýnt 90 dB og falli því ekki undir regluna.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 11. júní 2015. Með bréfi, dags. 6. júlí 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dagsettu sama dag. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. júlí 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send umboðsmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um styrk vegna kaupa á heyrnartæki sem keypt hafi verið hjá C verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að fólki með heyrnarskerðingu yfir 70 dB á betra eyra sé synjað um styrk til kaupa á heyrnartæki séu kaupin ekki gerð hjá Heyrnar- og talmeinastöð sem sé ríkisstofnun. Synjunin valdi því að kaupanda tækisins sé í slíku tilviki þá einnig synjað um hinn almenna styrk  30.800 kr. sem veittur sé öllum sem hafi minni heyrnarskerðingu en sem nemi 70 dB.

Ekki sé gerður ágreiningur um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um synjun á 30.800 kr. styrk kæranda til handa vegna kaupa á heyrnartæki, byggi á fyrirmælum í reglugerð. Dregið sé á hinn bóginn í efa að lagastoð sé til staðar sem styðji þá mismunun samkvæmt reglugerð sem sé ástæða kæru þessarar. Kærandi hafi sent erindi til velferðarráðherra sem hafi því fyrst og fremst snúist um „pólitíska“ spurningu til ráðherra, þ.e. hvort það sé mat ráðherra að réttlætanlegt sé að mismuna fólki um styrkveitingu eftir því hvort heyrnartæki sé keypt hjá ríkisstofnun eða einkafyrirtæki og hvort slík mismunun eigi stoð í lögum. Svar ráðuneytisins um að vísa bæri málinu til úrskurðarnefndar almannatrygginga hafi því komið á óvart þar sem ekki væri vitað að úrskurðarnefnd gæti byggt úrskurði sína á öðru en fyrirliggjandi ákvæðum reglugerða þeirra er ráðherra hafi sett.

Í tilvikum þegar fólk búi við eins mikla heyrnarskerðingu og kærandi geti Heyrnar- og talmeinastöð ákveðið að greiða heyrnartæki fyrir viðkomandi að fullu en slíkt sé háð því skilyrði að viðkomandi einstaklingur kaupi hjálpartækið hjá umræddri ríkisstofnun. Kærandi hafi átt við heyrnarskerðingu að stríða til fjölda ára og af fenginni reynslu hafi hún ákveðið að kaupa heyrnartæki frá D sem selt sé hjá C en heyrnartæki frá D séu viðurkennd á heimsvísu. Kæranda hafi í framhaldi af kaupunum verið synjað um hinn almenna styrk að fjárhæð 30.800 kr. Synjunin byggi á því að kærandi sé með heyrnarskerðingu yfir 70 dB og kaupin ekki gerð hjá Heyrnar- og talmeinastöð.

Tekið er fram að kærð sé sú mismunun sem felist í því að synja kæranda um kostnaðarþátttöku (styrkveitingu) sem kaupendum heyrnartækja á frjálsum markaði standi til boða svo fremi sem heyrnarskerðing viðkomandi sé innan við 70 dB. Sé heyrnarskerðing veruleg sé heimilt að greiða kostnað við tækjakaup að fullu svo fremi sem tækið sé keypt hjá Heyrnar- og talmeinastöð. Þeir einstaklingar er búi við heyrnarskerðingu yfir 70 dB séu því settir í þá fáránlegu stöðu að sé hjálpartæki þeirra ekki keypt hjá ríkisstofnun fái kaupandinn engan styrk, ekki einu sinni þann styrk sem þeir er búi við minni heyrnarskerðingu fá.

Kærandi veltir fyrir sér getu úrskurðarnefndar almannatrygginga til að fjalla um mál sem snúi að lagastoð að baki reglugerðum ráðherra eða málum sem snúi að þeirri pólitísku ákvörðun ráðherra að mismuna almenningi eða fyrirtækjum eftir því hvort ríkisfyrirtæki eða einkafyrirtæki sé seljandi hjálpartækis. Til að uppfyllt séu skilyrði til að taka mál þetta áfram muni vera lögformleg nauðsyn að senda fyrst kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga og láta reyna á úrskurð nefndarinnar. Þá nefnir kærandi að full ástæða virðist til að leita álits umboðsmanns Alþingis á spurningunni um lagastoð og þá mismunun sem viðhöfð sé eftir því hvort ríkisfyrirtæki eða einkarekstur á í hlut. Að óbreyttu virðist einnig liggja fyrir að vísa málinu til Eftirlitsstofnunar EFTA.

Óskað er eftir að nefndin, í rökstuðningi fyrir úrskurði sínum, fjalli efnislega um hvað réttlæti þá ívilnun sem Heyrnar- og talmeinastöð sé veitt með umræddu ákvæði nefndrar reglugerðar og þann miska sem sú ívilnun valdi þeim er versta heyrn hafi og kjósi að beina viðskiptum sínum annað en til Heyrnar- og talmeinastöðvar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókn kæranda hafi verið synjað á grundvelli reglugerðar nr. 146/2007 um styrki vegna kaupa á heyrnartækjum hjá öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð. Í reglugerðinni segi að einstaklingar 18 ára og eldri, sem séu sjúkratryggðir hér á landi samkvæmt lögum um almannatryggingar og hafi tónmeðalgildi á betra eyranu >30 dB <70 dB við tíðnina 0,5, 1,0, 2,0 og 4,0 kHz, eigi rétt á styrk að fjárhæð 30.800 kr. á hverju fjögurra ára tímabili. Sjúkratryggingar Íslands sjái um úthlutanir styrkja sem byggi á reglugerðinni.

Fram kemur að heyrnarmæling kæranda sé 100 dB á hægra eyra og 95 dB á vinstra eyra og falli því ekki undir reglugerðina. Umsókn um styrk hafi því verið synjað. Þá er bent á fordæmi í sambærilegum kærumálum nr. 87/2013 og 246/2012.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á heyrnartæki.

Samkvæmt 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt 6. gr. reglugerðarinnar fer um styrki til þeirra sem eru með heyrnarmein samkvæmt þágildandi reglugerð nr. 1118/2006 um greiðsluþátttöku ríkisins í hjálpartækjum sem Heyrnar- og talmeinastöð útvegar, sbr. nú reglugerð nr. 968/2015, og þágildandi reglugerð nr. 146/2007 um styrki vegna kaupa á heyrnartækjum hjá öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð, sbr. nú reglugerð nr. 969/2015.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 1118/2006 um greiðsluþátttöku ríkisins í hjálpartækjum sem Heyrnar og talmeinastöð útvegar eiga einstaklingar 18 ára og eldri, sem eru sjúkratryggðir hér á landi samkvæmt lögum um almannatryggingar og hafa tónmeðalgildi á betra eyra >30 dB <70 dB við tíðnina 0,5, 1,0, 2,0 og 4,0 kHz, rétt á styrk að fjárhæð 30.800 kr. fyrir hvert heyrnartæki sem Heyrnar- og talmeinastöð útvegar. Einstaklingar, sem hafa tónmeðalgildi á betra eyra >70 dB við sömu tíðni, eiga hins vegar rétt á styrk sem nemur 80% af verði heyrnartækis sem Heyrnar- og talmeinastöð útvegar, þó ekki lægri upphæð en 30.800 kr. nema kaupverð tækis sé lægra.

Þegar um er að ræða kaup á heyrnartæki hjá öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð fer um kaupin samkvæmt þágildandi reglugerð nr. 146/2007. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar eiga einstaklingar 18 ára og eldri, sem eru sjúkratryggðir hér á landi samkvæmt lögum um almannatryggingar og hafa tónmeðalgildi á betra eyra >30 dB <70 dB við tíðnina 0,5, 1,0, 2,0 og 4,0 kHz, rétt á styrk að fjárhæð 30.800 kr. vegna kaupa á heyrnartækjum hjá rekstrarleyfishöfum, sbr. reglugerð nr. 148/2007 um sölu heyrnartækja. Ekki er heimild fyrir styrkveitingu vegna slíkra kaupa þegar tónmeðalgildi er 70 dB eða meira.

Fyrir liggur að kærandi er með skerta heyrn, með tónmeðalgildi yfir 70 dB á báðum eyrum, og heyrnartæki var keypt af öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð. Ágreiningur málsins lýtur hins vegar ekki að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði reglugerðar nr. 146/2007 heldur hvort reglugerðin hafi haft lagastoð.

Reglugerð nr. 146/2007 var sett á grundvelli heimilda í þágildandi 4. mgr. 37. gr. a og 4. mgr. 37. gr. b. laga nr. 97/1990 um heilbrigðisþjónustu og þágildandi 33. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Framangreind lög hafa nú bæði verið felld úr gildi og reglugerðarheimildir er nú að finna í lögum nr. 42/2007 um Heyrnar- og talmeinastöð og lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í 5. mgr. laga nr. 42/2007 um Heyrnar- og talmeinastöð er ráðherra falið að setja reglugerð „um þátttöku ríkisins í kostnaði við hjálpartæki vegna heyrnar- og talmeina að höfðu samráði við Heyrnar- og talmeinastöð.“ Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er almenn heimild fyrir ráðherra til að kveða á um nánari framkvæmd laganna í reglugerð. Í 26. gr. laganna er fjallað um hjálpartæki og hljóðar ákvæði 1. mgr. nefndrar 26. gr. svo:

„Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal m.a. kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.“

Í athugasemdum með frumvarpi til laga nr. 112/2008 kemur fram að 26. gr. sé ætlað að koma í stað sambærilegs ákvæðis í lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar en að greinin sé mun ítarlegri. Einnig segir: „Ráðherra kveður nánar á um kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í reglugerð og er m.a. heimilt að takmarka hana við tiltekin hjálpartæki, tiltekinn fjölda o.s.frv. Í reglugerðinni skal jafnframt kveða á um að hversu miklu leyti sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við tiltekin hjálpartæki, t.d. hlutfallslega.“ Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má draga þá ályktun af orðalagi ákvæðisins og lögskýringargögnum að ætlun löggjafans hafi verið að tryggja þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við öflun hjálpartækja en aðeins upp að vissu marki. Þannig hefur ráðherra verið falið verulegt svigrúm til að ákveða umfang greiðsluþátttöku sjúkratrygginga og meðal annars útfæra nánar í reglugerð hvaða takmarkanir eru á þátttökunni.

Sem fyrr greinir hefur ráðherra mælt fyrir um að greiðsluþátttaka í kostnaði vegna heyrnartækja sem Heyrnar- og talmeinastöð útvegar sé 30.800 kr. fyrir hvert heyrnartæki fyrir þá sem hafa tónmeðalgildi á betra eyra >30 dB <70 dB við tíðnina 0,5, 1,0, 2,0 og 4,0 kHz, sbr. þágildandi 2. tölul. 1. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 1118/2006. Einstaklingar með jafnmikla heyrnarskerðingu, sem kaupa heyrnartæki hjá öðrum aðila en Heyrnar- og talmeinastöð, eiga rétt á styrk sem er sömuleiðis 30.800 kr., sbr. þágildandi 1. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 146/2007. Kostnaðarþátttaka sjúkratrygginga er því hin sama í þessum tilvikum hvort sem heyrnartækis er aflað frá Heyrnar- og talmeinastöð eða rekstrarleyfishafa. Hins vegar þegar um að ræða tilvik þar sem tónmeðalgildi á betra eyra er >70 dB við tíðnina 0,5, 1,0, 2,0 og 4,0 kHz er greitt 80% af verði heyrnartækis sem Heyrnar- og talmeinastöð útvegar, þó ekki lægri upphæð en 30.800 kr. nema kaupverð tækis sé lægra, sbr. þágildandi 3. tölul. 1. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 1118/2006. Ef einstaklingar sem búa við jafnmikla heyrnarskerðingu kaupa heyrnartæki hjá rekstrarleyfishafa taka sjúkratryggingar engan þátt í kostnaði við kaupin. Ljóst er því að greinarmunur er gerður á kostnaðarþátttöku þeirra sem mesta heyrnarskerðingu hafa eftir því hvort heyrnartækis er aflað frá Heyrnar- og talmeinastöð eða öðrum.

Stjórnvöldum ber við setningu stjórnvaldsfyrirmæla að fylgja hinni óskráðu grundvallarreglu stjórnsýsluréttarins um jafnrétti borgaranna. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er einstaklingum með tónmeðalgildi á betra eyra >70 dB við tíðnina 0,5, 1,0, 2,0 og 4,0 kHz mismunað með ákvæðum reglugerðar nr. 146/2007 þar sem eiga þeir ekki rétt á styrk vegna kaupa á heyrnartækjum hjá rekstrarleyfishöfum líkt og þeir einstaklingar sem hafa tónmeðalgildi á betra eyranu >30 dB <70 dB við tíðnina 0,5, 1,0, 2,0 og 4,0 kHz. Ekki er heimilt að gera slíkan greinarmun í stjórnvaldsfyrirmælum nema skýr og ótvíræð heimild sé til þess í lögum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að þrátt fyrir að ráðherra hafi verið falið verulegt svigrúm til að ákveða umfang greiðsluþátttöku í reglugerð með 26. gr. laga um sjúkratryggingar, meðal annars að ákveða hvaða hjálpartækjum sjúkratryggingar taki þátt í að greiða, þá verði ekki ráðið af ákvæðinu að það feli í sér heimild fyrir þeirri mismunun sem ákveðnum hópum var gert að sæta með reglugerðinni.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé næg stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar til að gera þann greinarmun sem lýst hefur verið hér að framan og undanskilja kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í kaupum á heyrnartækjum frá öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð þegar um er að ræða þá einstaklinga sem búa við mestu heyrnarskerðinguna.  

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á heyrnartæki á grundvelli þágildandi reglugerðar nr. 146/2007 er hrundið. Málinu er vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar á grundvelli ákvæða laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um styrk til kaupa á heyrnartæki er hrundið. Málinu er vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir