Mál nr. 239/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 239/2015

Mánudaginn 29. ágúst 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 19. ágúst 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá. 2. júní 2015 um bótaskyldu vegna slyss sem hún varð fyrir þann X.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með tilkynningu um slys, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann X, var tilkynnt um slys sem kærandi hefði orðið fyrir í erindum fyrirtækis utan vinnustaðar. Í tilkynningunni er slysinu lýst þannig að kærandi hafi verið í [íþrótt] með vinnufélögum í hádegi þegar einn starfsmaður fyrirtækisins hafi dottið á hné hennar og við það hafi hnéskel kæranda farið úr lið. Einnig kemur fram að slysið hafi orðið á vinnutíma við vikuleg[a] [íþrótt] á vegum vinnunnar. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 2. júní 2015, á þeim forsendum að slysið hafi gerst í hádegishléi utan vinnustaðarins og athöfnin hvorki tengst starfi kæranda né öðrum skilyrðum 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 25. ágúst 2015. Með bréfi, dags. 27. ágúst 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 8. september 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. september 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki. Með bréfi, dags. 3. maí 2016, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir afriti af vinnusamningi kæranda og gögnum sem sýndu fram á hverjar starfsskyldur hennar væru. Þann 9. júní 2016 barst nefndinni yfirlýsing vinnuveitanda, dags. 6. júní 2016, og var hún kynnt Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 10. júní 2016.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd almannatrygginga, nú úrskurðarnefnd velferðarmála, endurskoði niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að hafna bótaskyldu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X í [íþrótt] í C. Kærandi hafi verið í vikuleg[ri] [íþrótt] á vegum atvinnurekanda í matartímanum sínum þegar vinnufélagi hennar hafi dottið á hana, ofan á hnéð, sem hafi valdið því að hnéskel hennar fór úr lið. Sjúkrabíll hafi verið kallaður til og við skoðun á Landspítalanum hafi hún verið greind með liðhlaup á vinstri hnéskel.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands þann 26. maí 2015. Með bréfi, dags. 2. júní 2015, hafi bótaskyldu úr slysatryggingum almannatrygginga vegna afleiðinga slyssins verið hafnað. Sjúkratryggingar Íslands hafi grundvallað höfnunina á því að ekki hafi verið um vinnuslys að ræða í skilningi laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, þar sem slysið hafi átt sér stað í hádegishléi utan vinnustaðarins og athöfnin hafi hvorki tengst starfi kæranda né öðrum þeim skilyrðum sem lög um almannatryggingar geri. Þessa niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands geti kærandi ekki unað við enda geti hún ekki fallist á það að a-liður 2. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 sé túlkaður með svo þröngum hætti að slys í matartíma falli utan gildissviðs laganna enda stendur skýrt í texta laganna að maður telst vera við vinnu í matar- og kaffitímum. Í ákvæðinu séu ekki sett frekari skilyrði fyrir því að slys falli undir gildissvið laganna en þau að slysið eigi sér stað í matartíma.

Kærandi telur að takmörkunarákvæði 3. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 eigi ekki við um slysið þar sem það hafi átt sér stað á matartíma. Í matartíma sinni starfsmenn athöfnum sem ekki standi í neinu sambandi við þá vinnu sem þeir sinna. Ef fallist væri á að takmörkun 3. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 ætti við í þessu máli þá myndi það leiða til þess að launþegar væru í raun aldrei slysatryggðir samkvæmt 2. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 í matartímum þar sem athafnir í matartíma séu þess eðlis að þær falli alltaf undir 3. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007. Að mati kæranda falli slys hennar undir gildissvið laga nr. 100/2007.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að fjallað sé um slysatryggingar almannatrygginga í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt 27. gr. almannatryggingalaga séu launþegar slysatryggðir við vinnu. Í 1. málsl. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga sé að finna gildissvið ákvæðisins. Þar komi fram að slysatryggingar taki til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. laganna. Í 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga sé hugtakið slys skilgreint á þann hátt að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans.

Útskýrt sé í 2. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga hvenær einstaklingur teljist vera við vinnu en þar komi fram að einstaklingur teljist vera við vinnu þegar hann sé á vinnustað á þeim tíma sem honum sé ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum. Einnig sé hann í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar séu samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Í lokin segi í 3. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hljótist af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna. Þá hafi verið talið að tildrög slyss verði að hafa verið tengd því starfi sem launþegi sinni og tryggingagjöld séu greidd vegna.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi verið tekið fram að til þess að slys utan vinnustaðar falli undir bótareglur almannatryggingalaganna þurfi viðvera/dvöl utan vinnustaðar að tengjast starfinu eða starfsskyldum hins slasaða, starfsmaður að vera á leið í eða úr matar- eða kaffitíma eða á leið til að hefja eða ljúka störfum. Þar sem slys kæranda hafi gerst í hádegishléi utan vinnustaðarins og athöfnin hafi hvorki tengst starfi kæranda né öðrum þeim skilyrðum sem lýst sé hér að framan hafi ekki verið talið heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Vísað er til 3. málsl. 3. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga þar sem fram komi að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hljótist af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna. Ekki sé tiltekið sérstaklega að slíkt eigi ekki við um matartíma. Þá hafi úrskurðarnefnd almannatrygginga skoðað hvort slys hafi orðið við íþróttaiðkun kæranda eða slys í tengslum við beinar starfsskyldur hans. Bent er á niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 20. mars 2009 í máli nr. 82/2008 þar sem segi:

„Það er mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að þátttaka í [íþrótt] falli ekki undir almennar skyldur kæranda sem [...]. Þó svo vinnusamningur kæranda leggi áherslu á þrek og þrekþjálfun kemur að mati úrskurðarnefndar ekki nægilega skýrt fram að líkamsrækt sé hluti af hennar starfsskyldum. Engar upplýsingar liggja fyrir um skipulagða þjálfunarstarfsemi undir handleiðslu ákveðinna aðila. Í umræddu tilviki hafi verið um að ræða slys við íþróttaiðkun kæranda en ekki slys í tengslum við beinar starfsskyldur hennar.“

Samkvæmt öllu framangreindu verði því talið að um hafi verið að ræða atvik sem falli undir 1. málsl. 3. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga. Því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X.

Við úrlausn málsins ber að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem slysið átti sér stað. Í X 2015 voru ákvæði um slysatryggingar í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 1. mgr. 27. gr. laganna taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Samkvæmt 2. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga telst maður vera við vinnu:

„a. Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma sem honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

b. Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar eru samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.“

Þá segir í 1. málsl. 3. mgr. 27. gr. laganna að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hlýst af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort slys kæranda þann X hafi orðið við vinnu í skilningi 2. mgr. og 1. málsl. 3. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands um slys kæranda þann X þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum slyssins, segir svo:

„Er í [íþrótt] með vinnufélögunum í hádeginu X þegar einn starfsmaður fyrirtækisins dettur á hnéð og hnéskelin á A fer úr lið.“

Þegar spurt er um slysstað í tilkynningunni er merkt við valmöguleikann „Á öðrum stað í erindum fyrirtækis“, slysstaður tilgreindur sem C og erindin „vikuleg [íþrótt] á vegum vinnunnar“.

Auk framangreindrar tilkynningar um slysið til Sjúkratrygginga Íslands liggja fyrir í málinu tilkynningar um tjón til tryggingafélags og Vinnueftirlitsins. Í tilkynningu til Vátryggingafélags Íslands hf., dags. X, er slysatvikinu lýst svo:

„Starfsólki D bauðst að [stunda íþrótt] einu sinni í viku í hádegishléi og átti slysið sér stað á þeim tíma. A datt illa og fór hnéskelin úr lið. Hringt var strax á sjúkrabíl.“

Einnig liggur fyrir tilkynning til Vátryggingafélags Íslands hf., dags. X, þar sem slysatvikinu er lýst svo:

„Var í vikuleg[ri] [íþrótt] á vegum vinnunnar. Datt á hnéð og hnéskelin fór úr lið.“

Þá segir í tilkynningu til Vinnueftirlitsins, dags. X, um tildrög slyssins:

„D leigði [...] í C einu sinni í viku. Starfsmönnum stóð til boða að mæta í hádegishléinu sínu og [stunda íþrótt]. A lenti í samstuði við annan starfsmann með þeim afleiðingum að hnéskélin fór úr lið. Hringt var strax á sjúkrabíl.“

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga kemur fram að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X í [íþrótt] í C. Kærandi hafi verið í vikuleg[ri] [íþrótt] á vegum atvinnurekanda í matartíma sínum þegar vinnufélagi hennar hafi dottið á hana, ofan á hnéð, sem hafi valdið því að hnéskel hennar hafi farið úr lið.

Af framangreindu er ljóst að kærandi, sem er starfsmaður D var stödd í C í matartíma sínum þegar hún varð fyrir slysinu þann X. Þar sem kærandi var ekki á vinnustað sínum þegar slysið átti sér stað getur a-liður 2. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar ekki átt við í hennar tilviki. Þá kemur til skoðunar hvort slys kæranda geti fallið undir b-lið 2. mgr. 27. gr. laganna en samkvæmt því ákvæði nær bótaskylda úr slysatryggingum almannatrygginga til slysa sem verða í sendiferðum í þágu atvinnurekstrar og nauðsynlegum ferðum til og frá vinnu. Við skýringu lagaákvæðisins horfir nefndin fyrst og fremst til þess hvort nægileg tengsl séu á milli vinnu kæranda og vinnuskyldna hennar í því sambandi og slysaatburðarins.

Samkvæmt gögnum málsins var kærandi í [íþrótt] á vegum vinnuveitanda þegar slysið átti sér stað. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að íþróttaiðkun falli ekki undir almennar skyldur kæranda sem [...]. Í vinnulýsingu um starf kæranda kemur ekki fram að líkamsrækt sé hluti af starfsskyldum hennar og telst því sá atburður sem hér um ræðir ekki tengjast starfi kæranda með beinum hætti. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að þátttaka í [íþrótt] á vegum vinnuveitanda hafi ekki staðið í slíku sambandi við vinnu kæranda að tryggingarvernd almannatryggingalaga nái til þess, sbr. 1. málsl. 3. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007.

Þegar af þessari ástæðu eru skilyrði tryggingarverndar ekki uppfyllt og er synjun Sjúkratrygginga Íslands því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss A, sem hún varð fyrir þann X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir