Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 179/2021

Miðvikudaginn 7. júlí 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 6. apríl 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. nóvember 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 9. september 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. 5. nóvember 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Þann 31. desember 2020 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir synjuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 13. janúar 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. apríl 2021. Með bréfi, dags. 8. apríl 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. apríl 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. apríl 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, mótteknu 11. maí 2021, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 12. maí 2021. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru óskar kærandi eftir því að mál hennar verði tekið upp að nýju vegna óréttláts mats þar sem vantað hafi umtalsverð gögn í matið, meðal annars frá VIRK og endurhæfingaraðila. Í gögnunum hafi hún verið metin óstarfhæf um óákveðinn tíma sem hún telji nauðsynlegt að hafa með til að taka rétta ákvörðun um þetta mál.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 11. maí 2021, kemur fram að hún telji að svör sín hafi verið mistúlkuð í skýrslu B, skoðunarlæknis Tryggingastofnunnar, dags. 29. október 2020. B hafi sett „nei“ þar sem svar hennar hafi verið „já“ á mörgum stöðum í skýrslunni. Kærandi telji að töluvert vanti upp á að svör hennar komi fram í heild sinni og þar af leiðandi sýni þessi skýrsla ekki rétt mat á veikindum og heilsu hennar almennt. Í greinargerð Tryggingastofnunar séu einnig skjöl sem virðist ekki hafa verið metin í upphaflegu örorkumati stofnunarinnar en séu síðan send með greinargerð Tryggingastofnunar.

Kærandi gerir athugasemdir við skýrslu skoðunarlæknis, dags. 29. október 2020. Í lið 5 segi skoðunarlæknir kæranda geta gengið á jafnsléttu í 30-60 mínútur og vísi í gögn frá Starfsendurhæfingu C frá 2018. Kærandi segir sig hins vegar geta gengið en vegna grindargliðnunar fái hún mikla verki í grind og bak eftir á sem vari stundum í 2-3 daga. Í starfsendurhæfingunni hafi hún oft ekki mætt daginn eftir göngu vegna verkja og hafi yfirleitt ekki tekið þátt í lengri og erfiðari göngutúrum. Í lið 6 segi skoðunarlæknir kæranda ganga upp og niður stiga í viðtali. Það sé aðeins stirðleiki á niðurleið og hún gangi oft upp ef hún sé ekki með poka en hún búi á 3. hæð. Að sögn kæranda geti hún gengið stiga en forðist það vegna grindargliðnunar og ofhreyfanleika í liðum sem geri það að verkum að hún fái verki sem komi eftir á í grind og bak um kvöldið eða daginn eftir. Þá komi einnig smellir í grind þegar hún smelli á réttan stað eftir álag sem geti verið mjög sársaukafullt og geti þessir verkið varað í nokkra daga. Hún hafi sagt skoðunarlækninum að hún gæti gengið stiga ef hún neyddist til þess en alls ekki með eitthvað í höndunum, svo sem poka. Í lið 7 segi skoðunarlæknir kæranda ná í og handfjatla pening án vandræða. Að sögn kæranda hafi hún verið með mjög stirðar hreyfingar við þetta og hafi þurft að einbeita sér mikið. Við svona fínhreyfingar komi oft bólgur, krampar og verkir í hendurnar vegna vefjagigtar, undirliggjandi liðagigtar og ofhreyfanleika í liðum. Í lið 8 segi skoðunarlæknir kæranda geta lyft báðum höndum. Að sögn kæranda geti hún það stundum en vegna vefjagigtar, ofhreyfanleika í liðum, vöðvabólgu og undirliggjandi liðagigtar geti hún það ekki alltaf. Einnig sé mikill dagamunur á stirðleika, verkjum og bólgum. Í lið 9 segi skoðunarlæknir kæranda halda auðveldlega á 2 kg lóði með báðum höndum. Að sögn kæranda fái hún verki í hendur þó að hún geti lyft því en vegna vefjagigtar, ofhreyfanleika og undirliggjandi liðagigtar gefi hendurnar oft eftir. Einnig myndist krampar í hendur og hún missi hluti. Þá fái hún einnig oft verki í bak, fætur og grind vegna grindargliðnunar eftir þunga hluti og því forðist hún það. Skoðunarlæknir segi að engir talörðugleikar séu til staðar. Að sögn kæranda þurfi hún oft að hugsa lengi til að koma orðunum rétt út úr sér, sé hrædd um að tala vitlaust eða segja eitthvað rangt og rugli mjög oft orðum saman vegna vefjagigtar, kvíða og áfallastreituröskunar.

Í síðari hluta skýrslu skoðunarlæknis sem varði andlega færni segi skoðunarlæknir í lið 1.1 að kærandi geti séð um sig sjálf án aðstoðar annarra. Að sögn kæranda geti hún það að hluta til. Hún fái oft aðstoð við að taka til og þrífa, móðir hennar komi einu sinni í viku og ryksugi og skúri því að hún geti ekki gert það sjálf vegna grindargliðnunar, bakverkja og verkja í höndum vegna gigtar. Hún reyni að ryksuga sjálf þess á milli en þá bara eitt herbergi í einu eftir þörfum því að hún geti ekki tekið allt í einu. Í lið 1.3 segi skoðunarlæknir geðræn vandamál kæranda ekki valda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Að sögn kæranda hamli kvíði og þunglyndi henni oft í tjáskiptum við aðra. Þá eigi hún einnig erfitt með orðaval vegna áfallastreituröskunar og kvíða og þori ekki að segja hvað sem er ef það gæti verið vitlaust eða asnalegt. Í lið 1.4 segi skoðunarlæknir kæranda ekki ergja sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður. Að sögn kæranda eigi hún erfitt með að geta ekki gert það sem hún hafi getað gert áður en reyni að lifa með því og vera jákvæð. Það komi stundum lægðir út af því, grátköst, þunglyndi yfir því að geta ekki gert nógu mikið og kvíði yfir að geta ekki gert það sem þurfi að gera. Í lið 1.5 segi skoðunarlæknir kæranda ekki kjósa að vera ein í 6 tíma eða meira á dag. Að sögn kæranda hafi hún verið mikil félagsvera áður fyrr en það hafi verulega dregið úr því. Hún eigi erfitt með að hitta annað fólk en börnin sín vegna kvíða og hræðslu við aðstæður hverju sinni. Í lið 2.2 segi skoðunarlæknir kæranda ekki vera hrædda eða felmtraða án tilefnis. Að sögn kæranda fái hún kvíða og þunglyndislægðir, hugsi oft að þetta og hitt gæti gerst og byggi ofan á hræðsluna og kvíðann og hætti oft við það sem hana langi að gera og þurfi að gera. Hún sé oft hrædd við ákveðnar aðstæður og vísi þar til áfallastreituröskunar. Í lið 2.3 segi skoðunarlækir kæranda ekki forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að sögn kæranda fresti hún oft hlutum vegna verkja í höndum, baki og grind og vegna þreytu. Hún sofi mjög misjafnlega, bólgni í líkamanum út frá vefjagigtinni og kvíði því oft að verkir eigi eftir að versna ef hún geri hluti. Þá dragi hún það einnig að hringja og panta tíma einhvers staðar, þótt hún þurfi þess, vegna kvíða. Í lið 2.5 segi skoðunarlæknir kæranda ekki oft finnast hún hafa svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Að sögn kæranda hafi hún ekki andlega getu, orku eða líkamlega getu til að sinna öllu sem hún þyrfti að sinna en reyni að skipuleggja sig og vinna hlutina niður á góðum dögum. Í lið 3.3 segi skoðunarlæknir geðsveiflur ekki valda kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Að sögn kæranda sé hún oftast góð fyrst á morgnana en eigi það til að taka dýfur, bæði í þunglyndi og kvíða. Hún fái grátköst sem séu stundum mjög slæm, sofi og sé í rúminu nánast allan daginn. Í lið 4.5 segi skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi ekki í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Að sögn kæranda hamli líkamleg einkenni vegna vefjagigtar, ofhreyfanleika og undirliggjandi liðagigtar því að stunda til að mynda handavinnu. Einnig geri kvíði og þunglyndi henni erfitt fyrir að fara á mannamót svo sem í bíó, leikhús, afmæli eða tónleika og þá sérstaklega ef það er mikið af fólki. Þá kveðst kærandi hafa fengið ofsakvíða en ekki nýverið.

Að sögn kæranda hafi skjöl frá Starfsendurhæfingu C, dags. 3. september 2018, og þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 25. september 2018, hvorki verið nefnd í ákvörðun  Tryggingastofnunar um synjun á örorku né í svari um rökstuðning á synjun. Skjölin hafi komið fram í greinargerð Tryggingastofnunar en í skjölunum hafi endurhæfing verið talin fullreynd.

Kærandi vísar í 7. gr. laga nr. 99/2007 sem kveði á um að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði en jafnframt sé heimilt að framlengja greiðslutímabilið samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Hún hafi samtals verið í endurhæfingu og fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 36 mánuði og sé enn óvinnufær og sé að berjast við veikindi sín á hverjum einasta degi. Hún hafi sótt um örorku þar sem hún hafi talið það rökrétt skref þegar hún hafi lokið endurhæfingu en sé ekki orðin vinnufær. Samkvæmt læknisvottorði, dags. 11. september 2020, sé ekki möguleiki á frekari endurhæfingu fyrr en að 3-4 árum liðnum en þangað til sé hún óvinnufær. Einnig hafi D talið að endurhæfing væri fullreynd.

Það sé kæranda óskiljanlegt hvert hún eigi að snúa sér í þessari stöðu og henni finnist hún vera föst á milli skips og bryggju. Tryggingastofnun sé búin að neita henni um örorku og hún geti ekki fengið áfram greiddan endurhæfingarlífeyri. Hún eigi ekki rétt hjá Atvinnuleysistryggingasjóði, sjúkratryggingum eða stéttarfélagi. Ef hún eigi að halda áfram í endurhæfingu þurfi hún að fá ráð um hvernig hún eigi að stunda endurhæfingu tekjulaus. Þessi niðurstaða Tryggingastofnunar að neita henni um örorkulífeyri sé mjög íþyngjandi andlega og fjárhagslega. Kærandi vísar í úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 478/2020 þar sem niðurstaðan hafi verið sú að sérstaklega skyldi líta til þess að kærandi í því máli hefði þegar reynt 36 mánuði í starfsendurhæfingu og þyrfti lengri tíma í meðferð. Kærandi telji það sama eiga við um sig.

Kærandi biður um að mál sitt verði yfirfarið þar sem skýrsla skoðunarlæknis, dags. 29. október 2020, gefi alranga mynd af færni hennar, bæði andlega og líkamlega.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri. Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 5. nóvember 2020, með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Málavextir séu þeir að við örorkumat Tryggingastofnunnar hafi legið fyrir umsókn dags. 9. september 2020, læknisvottorð dags. 11. september 2020, önnur fylgigögn, dags. 15. september 2020, spurningalisti, dags. 19. september 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 5. október 2020.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 5. nóvember 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hefði verið synjað með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Rökstuðningur vegna þeirrar ákvörðunar hafi verið veittur með bréfi, dags. 13. janúar 2021.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi tæmt rétt sinn til endurhæfingarlífeyris í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð á árunum 2017 til 2020.

Að ákvörðun Tryggingastofnunar hafi kærandi verið send í viðtal og skoðun hjá sérfræðilækni til að meta læknisfræðileg skilyrði til greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar, sbr. og örorkumatsstaðli nr. 379/1999. Hafi sú skoðun farið fram 29. október 2020.

Í skýrslu skoðunarlæknis komi fram að kærandi sé einstæð móðir með X börn [...]. Eldri X börnin hafi verið greind með ADHD og þroskaskerðingu. Kærandi hafi síðast verið á vinnumarkaði í X en hafi eftir það sótt ýmis endurhæfingarúrræði.

Undir liðnum heilsufars- og sjúkrasaga hafi sagt að kærandi eigi langa sögu um dreifða verki og hafi verið í rannsóknum á vegum gigtarlækna. Sótt hafi verið um í endurhæfingu hjá E og um endurhæfingu á verkjasviði F. Hún hafi verið óvinnufær nú í 5-7 ár en einnig verið ólétt á því tímabili. Hún búi við talsvert andlegt álag, bæði vegna kvíða en einnig vegna greiningu barna. Hún hafi verið hjá VIRK og á þeirra vegum í Starfsendurhæfingu C. Hafi verið orðin nokkuð góð varðandi andlega þætti en komið hafi fram þunglyndislægðir sem hún tengi álagi og greiningu barna, en tengi það einnig hræðslu. Hún hafi lengi verið í D en samkvæmt skýrslu þaðan hafi henni gengið illa að fylgja því plani sem sett var upp og það hafi oft verið henni ofviða. Í greinargerð Tryggingastofnunar er í kjölfarið vísað til lýsingar á dæmigerðum degi kæranda.

Við mat á örorku samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar hafi Tryggingastofnun stuðst við örorkumatsstaðal, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta þar sem metin er líkamleg og andleg færniskerðing. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og þrjú stig í þeim andlega. Hún hafi því ekki uppfyllt skilyrði örorkumatsstaðalsins. Þá hafi hún ekki verið talin uppfylla skilyrði til greiðslu örorkustyrks.

Því næst er lýst þeim þætti sem kærandi fékk stig fyrir í mati á líkamlegri færni, þ.e. að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Kærandi hafi ekki fengið önnur stig í þessum þætti.

Þá er lýst þeim þáttum sem kærandi fékk stig fyrir í mati á andlegri færni, þ.e. að kærandi kvíði fyrir að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna, að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf og að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er svo fjallað um lokaorð skoðunarlæknis um geðheilsu kæranda og líkamsskoðun.

Að áliti skoðunarlæknis sé eðlilegt að endurmeta ástand kæranda eftir 2-3 ár. Að hans mati hafi ástand hennar verið svipað og nú síðustu 3-4 árin. Það hafi þó versnað eftir meðgöngu árið 2015.

Upplýsingar í læknisvottorði, dags. 11. september 2020, vegna umsóknar um örorkulífeyri séu í samræmi við framangreinda lýsingu á færniskerðingu kæranda.

Í svörum við spurningalista vegna færniskerðingar skrái kærandi við lið 4 að þegar búið sé að standa góða stund, komi verkir og smellir í grind og bak. Sé sú lýsing í samræmi við athugasemd skoðunarlæknis hér að framan.

Undir lið 5 skrái kærandi að hún verði fljót þreytt og verkjuð. Í skýrslu skoðunarlæknis segi á hinn bóginn að hún hafi verið ganga í Starfsendurhæfingu C í 30-60 mín, en segi ástand í dag svipað líkamlega. Að mati Tryggingastofnunar séu ekki forsendur til að veita stig fyrir þennan þátt. Í því sambandi sé bent á að ekki sé gefið stig undir þessum lið nema ljóst megi vera að viðkomandi geti ekki gengið nema 400 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi.

Undir lið 6, þ.e. að ganga upp og niður stiga (í íbúðarhúsi), skrái kærandi að hún verði mjög slæm eftir það, fái verki í grind og bak sem vari stundum í nokkra daga. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis gangi kærandi upp og niður stiga í viðtali. Gangi nokkuð vel upp en aðeins stirðleiki á leið niður. Hún búi á X hæð með lyftu en gangi oft upp tröppurnar, sé hún ekki með poka. Hún fari ekki niður því að þá fái hún óþægindi í grind en geti það þó. Að mati Tryggingastofnunar sé greining skoðunarlæknis á þessum þætti mun nákvæmari að efni til en sú sem fram komi í svari kæranda. Því sé rétt að miða við mat skoðunarlæknis og veita ekki stig undir þessum lið.

Undir lið 7, þ.e. að nota hendurnar, skrái kærandi þá athugasemd að hún fái verki í hendur og bólgni mikið upp við smá notkun. Hún geti ekki haldið á þungu og vanti mikið upp á fínhreyfingar sem hafi verið í lagi áður. Í skýrslu skoðunarlæknis segi að kærandi nái í og handfjatli smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Tryggingastofnun telji að þessi þáttur hafi verið skoðaður réttilega samkvæmt örorkumatsstaðli og að ekki séu forsendur til að veita stig undir þessum lið.

Undir lið 8, þ.e. að teygja sig eftir hlutum, skrái kærandi að hún fái verki í axlir og fingur, það fari eftir þyngd og það séu misjafnir dagar. Í skýrslu skoðunarlæknis segi hins vegar að við skoðun komi fram að kærandi geti lyft báðum handleggjum án vandræða. Ekki séu því forsendur til að veita stig undir þessum lið.

Undir lið 9, þ.e. að lyfta og bera, skrái kærandi þá athugasemd að hendur gefi undan og stundum fætur/bak og verkir með því. Í skýrslu skoðunarlæknis segi hins vegar að kærandi haldi auðveldlega á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi. Ekki séu því forsendur til að veita stig undir þessum lið.

Undir lið 11, þ.e. um tal, skrái kærandi að hún rugli oft orðum og eigi til að vera lengi að hugsa eða koma hlutum út úr sér. Í skýrslu skoðunarlæknis segi hins vegar að engir talörðugleikar komi fram í viðtali. Ekki séu því forsendur til að veita stig undir þessum lið.

Að áliti Tryggingastofnunar hafi læknisfræðileg skilyrði til greiðslu örorkulífeyris verið metin réttilega með viðtali og skoðun og öðrum gögnum. Því séu ekki forsendur til að bæta við stigum umfram það sem skýrsla skoðunarlæknis og önnur gögn gefi tilefni til. Með vísan til alls framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunarinnar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Þær upplýsingar sem fram komi í framangreindu örorkumati gefi ekki til kynna að kærandi búi við skerðingu á starfsorku í þeim mæli sem krafa sé gerð um samkvæmt umræddu lagaákvæði að það styðji greiðslu örorkustyrks í hennar tilviki.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. nóvember 2020, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð G, dags. 11. september 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„LUMBAGO CHRONICA

LIÐVERKIR

KVÍÐI

OFFITA

FIBROMYALGIA“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„X ára kvk sem hefur langa sögu um verki dreift í líkamanum. Einnig talsvert álag andlegt, bæði vegna kvíða en einnig vegna greininga barna og aðstoð til handa þeim.

Hefur reynt núna bæði VIRK og Hreyfiseðil., og gegnum VIRK farið í starfsendurhæfingu C, og ekki talið vænlegt til árangurs, nú síðast í greinargerð VIRKS fyrir 1,5 ári síðan.

Verið reynt ýmislegt með lyfjagjöf; aðalvandamál undanfarið hefur verið verkjavandamál, en gengið sæmilega á andlegu hliðinni að undanförnu. Hefur verið prófað með Gabapentin, Duloxetin, Amitryptiline, bólgueyðandi lyf og fleira, en án mikils árangurs. Tekur núna einungis gabapentin fyrir svefninn af þessum lyfjum.

Treystir sér ekki í vinnu, vegna mikilla verkja bæði við langvinnar stöður, langvinnar setur sem og við áreynslu.

Verið talsvert unnin upp, bæði hjá gigtarlæknum og öðrum læknum. Er búin að vera lengi í meðferð hjá D og heldur því áfram.

Næstu skref er að enn bíðum við eftir E (bið þar 2 ár ef ég skil rétt), og sækjum um F (verkjasvið og þyngdarsvið). Endurtökum blóðprufur hjá okkur en hingað til ekki fundist neitt afturkræft.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Dreiðfir verkjapunktar, helst yfir stærri vöðvahópum en einnig kvartanir frá fingrum og tám - þetta var skoðað hjá gigtarlækni fyrir rúmu ári síðan og talið fyrst og fremst fibromyalgia, en endurmetist ef versni. Ekki verkir hér og nú í nárum, ekki merki um kviðslit við skoðun, en dreifðir verkir yfir quadriceps og kvið, án focal funda í kvið.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 8. ágúst 2015.

Þá liggur fyrir læknisvottorð G, dags. 22. janúar 2019, vegna eldri umsóknar um endurhæfingarlífeyri.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 11. september 2018, kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda og þar er vísað til mikilla hamlandi verkja. Þá kemur fram að andlegir þættir hafi lítil áhrif á færni kæranda. Um það segir að andleg líðan og svefn sé betri en oft áður. Í matinu kemur jafnframt fram að heilsubrestur sé til staðar sem valdi óvinnufærni og dreifðir stoðkerfisverkir séu hennar helsta hömlun. Mikil endurhæfing hafi farið fram og náðst góður árangur af vinnu með geðræn einkenni en lítill árangur af vinnu með stoðkerfiseinkenni.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína á árinu 2020. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með vefjagigt, offitu, liðverki, kvíða, þunglyndi, bakverki og grindargliðnun. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól með baki en án arma þannig að hún eigi erfitt með að sitja lengi og fái bakverki og verki í grind við að sitja í slíkum stól. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól án arma þannig að hún fái bakverki og verki í grind við að standa upp ef hún hafi setið í góða stund. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún fái bakverki og verki í grind við hreyfingar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún fái verki og það smelli í grind og baki þegar hún hafi staðið í góða stund. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga á jafnsléttu þannig að hún verði fljótt þreytt og verkjuð við að ganga á jafnsléttu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún verði mjög slæm eftir það og fái verki í grind og bak sem vari stundum í nokkra daga. Kærandi svarar spurningu það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hún fái verki í hendurnar og að þær bólgni upp við smá notkun. Hún geti ekki haldið á þungu og það vanti mikið upp á fínhreyfingar sem hafi verið í lagi áður. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún fái verki í axlir og fingur, það fari eftir þyngd og að hún eigi misjafna daga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hendurnar gefi undan og stundum fætur eða bak. Það komi verkir með því. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með sjónina þannig að hún þjáist af náttblindu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með tal þannig að hún rugli oft orðum og eigi það til að vera lengi að hugsa eða koma hlutum út úr sér. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða og vísar þar til kvíða, þunglyndis, stress og áfallastreituröskunar.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 29. október 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún gæti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Þá gæti kærandi ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Þá telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Enn fremur telur skoðunarlæknir kæranda ekki geta einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 165 cm og 132 kg að þyngd. Situr í viðtali í 50 mín án þess að standa upp og að því er virðist án mikilla óþæginda. Stendur upp út stól án þess að styðja sig við. Aðeins stirð í hreyfingum í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak en aðeins stirðlega. Nær í 2 kg lóð frá gólfi án vandkvæða og heldur á 2 kg lóði auðveldlega með hægri og vinstri hendi. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Gengur upp og niður stiga en á leið niður aðeins stirleiki.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Talsvert andlegt álag, bæði vegna kvíða en einnig vegna greininga barna. Farið í Virk og á þeirra vegum í Starfsendurhæfingu C. Var orðin nokkuð góð varðandi andlega þætti en það hafa komið eins og þunglyndislægðir. Tengir það álagi og greiningu barna. Tengir það einnig hræðslu. Lengi verið í D en samkvæmt skýrslu þaðan þá hefur henni gengið illa að fylgja því plani sem að hefur verið sett upp og það oft verið henni ofviða. Á það til að detta í hörmungarhyggju og allt muni ganga illa.“

Um sjúkrasögusögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Löng saga um dreifða verki. Verið í rannsóknum á vegum gigtarlækna. Sótt hefur um í E og sótt um verkjasvið á F Verið óvinnufær nú í 5-7 ár en ólétta á því tímabili. Talsvert andlegt álag, bæði vegna kvíða en einnig vegna greininga barna. Farið í Virk og á þeirra vegum í Starfsendurhæfingu C. Var orðin nokkuð góð varðandi andlega þætti en það hafa komið eins og þunglyndislægðir. Tengir það álagi og greiningu barna. Tengir það einnig hræðslu. Lengi verið í D en samkvæmt skýrslu þaðan þá hefur henni gengið illa að fylgja því plani sem að hefur verið sett upp og það oft verið henni ofviða.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar um kl 7 á virkum dögum. Koma börnum í föt og koma í skóla og leikskóla. Keyrir börnum. Elsti sonur í H í sérdeild og keyrir hann í skólann, Fer heim og leggur sig stundum, en reynir að setja í þvottavél og sinna heimilisstörfum. Það gengið ágætleg nema að ryksuga og skúra því hún fær í grindina. Móðir sér því um að skúra. Reynir að ryksuga sjálf, en reynir að dreifa því. Fer í búðina og kaupir inn eftir að hún sækir elsta um hádegið í H. Gengið ágætlega að setja í poka en erfiðara að halda á pokum upp en hún býr á X hæð með lyftu. Gengur upp stigana þegar að hún er ekki með poka. Gengur ekki niður stigana því þá fær hún verki í grind. Var í sjúkraþjálfun þegar að hún var í Starfsendurhæfingu C en ekki verið síðan. Verið skrifuð ný beiðni sem að hún hefur ekki getað nýtt vegna Covid. Er lítið að ganga fer eftir veðri. Fór í göngutúra þegar að hún var í Starfsendurhæfingu C og þeir voru um 30-60 mín eftir veðri. Farið í sund a.m.k. einu sinni í viku með börnum í sumar og einu sinni í viku sjálf. Ekki að hreyfa sig nú fast. Les ekkert í dag. Verið að lesa sömu blaðsíðuna aftur og aftur. Byrjaði ca fyrir 4 árum. Var að taka einn og einn áfanga í fjölbraut í H [...]. Það gekk vel. Horfir á sjónvarp á kvöldin. Myndir heimildarþætti og þáttaseríur. Fer ekkert í tölvuna en aðeins í símann. Áhugamál lítil eins og er. Alltaf haft gaman af því að prjóna og sauma en erfitt í dag vegna krampa og skjálfta í höndum. Ekki misst áhugan á því. Eldar mat og það gengið vel en hendur stundum að hrjá og þá erfitt að hræra. Er lítið að hitta fólk. [...]Á X góðar vinkonur sem að hún hittir annað slagið. Móðir kemur einu sinni í viku. Reynir að vera komin upp í rúm milli 23-24. Misjafnt hvernig er að sofna. Erfitt að sofna og oft vaknandi. Erfitt að liggja lengi vegna verkja. Er því að snúa sér. Er stundum að leggja sig á daginn.”

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki gengið/setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á úvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi leggur áherslu á að hún sé óvinnufær. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki. Þá er engin heimild til að víkja frá skilyrðum örorkustaðalsins á grundvelli þess að kærandi hafi nú þegar fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 36 mánuði. Bent er á að í úrskurði máls nr. 478/2020, sem kærandi vísar til, var ekki fallist á að skilyrði örorkulífeyris væru uppfyllt heldur var niðurstaðan einungis sú að Tryggingastofnun bæri að meta örorku viðkomandi samkvæmt örorkustaðli.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. nóvember 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna en ekki læknisfræðilegt örorkumat, eins og gert hafði verið um áratuga skeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Að mati G hefur kærandi verið óvinnufær frá 8. ágúst 2015, sbr. læknisvottorð hans, dags. 11. september 2020. Með vísan til framangreinds og annarra gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu örorkustyrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. nóvember 2020, um að synja A, um örorkulífeyri er staðfest. Fallist er á að skilyrði 50% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir