Mál nr. 21/2021 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 21/2021

Miðvikudaginn 25. ágúst 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 18. janúar 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. nóvember 2020 á umsókn um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 27. janúar 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 15. júní 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C á D, á tímabilinu X til X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 27. nóvember 2020, á þeim grundvelli að atvikið heyri ekki undir sjúklingatryggingu samkvæmt 1. og 2. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. janúar 2021. Með bréfi, dags. 27. janúar 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 16. mars 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. mars 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir þá kröfu að synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. nóvember 2020 verði felld úr gildi og lagt fyrir stofnunina að taka málið til frekari efnismeðferðar.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi veikst hastarlega þegar hann hafi dvalið í fríi á D í X. Hann hafi verið lagður inn á sjúkrahúsið C þann X með mikla kviðverki, ógleði og uppköst. Við innlögn hafi verið gengið út frá því að um bráðabrisbólgu væri að ræða. Í fyrstu hafi meðferðin snúist um verkjastillingu. Þann X hafi kærandi verið svæfður og verið haldið sofandi þar til hann hafi verið útskrifaður þann X. Á meðan á svæfingu stóð hafi kærandi fengið lungnabólgu og loftbrjóst. Þann X hafi verið gert gat inn í brjósthol um háls að framan til þess að létta á þrýstingi í brjóstholi. Kærandi hafi verið fjórar vikur í öndunarvél og muni sá langi tími hafa orsakað skekkju á tönnum. Hann hafi verið barkaþræddur X. Ekki virðist hafa verið hugað að því gefa honum blóðþynnandi lyf. Að öllum líkindum hafi hann fengið blóðtappa við miltað á þessu tímabili. 

Kærandi telji að hann hafi fengið spítalaveiru þegar hann hafi verið innlagður á C. Af þeim sökum hafi hann þurft að taka sterk sýklalyf á meðan hann hafi verið að öðlast nægilega mótstöðu gegn veirunni. Í framhaldi af þessu hafi kærandi fengið alvarlega fylgikvilla, bakteríusýkingar í lungu og bris, svo og blóðtappa. Brisbólgan og viðkomandi sýkingar hafi orsakað veikleika sem hafi haft í för með sér áframhaldandi fylgikvilla. Hann hafi hlotið varanlegar taugaskemmdir í útlimum, einkum tám og fingrum. Næringarástand hans hafi orðið mjög slæmt og hafi magi orðið mjög lítill þannig að sondumeðferð hafi verið nauðsynleg. Við barkaþræðingingu hafi opnast á milli barka og vélinda og af þeim sökum hafi kærandi gengist undir umfangsmiklar og endurteknar aðgerðir til að laga það. Hann hafi lést um 35 kg fyrstu mánuðina eftir að hann veiktist og hafi orðið mjög þróttlítill.

Þá sé kærandi enn óvinnufær. Hann hafi fengið þykkildi í vélinda, sem safni í sig næringu og komist ekki áfram meltingarveginn. Kærandi þurfi fljótlega að gangast undir skurðaðgerð til að fjarlægja þetta þykkildi. Í kjölfar framangreindra veikinda hafi kærandi þjáðst af miklum verkjum í baki sem hafi leitt niður í fætur. Hann hafi neyðst til að taka mikið af verkjalyfjum til að komst hjá því að vera alveg rúmfastur.

Kærandi telji að hann hafi orðið fyrir heilsutjóni þegar hann hafi verið til læknismeðferðar á C, D, í X og því eigi hann rétt til bóta úr sjúklingatryggingu samkvæmt 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, sbr. 61. gr. laga nr. 112/2008.

Kærandi byggi á því að D sé aðildarríki EES samningsins. Þegar lög um sjúklingatryggingu hafi verið sett árið 2000 hafi upphaflega verið vísað til 35. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 varðandi skilgreiningu á því hvaða tilvik féllu undir lögin og væru bótaskyld.  Samkvæmt 35. gr. almannatryggingarlaga hafi sjúkratryggingadeild borið að greiða kostnað vegna meðferðar erlendis þegar brýn nauðsyn hafi verið fyrir sjúkratryggðan einstakling að vistast á erlendri sjúkrastofnun og ekki hafi verið unnt að fá slíka þjónustu á sjúkrahúsi hérlendis. Á þessum tíma hafi ráðherra borið að skipa nefnd til að úrskurða um  greiðsluskyldu, þ.e. siglinganefnd, sem hafi heimilað sjúkratryggingadeild fyrir fram að greiða læknismeðferðina.

Af framangreindum  lagaákvæðum telji kærandi ljóst að bótaréttur sjúkratryggðs einstaklings vegna læknismeðferðar á erlendri sjúkrastofnun hafi ráðist í upphafi af því hvort meðferðin sjálf hafi verið greiðsluskyld af almannatryggingum. Kærandi telji að þessi grunnregla hafi ekki breyst. Hins vegar hafi orðið sú grundvallarbreyting að kostnaðarþátttaka Sjúkratrygginga Íslands nái nú til fleiri tilvika en áður vegna læknismeðferða á erlendum sjúkrastofnunum eftir breytingu á lögum nr. 112/2008 samkvæmt lögum nr. 13/2016.

Árið 2008 hafi verið gerð breyting á fyrrgreindri 2. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, sbr. 61. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Eftir þá breytingu sé vísað til 23. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 varðandi bótatilvik erlendis. Sú lagagrein hafi verið sambærileg við 35. gr. eldri almannatryggingalaga. Greiðsluskylda Sjúkratrygginga vegna sjúkrameðferðar erlendis hafi verið ákveðin þegar stofnunin hafi samþykkt það fyrir fram. Í lagaákvæðinu sé ekki gert ráð fyrir fyrrgreindri „siglinganefnd“ en Sjúkratryggingum Íslands falið að meta skilyrði fyrir greiðsluþátttöku. Kærandi telji að vísun Sjúkratrygginga Íslands til „siglinganefndar“ hafi því ekki lagastoð. 

Þrátt fyrir fyrrgreinda lagabreytingu hafi bótaréttur samkvæmt sjúklingatryggingarlögum verið mjög sambærilegur og hann hafi verið fyrir breytingu. Rétt sé þó að vekja athygli á rýmkun á greiðsluskyldu Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 2.  mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010, sbr. 4. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008. Um sé að ræða brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Við ákveðnar neyðaraðstæður hafi verið heimilað að samþykkja greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands eftir að sjúkrameðferð hafi farið fram.

Tekið er fram að árið 2016 hafi lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar verið breytt, eins og áður greini. Í athugasemdum með lagafrumvarpi, sem hafi orðið að lögum nr. 13/2016, sé tilgreint að megintilgangur þess sé að innleiða tilskipun Evrópuþingsins og ráðsins nr. 2011/24/ESB frá 9. mars 2011 um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri og gera sjúkratryggðum hérlendis kleift að sækja heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og heimila endurgreiðslu kostnaðar að því marki sem sjúkratryggingar greiði fyrir sambærilega þjónustu hér á landi.

3.gr. laga nr. 13/2016 hljóði þannig:

„Á eftir 23. gr. laganna kemur ný grein, 23. gr. a, sem orðast svo, ásamt fyrirsögn:

Læknismeðferð erlendis sem unnt er að veita hér á landi.

     Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innan lands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.

     Heimilt er að synja um endurgreiðslu kostnaðar skv. 1. mgr. ef:

1.    Hægt er að veita heilbrigðisþjónustuna hér á landi innan tímamarka sem má réttlæta læknisfræðilega þegar tekið er mið af heilsufarsástandi sjúklings og líklegri framvindu sjúkdóms.

2.    Öryggi sjúklings eða almennings er stefnt í hættu með heilbrigðisþjónustu sem veitt er á grundvelli 1. mgr.

3.    Tilefni er til að efast um að veitandi heilbrigðisþjónustu fylgi gæða- og öryggiskröfum.“

Hvorki í lögunum sjálfum né í viðkomandi lögskýringargögnum sé það tilgreint að 23. gr. a. falli ekki undir 2. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000.

Kærandi telji að núverandi tilvísun í 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu til  23. gr. laga nr. 112/2008 taki einnig til 23. gr. a. eftir fyrrgreinda lagabreytingu árið 2016. Það hafi verið eðlilegt að fella síðarnefndu lagagreinina inn í lögin með þessum hætti. Efni beggja lagagreinanna sé af sama meiði og því náskyld, annars vegar ákvæði 23. gr., sem fjalli um læknismeðferð erlendis sem ekki sé unnt að veita hér á landi og hins vegar ákvæði 23. gr. a., sem fjalli um læknismeðferð erlendis sem unnt sé að veita hérlendis. Í báðum tilvikum sé felld greiðsluskylda á Sjúkratryggingar Íslands með ákveðnum skilyrðum.

Í framhaldi af framangreindum breytingum á lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar hafi tekið gildi ný reglugerð nr. 484/2016 með stoð í 4. mgr. 23. gr. a. Kærandi telji að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að endurgreiða viðkomandi sjúkrakostnað hans, hefði á það reynt, meðal annars með vísun til 12. gr. nefndrar reglugerðar.

Með vísun til framangreindra röksemda, telji kærandi að hann eigi rétt á bótum frá Sjúkratryggingum Íslands á grundvelli 2. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, með síðari breytingum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 15. júní 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á C á D á tímabilinu X - X. Stuðst hafi verið við fylgigögn með umsókn þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi talið þau gögn vera fullnægjandi og hafi málið verið skoðað af lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. nóvember 2020, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að atvikið heyrði ekki undir sjúklingatryggingu Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 1. og 2. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í hinni kærðu ákvörðun segir að í 1. gr. laga nr. 111/2000 sé að finna reglur um hverjir eigi rétt til bóta samkvæmt lögunum. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins eigi sjúklingar sem verði fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfi sjálfstætt og hlotið hafi löggildingu landlæknis til starfans, rétt til bóta. Í 2. mgr. ákvæðisins segi að sjúklingar sem brýn nauðsyn sé að vista á erlendu sjúkrahúsi eða á annarri heilbrigðisstofnun erlendis og verði fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á viðkomandi stofnun, eigi rétt á bótum samkvæmt lögunum. Í greinargerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu komi fram að með ákvæðinu sé átt við sjúkdómsmeðferð hér á landi eða eftir atvikum erlendis í þeim tilvikum þegar sjúklingar séu sendir á vegum siglinganefndar. Í ákvæðinu felist því að sjúklingar eigi rétt á bótum vegna meðferðar hér á landi eða í þeim tilvikum þar sem þeir eru sendir á vegum siglinganefndar vegna brýnnar nauðsynjar á læknismeðferð erlendis.

Sótt sé um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fram hafi farið á C á D. Líkt og rakið hafi verið eigi sjúklingar rétt til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á sjúkrahúsi erlendis hafi sjúklingur verið sendur á vegum siglinganefndar vegna brýnnar nauðsynjar um vistun á erlendri sjúkrastofnun. Í umsókn megi sjá að kærandi hafi ekki verið sendur á vegum siglinganefndar heldur hafi hann veikst í fríi á D og heyri umsóknin því ekki undir sjúklingatryggingu Sjúkratrygginga Íslands.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeim grundvelli að atvikið ætti ekki undir sjúklingatryggingu samkvæmt 1. og 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi gerir þá kröfu að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. nóvember 2020 verði felld úr gildi og að lagt verði fyrir stofnunina að taka umsókn kæranda til frekari efnismeðferðar.

Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu eiga sjúklingar, sem verða fyrir tjóni hér á landi vegna sjúkdómsmeðferðar á sjúkrahúsi, rétt til bóta eftir nánari fyrirmælum laganna. Frá meginreglu þessa ákvæðis, þ.e. að réttur til bóta sé bundinn við tjón af meðferð hér á landi, er gerð sú undantekning í 2. mgr. sömu lagagreinar að veittur er sams konar bótaréttur hafi brýna nauðsyn borið til að vista hann á sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun erlendis og meðferð þar hefur valdið honum tjóni. Um nauðsyn á slíkri vistun er vísað til 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en 1. mgr. ákvæðisins hljóðar svo:

„Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. Jafnframt greiða sjúkratryggingar sjúkratryggðum ferðastyrk og fylgdarmanni hans þegar sérstaklega stendur á.“

Samkvæmt gögnum málsins veiktist kærandi í X þegar hann var staddur í fríi á D. Samkvæmt skýru ákvæði 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu er skilyrði fyrir bótarétti þegar meðferð fer fram erlendis að brýna nauðsyn hafi borið til, með vísan til 23. gr. laga um sjúkratryggingar, að vista kæranda á sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun erlendis og meðferð þar hafi valdið honum tjóni. Ákvæði 23. gr. laga um sjúkratryggingar setur sem skilyrði að ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Í athugasemdum við frumvarp sem varð að lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er tekið fram að sjúklingatrygging taki til tjónsatvika á sjúkrahúsum eða heilbrigðisstofnunum erlendis þegar sjúklingur er á vegum siglinganefndar. Úrskurðarnefndin telur því ljóst að bótaréttur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar erlendis eigi eingöngu við í þeim tilvikum sem ekki er hægt að veita sjúklingi nauðsynlega aðstoð hér á landi og brýn nauðsyn sé á læknismeðferð erlendis. Að mati úrskurðarnefndarinnar er ekki unnt að túlka ákvæði 2. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 á þann hátt að þar falli undir þau tilvik þar sem sjúklingur velur að sækja sér heilbrigðisþjónustu erlendis á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008.

Samkvæmt gögnum málsins hlaut kærandi læknismeðferð á D, eftir að hann leitaði sjálfur á sjúkrahús þar í kjölfar óvæntra veikinda í fríi. Vist kæranda var því ekki samþykkt af Sjúkratryggingum Íslands í samræmi við 23. gr. laga nr. 112/2008 og á kærandi því ekki rétt til bóta á grundvelli 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun greiðslu bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um greiðslu bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson