Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 293/2022

Miðvikudaginn 24. ágúst 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 6. júní 2022, kærði B, f.h. ólögráða dóttur sinnar, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. október 2020 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 5. janúar 2022, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. mars 2022, var umsókninni synjað að svo stöddu þar sem ekki væri unnt nú að meta hversu alvarlegur tannvandi hennar muni verða. Henni var bent á að sækja um að nýju þegar virk tannréttingarmeðferð verði tímabær.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. júní 2022. Með bréfi, dags. 7. júní 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerðin barst með bréfi, dags. 15. júní 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 16. júní 2022. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga verði felld úr gildi og aukin greiðsluþátttaka verði samþykkt samkvæmt 1. tölul. [14.]. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi fæðst með klofinn góm en heila vör. Hún hafi fyrst farið í aðgerð þegar hún hafi verið átta mánaða gömul þar sem skarðinu hafi verið lokað. Sú aðgerð hafi ekki dugað til og það hafi komið aftur gat sem hafi þurft að láta loka fyrir þegar hún hafi verið sjö ára og níu mánaða gömul. Gatið hafi haft mikil áhrif á líf hennar, bæði hvað varði eyrun, talið og tennurnar. Áhrifin séu hvort tveggja líkamleg og andleg. Hún hafi verið hjá C talmeinafræðingi frá því hún hafi verið tveggja ára, samhliða því hafi hún verið hjá háls-, nef- og eyrnalækni sem hafi framkvæmt röraígræðslur þar sem ítrekuð vökvasöfnun hafi átt sér stað í miðeyra vegna greiðs flæðis vökva úr munnholi í eyrnagöng vegna skarðsins. Hún hafi fengið fyrstu rörísetninguna í bæði eyrun níu mánaða gömul, í annað skipti í X, þriðja skipti í X og í fjórða skipti hafi hún farið í rör á hægra eyra þegar hún hafi verið sjö ára gömul. Heyrnin sé ekki góð á hægra eyra og það hafi áhrif á námsárangur og daglegt líf.

Í síðasta mánuði þegar kærandi hafi verið X ára hafi rörið verið tekið því að það hafi verið komið á hlið og eftir hafi verið ör sem hafi náð að gróa en hljóðhimnan sé inndregin og enn sé vökvi í miðeyra og fari hún aftur til háls-, nef- og eyrnalæknis eftir sumarið.

Hvað varði tennur kæranda þá sé hún með glerungsgalla á tönnunum, þröngan tanngarð í efri boga og hafi gengist undir tvær aðgerðir á gómnum og hún hafi skúffu. Afleiðingar aðgerðanna á gómi séu þær að hinn tilbúni gómur verði alltaf stuttur og stífur því að það sé mikill örvefur sem myndist. Þessi örvefur haldi aftur af vexti efri kjálkans þannig að sé ekkert gert þá vaxi neðri kjálkinn eðlilega en efri kjálkinn mun minna. Að endingu fái börn með þennan fæðingargalla skúffu og töluverðar líkur séu á að þau þurfi í aðgerð þar sem framkvæma þurfi framtog á efri kjálka og jafnvel að stytta neðri kjálkann þannig að hann passi við efri kjálkann.

Meðferðin sé að öllu leyti órjúfanlegur hluti af læknismeðferð sem að öllu leyti eigi rætur að rekja til alvarlegs fæðingargalla. Með því að hefja meðferð nú sé hægt að koma í veg fyrir svo stóra, kostnaðarsama og sársaukafulla aðgerð. Foreldar skarðabarna kjósa í öllum tilvikum að hefja fyrr en seinna tannréttingarmeðferð fyrir börnin sín með þessum hætti. Þessi meðferð sé hluti af læknismeðferð skarðabarna í alþjóðlegu samhengi, til dæmis í Bandaríkjunum. Þetta sé ekki eitthvert séríslenskt fyrirbæri heldur viðtekin venja og viðurkennd af fræðimönnum og heilbrigðisstofnunum um heim allan.

Þá segir að heilbrigðisráðherra hafi fellt tilvik barna sem fæðist með skarð í gómi en heila vör undir greiðsluþátttöku samkvæmt þágildandi 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, sbr. reglugerðir nr. 1254/2018 og 1149/2019.

Í aðdraganda þessara breytinga hafi málið verið borið upp í óundirbúnum fyrirspurnum á Alþingi þann 17. september 2018 og hafi ráðherra svarað af því tilefni eftirfarandi:

„Virðulegur forseti. Ég þakka hv. þingmanni spurninguna. Mér hefur verið ljóst í allnokkra mánuði að þarna hefur verið ágreiningur milli þeirra fjölskyldna sem um ræðir og Sjúkratrygginga Íslands í því hvað á að greiða og jafnframt sýnist mér þetta snúast um að það sé álitamál hvernig reglugerðin er túlkuð. Það er ekki fullnægjandi við þessar kringumstæður. Það sem ég hef gert eftir umfjöllunina núna í morgun og um helgina er að óska eftir því að þessi mál verði skoðuð í ráðuneytinu með það að markmiði að gera breytingu á reglugerð til þess að skýra þessa stöðu og jafna stöðu þessara barna sem eru með skarð í vör og/eða gómi. Minn vilji stendur til þess að leiðrétta þessa mismunun sem hv. þingmaður vekur hér máls á. Þetta er óeðlilegt fyrirkomulag, ég er sammála þingmanninum um það og þeim foreldrum sem hafa farið fremst í flokki í að ræða þessi mál. Þetta þarf að laga og við þurfum að finna út úr því, vonandi gengur það hratt og vel en ég hef óskað sérstaklega eftir því í ráðuneytinu að farið verði í þá vinnu að undirbúa mögulega breytingu á reglugerð í því skyni.“

Hér hafi þáverandi heilbrigðisráðherra talað beint um mál barna sem fæðist með skarð í gómi en heilan tanngarð og vör. Í framhaldi hafi ráðherrann áréttað vilja sinn daginn eftir, þ.e. 18. september 2018, með birtingu á vef ráðuneytisins „Endurskoðun reglugerðar til að jafna rétt barna.“

Í kjölfarið og í samræmi við áðurnefnda fyrirætlan þáverandi heilbrigðisráðherra hafi hún endurskoðað umrædda þágildandi 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, sbr. reglugerð nr. 1284/2018.

Þetta hafi þó ekki dugað til. Þvert á breytingar og stefnu ráðherra hafi Sjúkratryggingar Íslands haldið áfram að synja skarðabörnum um greiðsluþátttöku í tannréttingarmeðferð og hafi þannig farið gegn breytingum og stefnu æðra stjórnvaldsins sem beri ábyrgð á þessum málaflokki. Þáverandi heilbrigðisáðherra hafi því aftur neyðst til að breyta reglugerðinni. Áður en til þess hafi komið hafi mál skarðabarna aftur verið borið undir ráðherrann í óundirbúnum fyrirspurnum á Alþingi þann 14. október 2019 og hafi ráðherra þá svarað eftirfarandi:

„Virðulegi forseti. Ég þakka hv. þingmanni fyrirspurnina og fyrir að halda þessu máli vakandi. Það er gríðarlega mikilvægt fyrir þann hóp sem hér er til umræðu. Ég held að við hv. þingmaður deilum áhuga á því að bæta aðstæður þess hóps sem hér er til umræðu. Það er rétt sem kemur fram í fyrirspurn hv. þingmanns, reglugerðinni var breytt í desember fyrir tæpu ári í því skyni að ná yfir endurgreiðslu fyrir þennan tiltekna hóp. Síðan reyndist málið ekki eins einfalt og ég hafði viljað og þá kannski fyrst og fremst vegna þess að fjöldi barna á við alvarlegan vanda að etja af ýmsum öðrum ástæðum, vegna tanngalla, skakks bits, framstæðs kjálka o.fl. Orsök vandans er eitt og alvarleiki gallans er annað, áhrif á talþroska o.s.frv. Ég hef hins vegar lagt mikla áherslu á að Sjúkratryggingar Íslands endurskoði reglugerðina í samráði við ráðuneytið. Ráðuneytið vinnur núna að á breytingum á reglugerð nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Markmið þeirra breytinga er að tryggja að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga vegna skarðs í efri tannboga eða klofins góms. Eftir að hafa fjallað um málið, bæði við Sjúkratryggingar og Landspítalann, hef ég líka komist að þeirri niðurstöðu að það sé afar mikilvægt að til starfa taki einhvers konar teymi sérfræðinga á fjölbreyttum sviðum þegar um er að ræða fæðingargalla af þessu tagi til að foreldrarnir fái strax þann faglega og andlega stuðning sem þarf í slíkum tilvikum. Ég vonast til að við fáum við viðunandi umbúnað um þetta mál á allra næstu mánuðum.“ „Virðulegi forseti. Ég treysti því að hv. þingmaður haldi mér áfram við efnið í þessu máli. Við erum samherjar í því að bæta þarna um betur. Vegna þess sem kom fram í fyrri spurningu hv. þingmanns vil ég árétta að það er algjörlega skýrt að þegar löggjafinn hefur gert grein fyrir vilja sínum er það verkefni framkvæmdarvaldsins að koma þeim vilja til framkvæmdar. Um leið er ekki við neinn að sakast nema ráðherrann sjálfan, ekki stofnanirnar sem fara að þeim reglum og lögum sem fyrir liggja. Í þessu tilviki nær reglugerðin sem kom frá mér í fyrra ekki nægilega skýrt utan um þessi tilvik þannig að hér þarf að bæta um betur.“

Í framhaldi hafi reglugerðinni verið breytt aftur og hafi breytingin tekið gildi 1. janúar 2020. Í frétt á vef ráðuneytisins um reglugerðarbreytinguna segi að öllum börnum með klofinn góm sé tryggður réttur til greiðsluþátttöku að undangengnu mati á þörf. Ákvæði [14.] gr. reglugerðar nr. 451/2013, sbr. breytingarreglugerð nr. 1149/2019, kveði því á um eftirfarandi:

„Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.“

Með þessari breytingu á reglugerðinni sé óumdeilanlegt að ákvæðið og greiðsluþátttakan eigi að ná til kæranda og hennar tannréttingarmeðferðar sem henni sé nauðsynleg og tímabært sé að hefja.

Þrátt fyrir skýra stefnu ráðherra og endurteknar reglugerðabreytingar sé ljóst að Sjúkratryggingar Íslandi haldi eftir sem áður áfram að synja umsóknum hluta skarðabarna.

Börnum sé því áfram mismunað eftir tegundum fæðingargalla og það jafnvel eftir að ráðherra hafi endurtekið breytt reglugerðum til þess að börnin fái nauðsynlega læknishjálp og aðgengi að heilbrigðisþjónustu fyrir þennan hóp barna sé tryggt.

Með synjun Sjúkratrygginga Íslands sé brotið gegn 76. gr. stjórnarskrárinnar um efnahagsleg og félagsleg réttindi og samningi Sameinuðu þjóðanna um réttindi barnsins nr. 18/1992, sbr. lögfestingu 20. febrúar 2013. Aldrei nokkurn tíma þurfi foreldrar og börn sem fæðist til dæmis með fæðingargalla í hjarta eða nýrum að standa frammi fyrir því að aðgengi þeirra að heilbrigðisþjónustu sé skert. Kæranda sé mismunað um lögbundin rétt þar sem fæðingargalli hennar sé í munni en ekki á öðrum stað í eða á líkamanum. Stefna þáverandi ráðherra og reglugerðin sé ljós. Reglugerðarbreytingin taki til þessara barna og tannréttingarmeðferðar sem eigi að kappkosta við að lina þjáningar og minnka afleiðingar fyrir börnin.

Athuga beri að ráðherra einn hafi heimild til að kveða nánar á um framkvæmd greiðsluþátttökunnar og kveða á um skilyrði hennar og takmörkun, sbr. 2. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008. Samkvæmt sama ákvæði sé ráðherra heimilt að ákveða að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tannréttingar sem ekki falli undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Ráðherra hafi með reglugerð kveðið á um að greiðsluþátttaka skuli ná til allra skarðabarna, óháð alvarleikastigi, og nái þátttakan til meðferðar eins og reynir á í þessu máli. Fyrir því sé lagastoð og þetta sé óumdeilanlegt. Sjúkratryggingar Íslands skorti valdbærni til að takmarka greiðsluþátttöku frekar og beri sem lægra settu stjórnvaldi að fylgja stjórnvaldsfyrirmælum þessa lands.

Að mati kæranda haldi Sjúkratryggingar Íslands, þvert á stefnu ráðherra og Alþingis, hluta skarðabarna frá lögbundinni heilbrigðisþjónustu sama hvað og þetta sé áralangt einelti gagnvart þessum hópi langveikra barna.

Fyrir liggi að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt greiðsluþátttöku hjá þremur skarðabörnum í fyrra, þrátt fyrir áralangar synjanir á greiðsluþátttöku árin á undan. Um sé að ræða sambærileg mál og tilvik kæranda og hafi eldri synjanir byggt á nákvæmlega sömu sjónarmiðum Sjúkratrygginga Íslands og nú sé reitt fram í synjun hjá kæranda. Ljóslega haldi synjun Sjúkratrygginga ekki vatni og fari alvarlega gegn jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga. Sjúkratryggingar Íslandi skuli við úrlausn mála gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti. Sambærileg mál skuli fá sambærilegar niðurstöður. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimildir eftir geðþótta að taka mismunandi ákvarðanir eftir hentisemi eða hvaða ár sé í gildi. Stjórnvaldsfyrirmæli og fyrri afgreiðsla stofnunarinnar séu skýr og beri stjórnvaldinu að fylgja þeim stjórnsýslufordæmum við afgreiðslu á umsókn kæranda.

Þá segir að ágreiningur málsins lúti að því hvort skilyrði 1. tölul. [14.] gr. reglugerðar nr. 451/2013 fyrir greiðsluþátttöku séu uppfyllt. Í því ljósi skuli horft til þess á hverju Sjúkratryggingar byggi synjun sína í málinu. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á greiðsluþátttöku segi:

„Samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafa Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) heimild til þess að taka aukinn þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar hjá þeim einstaklingum sem eru með allra alvarlegustu vandamálið svo sem klofinn góm, meðfædda vöntun margra fullorðinstanna eða mikið misræmi í vexti beina og í höfuðkúpu og kjálka.

[…]

[Fagn]efndin hefur metið umsókn A og komst að þeirri niðurstöðu að það bæri að synja henni að svo stöddu þar sem ekki væri unnt að meta hversu alvarlegur tannvandi hennar muni verða. Þér er bent á að sækja um að nýju þegar virk tannréttingarmeðferð verður tímabær.“

Sjá megi af þessu að Sjúkratryggingar Íslands byggi synjun sína á þeim grunni að reglugerð nr. 451/2013 taki til „allra alvarlegustu“ vandamálanna. Kærandi mótmæli þessu, enda fari þessar lagaforsendur gegn lögum og fyrri úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í reglugerð nr. 451/2013, sbr. reglugerð nr. 1149/2019, sé ekki að finna það skilyrði að aukin greiðsluþátttaka miðist eingöngu við „allra alvarlegustu“ afleiðingar fæðingargalla líkt og vitnað sé til í hinni kærðu ákvörðun.

Áréttað skuli að ákvæði 20. gr. laga um sjúkratrygginga taki til alvarlegra afleiðinga fæðingargalla en hvergi komi fram að þar sé eingöngu átt við „allra“ alvarlegustu tilvikin. Í því sambandi sé þýðingarmikið að átta sig á að samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. ákvæðisins sé ráðherra heimilt að falla frá alvarleikaskilyrði 20 gr. laganna í reglugerð. Það eigi einmitt við í þessu máli, sbr. reglugerð nr. 1149/2019. Í [14.] gr. reglugerðarinnar sé ekki kveðið á um að greiðsluþátttaka taki eingöngu til „allra alvarlegustu“ afleiðinganna. Þvert á móti sé engu alvarleikaskilyrði fyrir að fara í ákvæðinu.

Þá komi fram í niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 642/2020 frá 24. mars 2021 að með breytingareglugerð nr. 1149/2019 hafi ráðherra ákveðið að fella úr gildi tilvísun, „sem áður hafði komið fram tvisvar, til alvarlegra afleiðinga umrædds tannvanda.“ Segi síðar í úrskurði nefndarinnar:

„Úrskurðarnefnd velferðarmála telur skýrt að með breytingu reglugerðarinnar þann 11. desember 2019 hafi ætlunin verið að undanskilja umrædd tilvik 1. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar nr. 451/2013 frá fyrrnefndu skilyrði um alvarleika […].

Líkt og fram hefur komið er ráðherra, samkvæmt 2. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, heimilt að ákveða að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tannréttingar sem ekki falla undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Þá er það hlutverk ráðherra að marka stefnu innan ramma laga um sjúkratrygginga og eru veittar ríkar heimildir til þess að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja þeirri stefnu, meðal annars hvað varðar skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni, gæði og öryggi þjónustunnar og aðgengi að henni, sbr. 2. gr. laganna“.

Þegar og af framangreindri ástæðu beri úrskurðarnefnd velferðarmála að ógilda hina kærðu ákvörðun, enda séu forsendur ákvörðunarinnar rangar og lagagrundvöllur beinlínis rangur, þ.e. „allra alvarlegustu vandamálin“ og ákvörðunin því ólögmæt.

Í áðurnefndum úrskurði úrskurðarnefndar komi jafnframt fram að eina skilyrði aukinnar greiðsluþátttöku samkvæmt 1. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar sé hvort meðferð sé talin „nauðsynleg og tímabær.“

Hluti af meðferð kæranda í framangreindu máli hafi af tannlæknadeild Háskóla Íslands verið metin tímabær og nauðsynleg. Sjúkratryggingar hafi farið gegn matinu og synjað umsókn um greiðsluþátttöku á grundvelli alvarleikamats. Niðurstaðan í framangreindu máli úrskurðarnefndar hafi verið sú að fella úr gildi synjun Sjúkratrygginga á greiðsluþátttökunni og vísa málinu til nýrrar meðferðar hjá stofnuninni.

Í kjölfarið hafi atvik verið þau að Sjúkratryggingar hafi samþykkt greiðsluþátttöku til handa kæranda en þó með 200.000 kr. hámarki, án laga eða reglugerðarstoðar. Ráðherra hafi verið gert viðvart og hafi hún þá gripið inn í ólögmæta stjórnsýslu Sjúkratrygginga Íslands, enda eins og úrskurðarnefndin hafi þá bent á, sé það hlutverk ráðherra að marka stefnu og grípa til ráðstafana til að framfylgja þeirri stefnu. Þetta sé hluti af stjórnunar- og eftirlitsheimildum ráðherra með undirstofnunum sínum.

Ráðherra hafi ljóslega markað þá stefnu að öll skarðabörn ættu að falla undir aukna greiðsluþátttöku sem meðal annars tæki til snemmbundinnar meðferðar barnanna og væri tímabær og nauðsynleg. Í kjölfar ráðstafana ráðherra hafi Sjúkratryggingar Íslands loks samþykkt greiðsluþátttöku vegna allrar tannréttingarmeðferðar kæranda í framangreindu máli sem hafi reynt á hjá nefndinni, ásamt tveimur öðrum málum.

Í samræmi við stefnu ráðherra hafi meðferð barnsins verið metin „nauðsynleg og tímabær“ af hálfu Sjúkratrygginga og innan ramma heimildar hans samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008. Sjúkratryggingar Íslands, og hér úrskurðarnefnd velferðarmála, séu því bundnar af stefnu ráðherra, stjórnvaldsfyrirmælum og fyrri stjórnsýslufordæmum. Virða beri 11. gr. stjórnsýslulaga og gæta jafnræðis og úrskurða kæranda í máli þessu aukna greiðsluþátttöku.

Tekið er fram að afleiðingar þess að fæðast með skarð í gómi eins og í tilviki kæranda séu alvarlegar. Á heimasíðu Sjúkratrygginga komi fram að klofinn gómur falli undir „alvarleg“ tilvik sem njóta eigi aukinnar greiðsluþátttöku samkvæmt reglugerðinni:

„Í alvarlegum tilvikum sem tilgreind eru í reglugerð 451/2013 kafla IV greiða Sjúkratryggingar 95% kostnaðar af gjaldskrá tannlæknis. Dæmi: skarð í efri tannboga, klofinn gómur […].“

Þrátt fyrir það sem á undan hafi gengið og skýra reglugerðarbreytingu um að greiðsluþátttaka taki til allra skarðabarna, óháð alvarleika, hafi umsókn kæranda verið hafnað á þeim forsendum ,,að ekki sé talið unnt að meta nú hversu alvarlegur tannvandi hennar muni verða og er vandi hennar engu meiri en þeir hundruðu barna sem ekki fá þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við forréttingar sínar“, sbr. síðari rökstuðning Sjúkratrygginga Íslands með tölvubréfi til kæranda 12. maí 2022.

Sjúkratryggingar Íslands hafi fyrir breytingu ráðherra synjað umsóknum hluta skarðabarna um greiðsluþátttöku og borið við sömu málsástæðu og sjá megi í svari Sjúkratrygginga til kæranda, þ.e. að það séu tugir eða hundruð barna í tannréttingarmeðferð vegna sambærilegra meðferða sem Sjúkratryggingum sé ekki heimilt að veita greiðsluþátttöku fyrir. Enn á ný og þrátt fyrr allar breytingar á reglugerð og stefnu ráðherra sé þessu því enn borið við af hálfu Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi mótmæli þessum sjónarmiðum sem ómálefnalegum og ólögmætum.

Sjúkratryggingar Íslands hafi einmitt byggt á þessu sama sjónarmiði í áðurnefndu máli úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 642/2020, sbr. bls. 11 í úrskurðinum. Þetta sé svo ómálefnalegt sjónarmið að það hafi ekki verið tekið beint á þessu í niðurstöðum nefndarinnar en þar sé réttilega vísað til stjórnskipunar þessa lands, þ.e. að það sé ráðherra og þá ekki Sjúkratrygginga Íslands að marka stefnu og ramma laga um sjúkratryggingar.

Þessi sjónarmið til kæranda 31. maí 2022 frá Sjúkratryggingum Íslands séu því með öllu haldlaus og ekki hægt að synja um greiðsluþátttöku í máli sem sannanlega falli undir greiðsluþátttöku því að stofnunin telji að önnur mál verði þá „útundan“.

Í samræmi við góða stjórnsýsluhætti ættu Sjúkratryggingar Íslands að óska eftir og benda ráðherra á að það séu önnur tilvik en hjá skarðabörnum þar sem þörf væri á að tryggja aðgengi að heilbrigðisþjónustu. Ella ættu starfsmenn Sjúkratrygginga að bjóða sig fram til Alþingis eða falast eftir embætti ráðherra. Stofnunin sem slík hafi aftur á móti engar lagaheimildir til þess að fara fram með þessum hætti og synja kæranda um lögbundinn rétt hennar. Um þetta hlutverk ráðherra sé áðurnefndur úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála afar skýr, sbr. einnig 2. málsl. 2. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008.

Eftir standi þá að meta í máli þessu nauðsyn og tímabærni meðferðar og við túlkun á því beri að hafa í huga áðurnefnda stefnumörkun ráðherra og fyrri fordæmi og afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í fyrra þar sem samþykkt hafi verið greiðsluþátttaka í sambærilegum málum skarðabarna.

Úrskurðarnefndin verði að stöðva Sjúkratryggingar Íslands í því að hamla aðgengi hluta skarðabarna að lögmætri heilbrigðisþjónustu.

Sem fyrr segi sé í hinni kærðu ákvörðun synjað um greiðsluþátttöku í máli kæranda „að svo stöddu þar sem ekki [sé] hægt að meta hversu alvarlegur vandi hennar muni verða.“ Hér að framan hafi verið rakið að alvarleiki sé ekki skilyrði greiðsluþátttöku samkvæmt 1. tölul. [14.] gr. reglugerðar nr. 541/2013. Það hafi því enga stoð hjá Sjúkratryggingum Íslands að vísa til alvarleika hér eða ætla að meta hann síðar. Þegar og af þeirri ástæðu beri að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi.

Í hinni kærðu ákvörðun komi sömuleiðis fram að umsækjanda sé bent á að sækja um að nýju þegar „virk“ tannréttingarmeðferð verði tímabær. Hvorki í 20. gr. laga nr. 112/2008 né 1. tölul. [14.] gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um eitthvað sem nefnt sé af stofnuninni „virk“ meðferð. Það hafi því enga stoð hjá Sjúkratryggingum Íslands að vísa til þessa.

Vísi „virk“ meðferð til meðferðar með tannréttingatækjum sem fest séu á fullorðinstennur þegar tannskipti séu langt komin þá sé þversögn að tiltaka samtímis að engin afstaða sé tekin til þess hvort einhverjar forréttingar kunni að vera nauðsynlegar. Slík meðferð sé ekki greidd af Sjúkratryggingum nema áður hafi verið samþykkt umsókn um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Þessi röksemdarfærsla gangi því ekki upp hjá Sjúkratryggingum Íslands. Þetta felur í reynd í sér að meðferð sú sem hér reyni á falli utan greiðsluþátttöku og hún sé aldrei „tímabær.“ Hafa beri í huga að meðferð sem synjað sé um sé hluti af „nauðsynlegri“ tannréttingarmeðferð í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 og 1. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Vegna fæðingargalla kæranda sé tannréttingarmeðferð hennar órjúfanlegur þáttur í glímu hennar við afleiðingarnar. Meðferðin nú sé upphaf að áralangri nauðsynlegri læknishjálp til þess að reyna að tryggja kæranda stjórnskrárvarinn rétt til að lina þjáningar hennar og gera lífsgæði betri. Hún sé ekki á leið í tannréttingarmeðferð í fegrunarskyni.

Hvað áhræri tímabærni og nauðsyn umræddrar meðferðar þá sé kærandi X ára gömul. Hún sé með viðgerðan mjúka góm (palatum mole). Sjá megi ummerki á gómnum eftir aðgerðirnar sem hún hafi farið í vegna fæðingargallans (örvefur). Hún mælist með afturstæðan efri kjálka samkvæmt Cephalometriskri mælingu (SNA: 77, Norm: 82), efri kjálki sé mjósleginn með krossbiti í hægri hlið, auk þess sem mikil þrengsli séu í báðum gómum. Vegna þrengslanna hafi tönn 12 ekki haft pláss til að koma upp í eðlilegri tannstöðu og sé á bak við efri tanngarðinn í efri gómi. Vegna þrengsla í neðri gómi hafi barnaaugntönn 73 tapast og neðri framtennur leitað til vinstri með tilheyrandi miðlínuskekkju í neðri gómi og halla framtanna til vinstri.

Verulegar líkur séu á að örvefur gómsins muni hrjá kæranda, eins og í öðrum sambærilegum tilvikum, til dæmis einu málanna þar sem staðfest hafi verið greiðsluþátttaka í fyrra, hafi vaxtarhindrandi áhrif á þroska efri góms, bæði á þverveginn og fram á við, sem valdi afturstæði kjálkans og krossbiti.

Áætlað hafi verið að hefja meðferð kæranda með fastri álímdri skrúfu (hyrax) til að víkka góminn og jafnframt setja takmörkuð föst tæki til að koma tönn 12 fram fyrir, auk þess að fjarlægja tönn 83 (barnaaugntönn í neðri gómi hægri hliðar til að leyfa framtönnum neðri góms að jafna sig á miðlínuskekkjunni). Þar sem gera megi ráð fyrir að neðri framtennur gætu hallast aftur á bak við úrdráttinn þar sem tennurnar missi hliðarstuðninginn þá gæti þurft að setja rýmishaldara til að halda við framtennurnar á meðan beðið sé frekari tannuppkomu í neðri gómi. Eftir að þessari meðferð sé lokið sé beðið á meðan fullorðinstennur skili sér niður. Líklega þurfi að fjarlægja fjóra fullorðinsforjaxla í lokin með lokaréttingu á unglingsárunum.

Í yfirlitsgrein „Maxillary expansion in cleft lip and palate cases -a review“ sé fjallað um meðferð með útvíkkun á gómi sambærilegri þeirri sem reyni á í þessu máli. Líkt og þar sé rakið hafi örvefurinn, sem komi í kjölfar aðgerða til að loka skarði hjá barninu, afleiðingar á vöxt og kjálka barnsins og mikilvægt sé að hefja meðferð með útvíkkun gómsins á þeim aldri sem kærandi sé. Alvanalegt sé að víkka góminn til að bæta tal, auka pláss fyrir tungu, hjálpa til varðandi eyrnamál, auka pláss fyrir tennur og lagfæra bit svo að aðrar tennur sem séu á leiðinni geti skilað sér í rétt bit í hliðunum.

Hér að framan hafi verið greint frá erfiðleikum við tal frá tveggja ára aldri og eyrnavandamálum hjá kæranda og heyrnarskerðingu sem þegar sé komin fram á hægra eyra. Það séu líkur á að víkkun á gómi kæranda geti hjálpað til við að leysa eða gera þær afleiðingar gallans bærilegri fyrir hana og draga úr miklum þjáningum hennar. Til þessa beri að horfa við mat á tímabærni og nauðsyn á meðferðinni.

Fjöldamörg dæmi um góðan árangur af sambærilegri meðferð á sambærilegum vanda skarðabarna liggi fyrir. Til þess að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar fæðingargalla hjá kæranda sé mikilvægt og nauðsynlegt að hefja tannréttingarmeðferð án tafar. Sé beðið séu tölvuverðar líkur á að vandamál hennar muni verða alvarlegri síðar, bæði líkamlega og andlega, til dæmis með skúffu og sársaukafulla inngripi síðar, og öll meðferð verði mun kostnaðarsamari og erfiðari að öllu leyti. Verði aðgengi að þessari heilbrigðisþjónustu skert muni það ekki einungis hafa líkamlegar afleiðingar fyrir kæranda heldur einnig andlegar. Meðferð kæranda sé því bæði tímabær og nauðsynleg í skilningi 1. tölul. [14.] gr. reglugerðarinnar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talinna tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla hennar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla og sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. [14]. gr. reglugerðarinnar. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringarvenjum.

Til þess að aðstoða Sjúkratryggingar Íslands við að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi stofnunin skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn er sérfræðingur í tannlækningum. Lögfræðingurinn sitji ekki fundi nefndarinnar en sé kallaður til þegar þurfa þyki.

Í umsókn segi meðal annars:

„Áætlaður kostnaður til loka virkrar meðferðar, samkvæmt gjaldskrá sérfræðings á umsóknardegi, kr. 800.000.- Klofinn palatum molle (mjúki gómur, innskot D). Vöntun á þvervexti veldur krossbiti í v-hlið og þrengslum við tönn 12 sem er fyrir aftan framtennur í krossbiti við neðri góms framtennur. Tönn 73 töpuð og miðlína neðri góms til vinstri. Áætlað að setja upp álímda þensluskrúfu með takmörkuðum föstum tækjum til að laga krossbit á framtannasvæði. Fjarlægja tennur 63, 73 og 83 til rýmkunar…. Óskað er eftir afturvirkni frá og með 19.10.2021. “

Í samræmi við 1. tölul. [14.] gr. reglugerðar nr. 451/2013 hafi kæranda verið vísað til tannlæknadeildar Háskóla Íslands til mats á því hvort meðferð væri nauðsynleg og tímabær. Álit tannlæknadeildarinnar hafi verið að meðferðarþörf væri óveruleg (IOTN 3) en forrétting tímabær. IOTN kvarðinn (e. Index of Orthodontic Treatment Need), nái frá 1, nær fullkomið bit, til 5, fyrir alvarleg tannvandandamál svo sem vöntun margra tanna, alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða klofna vör og góm. Í IOTN 3 séu þau vandamál sem venjulega þarfnist ekki meðferðar vegna heilsufarssjónarmiða.

Fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannlækningar hafi fjallað um umsókn kæranda á fundi og talið að framlögð gögn sýndu að vandinn væri ekki svo alvarlegur að hann jafnaðist á við vanda þeirra sem séu með klofinn harðan góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við tólfárajaxla. Nefndin hafi ekki talið unnt að meta hversu alvarlegur vandinn kunni að verða og hafi bent forráðamanni kæranda á að sækja um aftur þegar virk tannréttingarmeðferð yrði tímabær.

Ljósmyndir, teknar þann 1. nóvember 2021, og önnur gögn sem hafi fylgt umsókn, sýni að kærandi hafi þá verið með minniháttar frávik frá réttu biti.

Sjúkratryggingar Íslands telji að ekki sé um alvarlegan tannvanda að ræða af því tagi sem [14.] gr. IV. kafla geri ráð fyrir og því hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til þess að samþykkja greiðsluþátttöku í forréttingum. 

Við úrlausn málsins hafi fagnefndin haft eftirfarandi gögn til hliðsjónar:

1.         Umsókn réttingatannlæknis, dagsetta 5. janúar 2022.

2.         Hefðbundnar ljós- og röntgenmyndir af tönnum kæranda sem hafi fylgt umsókn.

3.         Álit tannlæknadeildar Háskóla Íslands

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlækninga og tannréttinga. Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 20. gr. er í reglugerðinni jafnframt heimilt að ákveða að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tannréttingar sem ekki falla undir 2. málsl. 1. mgr.

Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 14. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku, dags. 5. janúar 2022, segir:

„Áætlaður kostnaður til loka virkrar meðferðar, samkvæmt gjaldskrá sérfræðings á umsóknardegi, kr. 800.000.- Klofinn palatum molle. Vöntun á þvervexti veldur krossbiti í v-hlið og þrengslum við tönn 12 sem er fyrir aftan framtennur í krossbiti við neðri góms framtennur. Tönn 73 töpuð og miðlína neðri góms til vinstri. Áætlað að setja upp álímda þensluskrúfu með takmörkuðum föstum tækjum til að laga krossbit á efri framtannasvæði. Fjarlægja tennur 53; 63 og 83 til rýmkunar. Ef neðri góms framtennur verða of retroklineraðar setja cementeraðan rýmishaldara í neðri góm.“

Samkvæmt 1. tölul. 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar um er að ræða skarð í efri tannboga eða klofinn góm að fram fari mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð sé talin nauðsynleg og tímabær. Að fengnu mati frá tannlæknadeild er það hlutverk Sjúkratrygginga Íslands að taka ákvörðun um það hvort skilyrði fyrir greiðsluþátttöku séu uppfyllt, enda hefur stofnuninni verið falið það verkefni að annast framkvæmd sjúkratrygginga, sbr. 2. mgr. 5. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir mati á vanda kæranda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og liggur það fyrir í gögnum málsins. Í mati tannlæknadeildar, undirrituðu af E, sérfræðingi í tannréttingum, dags. 27. janúar 2022, kemur eftirfarandi fram:

„A er í nokkuð hlutlausri afstöðu, þó er ANB-horn heldur knappt. Efri gómur er þröngur og krossbit á 12, vægt rennsli. Þrengsli í uppsiglingu, ótímabært tanntap 73 vegna þrengsla. Verulega aukinn framtannahalli á efri góms framtönnum.

Meðferðarþörf: IOTN 3

Tímasetning meðferðar: Tímabært fyrir forréttingu til að skapa pláss.“

Í gögnum málsins liggja meðal annars fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda og mat tannlæknadeildar. Af þeim má meðal annars ráða að kærandi sé í nokkuð hlutlausri afstöðu, efri gómur sé þröngur og krossbit á tönn 12 með vægu rennsli og tönn 73 hafi tapast vegna þrengsla. Þrengsli eru í uppsiglingu og verulega aukinn framtannahalli á efri góms framtönnum. Tannlæknadeild Háskóla Ísland telur meðferðarþörf kæranda falla undir flokk IOTN 3 í alþjóðlegu viðmiði um meðferðarþörf sem flokkast sem óveruleg þörf á meðferð. Tannlæknadeild telur forréttingu vera tímabæra.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands að svo stöddu byggði á því að ekki væri nú unnt að meta hversu alvarlegur tannvandi hennar muni verða. Í greinargerð stofnunarinnar kemur fram að fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannlækningar hafi talið að framlögð gögn hafi sýnt að vandi kæranda væri ekki svo alvarlegur að hann jafnaðist á við vanda þeirra sem séu með klofinn harðan góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við tólfárajaxla og að ekki væri unnt að meta hversu alvarlegur vandinn kunni að verða.

Með breytingareglugerð nr. 1149/2019 þann 11. desember 2019 ákvað ráðherra að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands tæki til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur skýrt að með framangreindri reglugerðarbreytingu hafi ætlunin verið að undanskilja umrædd tilvik í 1. tölul. 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 frá skilyrði um alvarleika og að þau skyldu því falla undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands, en þó einungis að uppfylltum þeim skilyrðum að meðferð sé talin nauðsynleg og tímabær. Því er ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. tölul. 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 þess efnis að afleiðingar skarðs í efri tannboga eða klofins góms séu alvarlegar heldur einungis að meðferð sé talin nauðsynleg og tímabær.

Í málinu liggur fyrir álit tannlæknadeildar Háskóla Íslands sem Sjúkratryggingar Íslands öfluðu við rannsókn málsins og verður ekki annað ráðið af því en að forréttingarmeðferð kæranda sé tímabær en þörf fyrir meðferð sé óveruleg. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson