Mál nr. 333/2014

Miðvikudaginn 27. maí 2015

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þorsteinn Magnússon lögfræðingur.

 Með bréfi, dags. 21. nóvember 2014, kærir B lögfræðingur f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat vegna vinnuslysa sem hann varð fyrir xx og xx.

 Óskað er endurskoðunar.

 Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi varð fyrir slysum við vinnu sína þann xx og xx. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu í málinu en með bréfum, dags. 8. maí 2014, hafnaði stofnunin að meta læknisfræðilega örorku kæranda vegna slysanna þar sem hann hafði þegar verið metin 75% öryrki ótímabundið hjá Tryggingastofnun ríkisins og var vísað til þess að þessir bótaflokkar færu ekki saman, sbr. 2. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Með tölvupóstum til Sjúkratrygginga Íslands þann 12. ágúst 2014, 22. september 2014 og 23. október 2014 var óskað eftir því að læknisfræðileg örorka kæranda vegna slysanna yrði metin í ljósi þess að kærandi fengi ekki greiddar örorkubætur frá Tryggingastofnun. Með tölvupósti þann 29. október 2014 synjuðu Sjúkratryggingar aftur að meta læknisfræðilega örorku kæranda vegna slysanna.  

 Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

„Málsatvik og tilefni kæru:

Kærandi lenti í vinnuslysum xx og xx er hann var við störf hjá C.  Launþegatrygging kæranda var hjá D og með matsgerð E, dags. xx 2014, voru afleiðingar beggja slyssanna metnar til 15 stiga miska.

Þann 1. apríl 2014 var umsókn um örorkumat vegna slysanna ásamt gögnum send á Sjúkratryggingar Íslands (SÍ). Með bréfi SÍ dags. 8. maí 2014 var umsókn kæranda hafnað með vísan til 2. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 en kærandi er með ótímabundið örorkumat hjá Tryggingastofnun.

Í júlí 2014 lá það fyrir að kærandi átti ekki lengur rétt á greiðslum bóta frá Tryggingastofnun (TR) á grundvelli örorkumatsins þar sem tekjur hans færu yfir ákveðna fjárhæð. Í kjölfarið eða þann 12. ágúst sl. óskaði kærandi eftir því að umsókn hans til SÍ um örorkumat vegna vinnuslysanna 11. febrúar og 1. nóvember 2012 yrði tekin til greina í ljósi þess að réttur kæranda til greiðslu bóta hjá TR væri fallinn niður. Með tölvupósti frá starfsmanni SÍ til lögfræðings kæranda þann 13. ágúst sl. fékk kærandi neðangreint svar við ósk sinni:

„Hann er metinn varanlegu mati sem er þá fram að 67 ára aldri (þ.e. fram að ellilífeyri).   Matið er í gildi þannig að hann hefur ekki rétt á örorku vegna slyssins, þar sem þessar bætur fara ekki saman.

Samkvæmt 2. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar fara bótaflokkar þessir ekki saman. Mat á læknisfræðilegri örorku vegna slyssins getur því ekki farið fram á meðan almennt mat er í gildi.*“

Þessu gat kærandi ekki unað enda ljóst að hann var ekki að fá greiddar bætur frá Tryggingastofnun. Óskað var eftir greiðsluáætlun kæranda frá TR og var greiðsluáætlunin send á SÍ þann 22. september sl. en áætlunin staðfestir að kærandi átti ekki rétt á greiðslu bóta frá TR frá 1. júlí sl.

Þann 30. september sl. fékk kærandi þær upplýsingar frá SÍ að verið væri að vinna í hans málum og að vænta mætti niðurstöðu fljótlega. Í tölvubréfum milli lögfræðings kæranda og SÍ sem fylgja kæru þessari má sjá ýmis samskipti um málið (dags. 14., 22. og 23. október sl.). Þann 28. október var óskað eftir formlegu svari frá SÍ í málinu sem fyrst. Með tölvubréfi frá [lögfræðingi hjá SÍ], dags. 29. október 2014, var umsókn kæranda um örorkumat formlega synjað á sama grundvelli og áður.

Kærandi getur á engan hátt fellt sig við framangreinda niðurstöðu og er honum því nauðugur kostur að kæra afstöðu stofnunarinnar.

Rökstuðningur fyrir kæru:

Kærandi telur sig hafa fullan rétt til þess að láta meta afleiðingar vinnuslysanna þann 1. febrúar og 1. nóvember 2012 á grundvelli 34. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Fyrir er kærandi með varanlegt örorkumat hjá TR en það liggur fyrir í málinu að hann á ekki rétt á greiðslu bóta frá TR á grundvelli matsins vegna of hárra tekna.

Sjúkratryggingar Íslands byggja synjun sína þann 8. maí og 29. október á 2. mgr. 48. gr. almannatryggingalaga þar sem kveðið er á um það að enginn geti samtímis notið nema einnar tegundar greiddrar bóta skv. lögunum. Líkt og beinlínis kemur fram í greininni þá er talað um greiddar bætur en ekki mögulegan bótarétt. Í tilviki kæranda liggur fyrir að hann á ekki rétt á greiðslu bóta frá TR þrátt fyrir að hann sé með varanleg örorkumat þar í gildi.

Í bók Guðmundar Sigurðssonar og Ragnhildar Helgadóttur, Almannatryggingar og félagsleg aðstoð, frá árinu 2007 segir um 2. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar:

„Rétt er að minna aftur á að með greiddum bótum er átt við bætur sem greiddar eru með peningum .“ Og er vísað til Alþingistíðinda, A-deild, 1955, blv. 526.

Það að kærandi sé með varanlegt mat hjá TR getur það ekki takmarkað rétt hans um ókomna tíð um greiðslu slysabóta frá SÍ ef hann er ekki að þiggja neinar greiddar bætur á grundvelli fyrra mats. Í tilviki kæranda er ekki eingöngu verið að synja honum um greiðslu bóta heldur er verið að synja honum um mat á varanlegum afleiðingum vinnuslysa sem bótaskyld eru hjá stofnuninni sbr. bréf frá stofnuninni dags. 22. febrúar 2013 og 7. júní 2013.

Kærandi telur að um sé að ræða ranga túlkun SÍ á 2. mgr. 48. gr. almannatryggingalaga og að hann eigi fullan rétt til örorkumats hjá SÍ vegna vinnuslysanna tveggja þann xx og xx og til greiðslu bóta ef til þess kemur enda er það óumdeilt að hann á ekki rétt á greiðslu bóta frá TR.

Er þess því farið á leit að úrskurðarnefndin endurskoði  ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um örorkumat skv. 34. gr. laga nr. 100/2007. Með vísan til framangreinds er kærð fyrrgreind ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. október 2014.“

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 25. nóvember 2014. Greinargerðin er dagsett 4. desember 2014. Þar segir:

„Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) hafa samþykkt bótaskyldu skv. IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar í tveimur vinnuslysum kæranda hjá C. Það fyrra sem átti sér stað þann xx var samþykkt með bréfi SÍ dags. 22.02.2013, málsnr. xx, og það síðara sem átti sér stað xx var samþykkt með bréfi SÍ dags. 07.06.2013, málsnr. xx. Í báðum bréfunum var kæranda tilkynnt að bætur yrðu ákvarðaðar samkvæmt lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar (ATL).

1. Málsatvik

Kærandi sótti um örorkubætur skv. 34. gr. ATL vegna beggja slysanna með einni umsókn dags. 01.04.2014. Með tveimur samhljóða bréfum SÍ, dags. 08.05.2014, var umsókn vegna beggja slysanna hafnað með eftirfarandi texta:

Óskað hefur verið eftir mati á læknisfræðilegri örorku skv. 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar vegna ofangreinds slyss. Fyrir liggur að slasaði hefur fengið metna 75% örorku, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar, hjá Tryggingastofnun ríkisins (almennt mat). Matið er ótímabundið. Samkvæmt 2. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar fara bótaflokkar þessir ekki saman. Mat á læknisfræðilegri örorku vegna slyssins getur því ekki farið fram á meðan almennt mat er í gildi.

Kærandi virðist hafa brugðist við þessum synjunum þann 16.06.2014 með því að leggja fram hjá Tryggingastofnun ríkisins (TR) nýja tekjuáætlun 2014 með x milljón kr. launatekjum til viðbótar við lífeyrissjóðstekjur. (Tekið skal fram að engin laun er þó enn að finna hjá kæranda á árinu 2014 skv. rafrænum upplýsingum RSK (keyrsla gerð xx. Í framhaldi þessa ítrekaði kærandi með tölvupósti 12.08.2014 umsókn sína um mat hjá SÍ á læknisfræðilegri örorku skv. 34. gr. ATL vegna slysanna og þann 22.09.2014 sendi hann SÍ nýja greiðsluáætlun TR fyrir árið 2014, dags. 19.06.2014, þar sem fram kemur að nú eigi hann ekki rétt á greiðslu örorkulífeyris frá TR á árinu 2014 (vegna aukinna tilkynntra tekna þrátt fyrir varanlegt örorkumat). Eftir nokkur tölvupóstsamskipti svöruðu SÍ að lokum með tölvupósti 29.10.2014 á eftirfarandi hátt:

Eins og málið er vaxið og í ljósi áralangrar túlkunar á ákvæði 2. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007 er mati á örorku á grundvelli 34. gr. sömu laga synjað.

Synjun þessi er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

2. Lög nr. 100/2007 um almanntryggingar

Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í IV. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007 (ATL) og eru skv. 29. gr. m.a. launþegar slysatryggðir við vinnu. Skv. 31. gr. ATL eru bætur slysatrygginga sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur. Í 34. gr. ATL segir m.a. að ef slys veldur varanlegri örorku skuli greiða þeim er fyrir því varð örorkulífeyri eftir reglum 4. mgr. 18. gr. eða örorkubætur í einu lagi með þeirri undantekningu að réttur til örorkulífeyris reiknast frá 16 ára aldri (1. mgr.). Ef orkutap er minna en 50% er heimilt að greiða í einu lagi örorkubætur sem jafngilda lífeyri hlutaðeigandi um tiltekið árabil samkvæmt reglugerð er ráðherra setur. Ella greiðist lífeyrir í hlutfalli við örorkuna (5. mgr.). Örorkubætur greiðast þó ekki ef orkutapið er metið minna en 10% (6. mgr.).

Sameiginleg ákvæði um lífeyristryggingar og slysatryggingar er að finna í VI. kafla ATL. Þar segir m.a. í 48. gr.: Bætur samkvæmt lögum þessum teljast bætur greiddar í peningum og hjálp til sjúkra og slasaðra sem veitt er á annan hátt (1. mgr.). Enginn getur samtímis notið nema einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögum þessum. Saman mega þó fara:

a.    Bætur til ekkju eða ekkils skv. a-lið 1. mgr. 35. gr. og allar aðrar bætur.

b.    Barnalífeyrir og dagpeningar.

c.    Slysadagpeningar og ellilífeyrir.

d.   Aðrar bætur ef svo er fyrir mælt í lögunum (2. mgr.).

Ef maður á rétt á fleiri tegundum bóta en einni sem ekki geta farið saman má hann taka hærri eða hæstu bæturnar. Nú nýtur umsækjandi um dagpeninga annarra lægri bóta sem veittar eru til langs tíma og skulu þá dagpeningar nema mismuninum (3. mgr.).

3. Ákvörðun SÍ dags. 29.10.2014

Skv. ákvæði 2. mgr. 48. gr. ATL fara almennur örorkulífeyrir skv. 18. gr. ATL og örorkubætur slysatrygginga skv. 34. gr. ATL ekki saman. Óumdeilt er að kærandi á rétt á örorkulífeyri frá TR skv. 18. gr. ATL til 67 ára aldurs, tekjutengdum skv. sömu grein, þar sem hann er með varanlegt örorkumat til 67 ára aldurs þegar ellilífeyrisréttur tekur við. Þó honum hlotnist (mögulega) x kr. tekjur árið 2014 getur réttur hans til örorkulífeyrisins raknað við strax 1. janúar 2015 í ljósi mögulegra lægri eða engra tekna það árið. Með vísan til þessa og eðli máls samkvæmt ber því að synja mati á örorku á grundvelli 34. gr. ATL (varanlegri læknisfræðilegri örorku) þar sem slíkt mat getur í þessu tilviki ekki orðið grundvöllur bóta skv. sömu gr.

4. Athugasemdir við kæru

Að mati SÍ gæti aldrei verið um aðrar en eftirtaldar þrjár leiðir að ræða í málinu:

1.    SÍ synja mati (eins og búið er að gera) með vísan til þeirra raka sem koma fram hér að ofan í umfjöllun um ákvörðunina 29.10.2014.

2.    SÍ meta varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysanna en matið, jafnvel þó það sé 10% eða hærra, leiðir ekki til neinna bóta með vísan til sömu raka og koma fram hér að ofan í umfjöllun um ákvörðunina 29.10.2014.

3.    SÍ meta varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysanna en matið, sé það á bilinu 10 – 49%, leiðir eingöngu til mánaðarlegra greiðslna í hlutfalli við örorkuna, þar sem SÍ með hliðsjón af aðstæðum nýta ekki heimild sína til að greiðslu örorkubóta í einu lagi, sbr. 5. mgr. 34. gr. Þannig falla bæturnar niður þá mánuði er kærandi fær örorkulífeyri frá TR, (en hann má þó vitaskuld taka hærri eða hæstu bæturnar skv. 3.mgr. 48. gr. ATL), en greiðast mánaðarlega þegar kærandi er mögulega án örorkulífeyris hjá TR vegna tekna.

SÍ telja leið nr. 1 vera þá einu réttu skv. áralangri framkvæmd. Því er farið fram á að úrskurðarnefnd almannatrygginga staðfesti þá ákvörðun SÍ að synja kæranda um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna fyrrnefndra slysa.“

Greinargerðin var send umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 8. desember 2014, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.  Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat vegna vinnuslysa kæranda.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að kærandi telji sig hafa fullan rétt til þess að láta meta afleiðingar vinnuslysanna þann xx ogxx á grundvelli 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Sjúkratryggingar Íslands byggi synjun sína þann 8. maí og 29. október á 2. mgr. 48. gr. almannatryggingalaga þar sem kveðið sé á um það að enginn geti samtímis notið nema einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögunum. Líkt og beinlínis komi fram í greininni þá sé talað um greiddar bætur en ekki mögulegan bótarétt. Í tilviki kæranda liggi fyrir að hann eigi ekki rétt á greiðslu bóta frá Tryggingastofnun þrátt fyrir að hann sé með varanlegt örorkumat þar í gildi.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt ákvæði 2. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar fari almennur örorkulífeyrir skv. 18. gr. laganna og örorkubætur slysatrygginga skv. 34. gr. laganna ekki saman. Óumdeilt sé að kærandi eigi rétt á tekjutengdum örorkulífeyri frá Tryggingastofnun samkvæmt 18. gr. laganna til 67 ára aldurs samkvæmt varanlegu örorkumati stofnunarinnar en eftir það taki ellilífeyrisréttur við. Þrátt fyrir að hann hafi mögulega x kr. í tekjur árið 2014 geti réttur hans til örorkulífeyrisins raknað við strax 1. janúar 2015 í ljósi mögulegra lægri eða engra tekna það árið. Með vísan til þessa og eðli máls samkvæmt beri því að synja mati á örorku á grundvelli 34. gr. laganna þar sem slíkt mat geti í þessu tilviki ekki orðið grundvöllur bóta skv. sömu grein.

Í 2. mgr. 48. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 segir:

,,Enginn getur samtímis notið nema einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt     lögum þessum. Saman mega þó fara:

a.   Bætur til ekkju eða ekkils skv. a-lið 1. mgr. 35. gr. og allar aðrar bætur.

b.   Barnalífeyrir og dagpeningar.

c.   Slysadagpeningar og ellilífeyrir.

d.  Aðrar bætur ef svo er fyrir mælt í lögunum.“

Hér kemur fram sú meginregla, að enginn geti samtímis notið nema einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt almannatryggingalögum. Í 1. málsl. 3. mgr. 48. gr. segir:

,,Ef maður á rétt á fleiri tegundum bóta en einni sem ekki geta farið saman má hann taka hærri eða hæstu bæturnar.”

Ofangreind ákvæði eru í VI. kafla laganna sem ber yfirskriftina sameiginleg ákvæði.  Með hliðsjón af staðsetningu ákvæðisins í lögum nr. 100/2007 og efni þess telur úrskurðarnefndin að það nái til allra bóta almannatrygginga og að réttur til bóta úr einni af þremur tryggingagreinum almannatrygginga sé háður rétti til bóta úr annarri tryggingagrein og séu tengsl þar á milli.

Í máli þessu var kærandi metinn 75% öryrki frá 1. september 2005 varanlega með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. ágúst 2005. Kærandi varð síðar fyrir tveimur slysum við vinnu sína, þ.e. þann xx og xx. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu vegna slysanna en með bréfum, dags. 8. maí 2014, höfnuðu Sjúkratryggingar Íslands að meta varanlega örorku kæranda vegna slysanna þar sem hann hafði þegar verið metinn 75% öryrki ótímabundið hjá Tryggingastofnun ríkisins og þessir bótaflokkar færu ekki saman samkvæmt 2. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Kærandi hefur þegið örorkulífeyrisgreiðslur á grundvelli framangreinds örorkumats frá 8. ágúst 2005 en þær féllu niður þann 1. júní 2014 í kjölfar þess að kærandi leiðrétti tekjuáætlun sína og bætti við x kr. í launatekjur. Kærandi byggir á því að í ljósi þess að hann fái ekki lengur greiddar örorkulífeyrisgreiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins komi 2. mgr. 48. gr. almannatryggingalaga ekki í veg fyrir að heimilt sé að greiða honum örorkubætur vegna slysanna samkvæmt 34. gr. almannatryggingalaga.

Greiðslur örorkubóta samkvæmt 18. og 34. gr. laga nr. 100/2007 byggjast á örorkumötum lækna Tryggingastofnunar ríkisins og Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi hefur nú þegar verið metinn til hæsta stigs örorku samkvæmt 18. gr. almannatryggingalaga. Örorka kæranda getur því ekki orðið hærri. Það er grundvallarregla í skaðabótarétti að gera þann sem verður fyrir tjóni eins settan og ef hann hefði ekki orðið fyrir því. Hann skuli fá allt tjón sitt bætt en eigi ekki að fá umfram það. Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur að sambærileg sjónarmið eigi við um greiðslur örorkubóta samkvæmt almannatryggingalögum. Kærandi hefur verið metinn til hæsta stigs örorku og örorka hans verður ekki metin umfram það. Að mati úrskurðarnefndar er tilgangur 2. mgr. 48. gr. almannatryggingalaga m.a. að koma í veg fyrir að umsækjendur fái örorku sína tvívegis bætta.

Þá horfir úrskurðarnefndin til eðlis tekjutengingar örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. almannatryggingalaga. Tekjutenging örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laganna gerir það að verkum að örorkulífeyrisgreiðslur geta fallið niður ef tekjur örorkulífeyrisþega fara yfir ákveðin mörk á einu ári. Hins vegar getur réttur til örorkulífeyrisgreiðslna raknað við næsta ári á eftir ef tekjur lækka eða falla niður. Í tilviki kæranda þá hefur hann t.a.m. fengið greiddan örorkulífeyri á grundvelli 18. gr. almannatryggingalaga en greiðslurnar féllu niður þegar hann tilkynnti um launatekjur á árinu 2014. Úrskurðarnefndin telur að túlka verði orðalag 2. mgr. 48. gr. laganna í því ljósi að breytilegt getur verið á milli ára hvort örorkulífeyrisþegar fái greiddan örorkulífeyri.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki geti komið til greiðslu örorkubóta samkvæmt 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat vegna vinnuslysa A, er staðfest.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður