Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 449/2020

Miðvikudaginn 2. desember 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. september 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. júní 2020 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 5. júní 2020, um að hún hefði orðið fyrir vinnuslysi X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 23. júní 2020. Í bréfinu segir að ekki verði ráðið að um skyndilegt utanaðkomandi atvik hafi verið að ræða. Umrætt tilvik teljist því ekki slys í skilningi laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. september 2020. Með bréfi, dags. 23. september 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 27. október 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að viðurkennt verði að slysið X sé bótaskylt úr slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að ganga niður stiga með […] þegar hún hafi fallið. Við þennan atburð hafi hún fótbrotnað á vinstri fæti. Kærandi telji sig hafa orðið fyrir bótaskyldu slysi sem rúmist vel innan 5. gr. laga nr. 45/2015. Hún hafi áttað sig illa á því nákvæmlega hvernig slysið hafi borið að, en telji að fæti hennar hafi skyndilega fipast til á göngu niður stigann, sbr. fyrrgreinda lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins, en hún hafi haldið á […].

Ekki sé loku fyrir það skotið að […] hafi byrgt henni sýn og truflað hana með þeim hætti að henni hafi fipast er hún hafi verið að stíga tröppurnar. Gera verði ráð fyrir þeim möguleika en kærandi muni ekki nákvæmlega hvað hafi valdið því að fóturinn hafi beyglast undir hana.

Í bráðamóttökuskrá, dags. X, komi eftirfarandi fram:

„X ára kvk, misstígur sig í tröppum í vinnunni í gær, ekki klár hvernig fóturinn beyglaðist undir hana. Verið með mikla verki og bólgu í ristinni síðan þá, lítið sem ekkert getað stigið í fótinn. Kemur hingað á BMT á hækjum. Almennt hraust, engin lyf, ekkert ofnæmi, reykir ekki.“

Telja verði að frávik hafi orðið frá þeirri atburðarrás sem búast hafi mátt við og að óvæntar aðstæður hafi komið upp í tilviki kæranda þegar hún hafi burðast með […] niður stiga í húsnæði sem hún hafi verið að […] og skyndilega dottið þegar hún haft lent á öðru undirlagi en hún hafi gert ráð fyrir. Ekki verði talið að slysið hafi orsakast af innri verkan, þ.e. vegna undirliggjandi sjúkdóma eða líkamsástands, en ljóst sé og staðfest með læknisvottorðum að kærandi hafi verið heilsuhraust. Þvert á móti þyki hér ljóst að kærandi hafi orðið fyrir slysi í skilningi laga nr. 45/2015, enda ljóst að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða við skyndilegt fall hennar niður stigann.

D hafi þegar viðurkennt bótaskyldu í málinu á grundvelli slysatryggingar launþega en ljóst sé að miðað sé við sömu slysaskilgreiningu og Sjúkratryggingar Íslands geri. Helst sé að hugtakið hafi verið túlkað þrengra í vátryggingarétti en í almannatryggingarétti. Í máli þessu virðist því hins vegar öfugt farið og ekki verði séð að sú niðurstaða hafi byggst á fullnægjandi rökum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 9. júní 2020 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hefði orðið fyrir X. Með ákvörðun, dags. 23. júní 2020, hafi umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga verið hafnað á þeim grundvelli að skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga hafi ekki verið uppfyllt. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Tekið er fram að slysatryggingar almannatrygginga falli undir ákvæði laga nr. 45/2015. Við úrlausn málsins hafi verið litið til I. kafla laganna en samkvæmt 5. gr. laganna séu launþegar slysatryggðir við vinnu. Í umræddu ákvæði komi einnig fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Þá segi að slys teljist ekki verða við vinnu hljótist það af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Með utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan líkama manns sem valdi áverka og/eða einkennum. Þar af leiðandi falli ekki öll slys sem verði við vinnu undir slysatryggingu almannatrygginga heldur eingöngu þau sem falli undir ofangreinda skilgreiningu laganna. 

Þá segir að í hinni kærðu ákvörðun komi fram að skilyrði 5. gr. laganna hafi ekki verið uppfyllt þar sem ekki hafi verið um að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á kæranda. Samkvæmt tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. júní 2020, hafi kærandi verið að ganga niður stiga með […] þegar hún hafi misstigið sig og brotnað á vinstri fæti við það. Í bráðamóttökuskrá, dags. X, hafi komið fram að kærandi hafi misstigið sig í tröppum í vinnunni. Þá hafi jafnframt komið fram að kærandi hafi ekki verið klár á því hvernig fóturinn hafi beyglast undir hana.

Með bréfi, dags. 10. júní 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir nánari lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins. Nánari lýsing hafi borist með tölvupósti 16. júní 2020 þar sem fram hafi komið: […] Líkt og fram kemur í tilkynningunni til SÍ var umbjóðandi minn að ganga niður stiga, í húsnæði sem hún var að […], þegar hún missteig sig. Hún gat ekki stigið í fótinn og leitaði upp á bráðamóttöku daginn eftir þar sem í ljós kom að hún var brotin“.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingu almannatrygginga hafi ekki verið uppfyllt þar sem ekki væri að sjá að atvikið mætti rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar, eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás, heldur megi rekja slysið til þess að kærandi hafi misstigið sig. Slysaatburð hafi því verið að rekja til líkamlegra einkenna að mati Sjúkratrygginga Íslands en ekki til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eins og áskilið sé í 5. gr. laganna og atvikið því ekki talið falla undir slysatryggingu almannatrygginga. Sjúkratryggingar Íslands hafi því ekki talið heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að ekki falli öll slys sem verða við vinnu undir slysatryggingu almannatrygginga heldur eingöngu þau sem falli undir skilgreiningu laganna, sbr. ákvæði 5. gr. laganna. Meiðsli sem eigi sér stað innan líkama einstaklinga séu almennt ekki talin slys í skilningi slysahugtaksins. Slíkir áverkar komi gjarnan vegna rangra hreyfinga eða álags og þar af leiðandi sé orsök þeirra ekki utanaðkomandi. Aðdragandinn að meiðslum kæranda geti ekki talist skyndilegur utanaðkomandi atburður og sé ljóst að mati Sjúkratrygginga Íslands að orsök meiðslanna sé að rekja til innri líkamlegrar verkanar kæranda.

Um langt skeið hafi Sjúkratryggingar Íslands skýrt ákvæði 1. mgr. 5. gr. l. nr. 45/2015 samkvæmt orðanna hljóðan og gert kröfu um að fyrir liggi skyndileg utanaðkomandi orsök. Í sumum tilfellum verði meiðsli vegna óhapps án utanaðkomandi þátta eða vegna undirliggjandi veikleika eða sjúkdómsástands sem þegar sé til staðar og falli þar af leiðandi ekki undir slysahugtakið.

Samkvæmt framangreindu hafi kærandi að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki fært sönnur á að óhapp hennar falli undir hugtakið slys í áðurnefndum skilningi og að það hafi orsakast af skyndilegum utanaðkomandi atburði.

Þá bendi Sjúkratryggingar Íslands jafnframt á að almennt skuli leggja fyrstu lýsingu á atviki til grundvallar varðandi sönnun á atvikum máls, sbr. Hrd. nr. 47/2006 og 286/2017. Sjúkratryggingar Íslands telji ljóst að tilkynning kæranda til stofnunarinnar lýsi atvikinu ekki sem slysi í skilningi 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingu almannatrygginga. Það sama eigi við um lýsingu kæranda á atvikinu hjá lækni daginn eftir atvikið, sem og nánari lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins, sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 16. júní 2020.

Loks telji Sjúkratryggingar Íslands að síðari lýsing lögmanns kæranda á atvikinu, þ.e. að kærandi hafi lent á öðru undirlagi en hún hafi gert ráð fyrir og að um skyndilegt fall niður stiga hafi verið að ræða, færi ekki sönnur á að óhapp hennar falli undir hugtakið slys í áðurnefndum skilningi og að það hafi orsakast af skyndilegum utanaðkomandi atburði. Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað sérstaklega eftir nánari lýsingu á atvikinu og í þeim skýringum hafi ekkert komið fram um að kærandi hafi lent á öðru undirlagi eða fallið niður stiga. Sjúkratryggingar Íslands telji að leggja beri fyrri frásagnir kæranda til grundvallar varðandi atvik málsins eins og framangreindir dómar geri ráð fyrir. Lýsing á atvikum í kæru víki töluvert frá fyrri lýsingum kæranda á atvikinu og telja Sjúkratryggingar Íslands ekki tilefni til að leggja frásögn, sem sé síðar tilkomin, til grundvallar í þessu máli.

Sjúkratryggingar Íslands telja, með vísan til framangreinds, að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. júní 2020, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir eftirfarandi:

„Umbjóðandi minn var að ganga niður stiga með […] þegar hún missteig sig en við það brotnaði hún á vinstri fæti.“

Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir nánari upplýsingum um tildrög slyssins og í svari lögmanns kæranda frá 16. júní 2020 segir:

„Líkt og fram kemur í tilkynningunni til SÍ var umbjóðandi minn að ganga niður stiga, í húsnæði sem hún var að […], þegar hún missteig sig. Hún gat ekki stigið í fótinn og leitaði upp á bráðamóttöku daginn eftir þar sem í ljós kom að hún var brotin.“

Í tilkynningu um slysið til tryggingafélags, dags. 5. júní 2020, er slysinu lýst með sama hætti og í tilkynningu um slys til Sjúkratrygginga Íslands. Í tilkynningu til Vinnueftirlitsins, dags. 14. apríl 2020, er tildrögum slyssins lýst þannig:

„Starfsmaður var að fara niður stiga, missteig sig og datt. Fótbrotnaði í kjölfarið.“

Í bráðamóttökuskrá, dags. X, undirritaðri af E kandidat og F sérfræðingi, segir um slysið:

„X ára kvk, misstígur sig í tröppum í vinnunni í gær, ekki klár hvernig fóturinn beyglaðist undir hana.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hlaut brot á framristarbeini vinstri fótar þegar hún var að ganga niður stiga með […] og missteig sig. Í tilkynningum um slysið til Sjúkratrygginga Íslands og tryggingafélags og í viðbótarlýsingu kæranda á slysinu til Sjúkratrygginga Íslands er tildrögum slyss lýst á þann hátt að kærandi hafi hafi verið að ganga niður stiga með […] og misstigið sig. Í tilkynningu til Vinnueftirlitsins segir að kærandi hafi misstigið sig og dottið. Í fyrirliggjandi bráðamóttökuskrá segir að kærandi hafi misstigið sig í tröppum en sé ekki klár hvernig fóturinn hafi beyglast undir hana. Í kæru til úrskurðarnefndar kemur fram að að kærandi hafi áttað sig illa á því hvernig slysið hafi nákvæmlega borið að, en hún telji að fæti hennar hafi skyndilega fipast til á göngu niður stigann. Sá möguleiki er nefndur í kæru að ekki sé útiokað að […], sem kærandi hélt á, hafi byrgt henni sýn og truflað hana með þessum hætti. Einnig er greint frá því í kærunni að kærandi hafi skyndilega dottið þegar hún hafi lent á öðru undirlagi en hún hafi gert ráð fyrir. Framangreindar skýringar um að […] hafi byrgt kæranda sýn og að hún hafi lent á öðru undirlagi komu fyrst fram í kæru til úrskurðarnefndar. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður að leggja til grundvallar úrlausn málsins þá lýsingu á atvikum sem fram kemur í frumgögnum málsins, í þessu tilviki tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands og í bráðamóttökuskrá.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að frávik hafi átt sér stað frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar kærandi hlaut meiðsli við það að ganga niður stiga. Atvikið virðist ekki hafa orðið vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Það er því niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir