Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 612/2020

Miðvikudaginn 14. apríl 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 23. nóvember 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. ágúst 2020 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 28. október 2019, vegna afleiðinga meðferðar sem fram fór C á árunum X til X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 24. ágúst 2020, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 24. nóvember 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 2. desember 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. desember 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. ágúst 2020, verði endurskoðuð og telur hún skilyrðum laga nr. 111/2000 sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta.

Í kæru segir að í umsókn kæranda til Sjúkratrygginga Íslands sé því lýst að hún hafi gengið á milli lækna vegna ýmissa einkenna, meðal annars vegna mikilla verkja í móðurlífi, þyngdarbreytinga, ófrjósemi, hármissis og útbrota. Hún kveðst hafa verið send ítrekað í blóðprufur og að ekki hafi verið lesið rétt úr niðurstöðum þeirra eða þær bornar saman og rannsakaðar nánar. Þá hafi hún leitað til D kvensjúkdómalæknis og gengist undir speglun hjá henni þar sem þurft hafi að fjarlægja annan eggjastokkinn og eggjaleiðarann og losa um mikla samgróninga sem kærandi telji að hægt hefði verið að fyrirbyggja með því að grípa fyrr inn í. Kærandi kveðst hafa upplifað mikla vanlíðan í mörg ár vegna þessa.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi það verið mat stofnunarinnar að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir lög nr. 111/2000. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands séu raktar komur kæranda á C og sé vísað í meðfylgjandi sjúkragögn varðandi þær komur. Þá segi að ljóst sé að kærandi sé með blöðrur á eggjastokkunum og líkur séu á því að hún sé með PCOS (fjölblöðrueggjastokkaheilkenni). Þá segi að PCOS sé algengt vandamál sem hrjái 9-18% kvenna á barneignaraldri og að greining dragist oft á langinn. Þá segi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að ekki verði annað séð en að meðferð kæranda á C á árunum X til X hafi í alla staði verið hefðbundin og hagað eins vel og kostur hafi verið. Ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé einnig settur fyrirvari við að fjögurra ára fyrningarfrestur samkvæmt 19. gr. laga nr. 111/2000 kunni að eiga við í málinu. Kærandi geti ekki fallist á framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

Þá segir að samkvæmt lögum nr. 111/2000 eigi þeir rétt til bóta sem verði fyrir meðal annars líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi telji að líkamstjón hennar megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000, og/eða að um sé að ræða fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt sé að hún þoli bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Kærandi byggir kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna meðferðar á árunum X til X þar sem hún hafi gengið á milli lækna í mörg ár vegna einkenna og blóðprufur teknar. Kærandi byggi á því að framangreint ferli, meðferð og afleiðingar hafi haft mikil áhrif á sig. Þá sé hún enn til meðferðar hjá D kvensjúkdómalækni vegna einkenna sinna. Því sé ljóst að hún hafi orðið fyrir líkamstjóni sem bótaskylt sé samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Þá sé gerð sú athugasemd að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki óskað eftir gögnum frá D lækni við vinnslu málsins, sem kærandi hafi verið hjá vegna einkenna sinna.

Með vísan til framangreinds sem og gagna þeirra sem fylgi með kæru telji kærandi sig uppfylla skilyrði laga nr. 111/2000 þannig að hún eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem hafi leitt af meðferð á C.

Með vísan til alls framangreinds og gagna málsins kæri kærandi niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. ágúst 2020, á bótarétti hennar samkvæmt lögum nr. 111/2000 og telji að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 29. október 2019. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á C á árunum X til X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðila og hafi málið verið metið af lækni og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. ágúst 2020, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kæranda hafi einnig verið bent á að þar sem tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 29. október 2019 væru atvik fyrir 29. október 2009 fyrnd á grundvelli 2. mgr. 19. gr. laganna, auk þess sem fjögurra ára fyrningarfrestur 1. gr. 19. gr. laganna kynni að eiga við.

Ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnisins hafi þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar frá 24. ágúst 2020 og vísað sé til umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Þar segir að ljóst sé að kærandi sé með blöðrur á eggjastokkunum og líkur séu á því að hún sé með PCOS (fjölblöðrueggjastokkaheilkenni). PCOS sé algengt vandamál, sem hrjái 9-18% kvenna á barneignaraldri, en mjög oft dragist greining á langinn. Í nýlegri heimild sé talað um mikilvægi þess að greina PCOS fljótt til að koma í veg fyrir fylgikvilla. Meðal þeirra fylgikvilla séu sykursýki af gerð tvö, hár blóðþrýstingur, hækkun á tríglýseríðum og lækkun á HDL kólesteróli í blóði, auk fleiri áhættuþátta fyrir hjarta- og æðasjúkdóma, óeðlilegar legblæðingar, legslímukrabbamein, meðgöngusykursýki og hækkaður blóðþrýstingur á meðgöngu. Af gögnum málsins sé ekki að sjá að kærandi hafi þurft að glíma við þessa fylgikvilla að undanskildum óreglulegum tíðablæðingum. Engin sérhæfð meðferð sé þó í boði við PCOS og beinist aðgerðir lækna að því að milda karlvirkniseinkenni, séu þau fyrir hendi, oftast með getnaðarvarnarlyfjum, greina og meðhöndla fylgikvilla og veita ráðgjöf og meðferð um getnaðarvarnir og frjóvgun.

Vegna athugasemda kæranda um að fjarlægja hafi þurft annan eggjastokkinn og eggjaleiðarann og losa um mikla samgróninga en að hægt hefði verið að fyrirbyggja það með því að grípa fyrr inn í, benda Sjúkratryggingar Íslands á að það sé engin aðferð í boði til að fyrirbyggja eða seinka tilurð samgróninga í kviðarholi. Þá sé ekkert að finna í gögnum málsins sem styðji þá fullyrðingu kæranda að rangt hafi verið lesið úr blóðprufum.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki annað séð en að meðferð kæranda á C á árunum X til X hafi í alla staði verið hefðbundin og hagað eins vel og kostur hafi verið og ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Með vísan til ofangreinds telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 1.–4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Þá er bent á að í 19. gr. laganna sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. ákvæðisins segi að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafi haft tjón í för með sér. Í umsókn komi fram að atvik hafi átt sér stað á árunum X til X. Tilkynning kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 29. október 2019 og því sé ljóst að atvik fyrir 29. október 2009 séu fyrnd á grundvelli 2. mgr. 19. gr. laganna. Einnig sé settur fyrirvari við að fjögurra ára fyrningarfrestur 1. mgr. 19. gr. laganna kunni að eiga við.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á C á árunum X til X séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. og/eða 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna meðferðar á árunum X til X þar sem hún hafi gengið á milli lækna í mörg ár vegna einkenna sinna og blóðprufur verið teknar. Hafi framangreint ferli, meðferð og afleiðingar haft mikil áhrif á hana.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 18. desember 2019, segir meðal annars:

„Skv. umsókn hafi verið um ýmis einkenni að ræða en skv. sjúkraskrá hafi þau fæst verið borin upp fyrir eða eftir meintan sjúkratryggingaratburð, þau sem borin hafi verið upp hafi verið sinnt á viðeigandi hátt í heilsugæslu eða vísað á sérfræðing.

[Dagsetning tjónsatviks] X skv. umsækanda. Í sjúkraskrá er ekki getið um atvik þann dag eða dagana fyrir eða eftir. Í sjúkraskrá kemur fram að hafi verið í skoðunum og athugun hjá kvensjúkdómalækni á E og er staðfest þungun í X þetta ár sem endar með fósturláti í X(?)“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur sjúkraskrá sem rekur ítarlega slysa- og stoðkerfissögu, geðsögu, kvensjúkdómasögu og innkirtlasögu kæranda. Ferli þessu eru gerð nákvæm skil í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og að mati nefndarinnar sjást hvergi þess merki að mikilvægum inngripum hafi ekki verið sinnt eða ekki brugðist við rannsóknarniðurstöðum. Þannig verður ekki séð að sjúklingatryggingaratburður hafi orðið sem falli undir ákvæði laga um sjúklingatryggingu. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm, og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Líkt og fram hefur komið telur úrskurðarnefndin að ekki hafi átt sér stað sjúklingatryggingaratburður við meðferð sem fór fram árunum X til X. Því telur úrskurðarnefnd að bótaskylda komi ekki til greina með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson