Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 222/2020

Miðvikudaginn 9. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 29. apríl 2020 kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. apríl 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 8. apríl 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. apríl 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. apríl 2020. Með bréfi, dags. 14. maí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. júní 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. júní 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkulífeyri verði endurmetin.

Í kæru greinir kærandi frá að vegna mjög slæmrar heilsu mótmæli hún þeirri ákvörðun Tryggingastofnunar að synja henni um örorkubætur. Í stuttu máli þá sé kærandi með mikil liðvandamál, um sé að ræða verki, stirðleika, doða og bólgur í öllum líkamanum. Kærandi hafi fyrst fengið brjósklos X ára. Kærandi geti ekki gengið án þess að hafa staf eða prik sér til stuðnings, hún sé með vandamál í mjöðmum, hnjám, öxlum og táliðum. Hún sé einnig með mjög mikla vöðvaverki í fótum og handleggjum, svo slæma að hún tárist við að ganga tröppur eða stíga úr bíl og standa upp. 

Kærandi sé með mígreni sem hafi byrjað fyrir um X til X árum og hún fái mjög oft slæma höfuðverki. Kærandi sé með Sjögrens og þjáist af augn- og munnþurrki. Hún sé einnig mjög ljósfælin, hana svíði í augun, hún sé mjög náttblind og keyri helst ekki í myrkri. Kærandi fái mjög oft munnangur og sé yfirleitt alltaf með bólgur undir tungu. Henni líði alltaf eins og hún sé með fyrirferð í hálsinum, hún geti ekki lengur sungið og sé með kyngingarörðugleika og skrítið bragðskyn. Kærandi þjáist af stöðugri þvagfærasýkingu og sé með mikil meltingarvandmál. Kærandi sé með síþreytu, svefnvandamál og þjáist af háþrýstingi.

Kærandi hafi alist upp við mikið ofbeldi, bæði andlegt og líkamlegt, og hafi fundið til þunglyndis og kvíða sem hún reki til þess. Kærandi reyni að vera góð móðir og eiginkona, fjölskyldan sé hennar líf og yndi en hún sé orðin þannig til heilsunnar að heimilisverkin séu henni mjög oft ofviða þannig að hún hafi vitað að á vinnumarkaði geti hún ekki verið lengur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 16. apríl 2020.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt þessum lögum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 8. apríl 2020. Með bréfi, dags. 16. apríl 2020, hafi henni verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem skilyrði hafi ekki verið uppfyllt og henni hafi verið vísað á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem stofnunin hafi talið nauðsynlegt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kæmi.

Kærandi hafi ekki verið á greiðslum endurhæfingarlífeyris, örorkustyrks eða örorkulífeyris hjá Tryggingastofnun.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn, dags. 8. apríl 2020, svör kæranda við spurningalista, dags. 15. apríl 2020, og læknisvottorð, dags. 8. apríl 2020. 

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, sem sé X ára X barna móðir, sé með fjölþættan líkamlegan og andlegan vanda, meðal annars gigtarsjúkdóma, þunglyndi og háþrýsting. Fram komi að hún hafi leitað til heimilislæknis vorið 2019 vegna hamlandi og versnandi verkja frá stoðkerfi. Vísað sé til læknisvottorðs varðandi ítarlegri lýsingu á ástandi kæranda.

Með bréfi stofnunarinnar, dags. 16. apríl 2020, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri og vísað á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Það sé mat Tryggingastofnunar að út frá fyrirliggjandi gögnum sé ekki tímabært að meta örorku kæranda.

Það sé mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Sé þá horft meðal annars til aldurs kæranda, hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu í boði. Sérstaklega sé horft til þess að kærandi hafi aldrei verið á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Einnig sé horft til þess að í læknisvottorði komi fram að ástand kæranda sé líklegt til að batna með endurhæfingu. Ljóst sé af gögnum málsins að raunhæft sé að kærandi geti leitað sér frekari endurhæfingar í heilbrigðiskerfinu. 

Í máli kæranda væri æskilegt að unnin væri raunhæf endurhæfingaráætlun í samstarfi við viðeigandi fagaðila. Tryggingastofnun hafi í bréfi sínu til kæranda vísað henni til heimilislæknis til þess að skoða möguleg úrræði sem séu í boði.

Tryggingastofnun vilji taka það fram að stofnunin hafi ekki undir höndunum gögn frá VIRK vegna kæranda, enda hafi verið talið að fyrirliggjandi gögn væru fullnægjandi til þess að afgreiða umsókn kæranda. Sá litli hluti þeirra gagna frá VIRK sem hafi fylgt kæru séu þó í samræmi við mat Tryggingastofnunar. Þó að VIRK telji að kærandi henti ekki í endurhæfingu hjá þeim að svo stöddu, hafi henni verið vísað á frekari meðferð í heilbrigðiskerfinu.

Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilfelli kæranda.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. apríl 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 8. apríl 2020. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Gigt, ótilgreind

Fibromyalgia

Depressio mentis

Anxiety disorder, unspecified

Sjögren syndrome

Offita

Brjósklos í baki

Hypertensio arterialis (HT)

Migraine

Blöðrubólga]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„1. Gigtarsjúkdómar: Sjögren´s, vefjagigt. Sterkur grunur um undirliggjandi inflammatoriskan gigtarsjúkdóm, er með hækkun á gigtarprófum og endurtekna sökkhækkun í blóðprufum. Svaraði vel sterum en þolir illa vegna aukaverkana. Fyrirhuguð frekari uppvinnsla m.t.t þessa.

2. Þunglyndi og kvíði, hefur aukist samfara versnun á verkjaástandi

3. Svæsinn háþrýstingur

4. Endurteknar þvagfærasýkingar

5. Offita

6. Áföll í æsku, […]

7. Migreni“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í læknisvottorðinu:

„X ára gift X barna móðir í ofþyngd. X […]. Leitar til til heimilislæknis vorið 2019 vegna hamlandi verkja frá stoðkerfi, finnst þetta einkum vera vöðvaverkir, læri og upphandleggir. Farið vernsandi s.l eitt ár og farið að há henni mikið. Aukin þreyta og orkuleysi ásamt miklum hamlandi verkjum dreift í liðum og skrokk. Samfara þessu mikill munn-og augnþurrkur. Hefur verið plöguð af stoðkerfisverkjum í gegnum árin en s.l 1-2 ár mikil vernsun og nú svo komið að hún ekki unnið lengur við X eða […] né unnið venjuleg heimilisstörf með góðu móti. […] Var vísað til gigtarlæknis í nóvember 2019 sem greindi hana með Sjögren´s sjúkdóm og vefjagigt. Hún þoldi illa sterameðferð til lengri tíma vegna versnunar á háþrýsting og aukningar á matarlyst en hún er að reyna að létta sig. Þá voru reynd bólgueyðandi lyf (Coxerit) sem hún þoldi alls ekki, fékk mikla hækkun á blóðþrýsting og höfuðkvalir þannig að þeirri meðferð var seponerað.

Frá áramótum 2020 hafa hennar einkenni vernsað verulega, […]. Þolir lyf almennt illa, […]. Samfara líkamlegu einkennunum hefur andleg líðan vernsað s.l ár, áberandi þunglyndis og kvíðaeinkenni. Undirritaður lagði fyrir hana DASS 42 prófið í viðtali 07.apríl 2020Þ Þunglyndi (26 - severe), kvíði (31 - extremely severe), stress (18 - mild).

Undirritaður vísaði [kæranda] s.l vetur í VIRK endurhæfingu en umsókn þá hafnað þar sem meðferð í heilbrigðiskerfinu var ekki lokið.

[Kærandi] hefur á nýjan leik verið vísað af undirrituðum til gigtarlæknis, að þessu sinni á gigtarteymi Landspítalans. Fjárhagur mjög bágborinn, á erfitt með að greiða fyrir sérfræðingssþjónustu í einkapraxis.

Undirritaður hefur fylgt [kæranda] reglulega eftir undanfarin ár og það er klár veruleg progressif vernsun á líkamlegu og andlegu ástandi s.l eitt á sérstaklega.

Undirritaður telur hana ekki vera neinn candidat í endurhæfingu eins og ástandið er núna. Fyrirhugað endurmat gigtarlækna á Landspítala og mögulega nýjir meðferðarmöguleikar.

Sótt er um tímabundnar örorkubætur til eins árs.“

Þá segir í læknisvottorðinu að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Hún er alls ekki vinnufær né candidat í endurhæfingu eins og staðan er núna.

Sótt er um tímabundna örorku. Það er líklegt að ástand skáni þegar nánari greining á gigtarsjúkdómi liggur fyrir ef hún svarar meðferð.“

Með kæru fylgdi afrit af svari VIRK við beiðni um þjónustu, dags. 17. september 2019. Þar segir meðal annars:

„Ástæða: Þjónusta VIRK er ekki talin líkleg til árangurs á þessum tímapunkti. Inntökuteymi Virk vísar frá beiðni um starfsendurhæfingu. Greiningarferli og læknisfræðilegri meðferð og eðlilegri endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins er ólokið vegna þess heilsubrests sem er meginástæða óvinnufærni og starfsendurhæfing því hvorki tímabær né líkleg til árangurs. Hægt er að senda nýja beiðni þegar það er tímabært og læknir metur að starfsendurhæfingar sé þörf. […].“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi í erfiðleikum með daglegar athafnir sökum verkja og auk þess sé hún með vandamál með sjón, heyrn, tal og þvaglát. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá depurð, þynglyndi og kvíða. 

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við margvísleg vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 8. apríl 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu, en í vottorðinu er einnig tilgreint að kærandi sé ekki hæf í endurhæfingu miðað við núverandi stöðu og því sé sótt um tímabundna örorku þar sem líklegt sé að ástand hennar skáni ef hún svari meðferð. Í erindi VIRK segir að greiningarferli og læknisfræðilegri meðferð og eðlilegri endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins sé ólokið. Að mati úrskurðarnefndar er ljóst af erindi VIRK að endurhæfing á þeirra vegum sé ekki tímabær en ekki verður sú ályktun dregin af því að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Auk þess kemur fram í læknisvottorði B að frekari úrvinnsla sé í ferli innan heilbrigðiskerfisins í tilviki kæranda. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Auk þess hefur kærandi ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. apríl 2020 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir