Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 449/2019

Miðvikudaginn 19. febrúar 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. október 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. ágúst 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 31. maí 2019. Með örorkumati, dags. 28. ágúst 2019, var umsókn kæranda synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur frá 1. júní 2019 til 31. maí 2023. Með beiðni í gegnum vefgátt Tryggingastofnunar 28. ágúst 2019 fór kærandi fram á rökstuðning og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. september 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. október 2019. Með bréfi, dags. 29. október 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. nóvember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. nóvember 2019. Þann 13. desember 2019 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. desember 2019. Efnislegar athugasemdir bárust ekki. 

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru koma fram mótmæli vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri. Máli sínu til stuðnings vísar kærandi í starfsgetumat, þjónustulokaskýrslu frá VIRK, niðurstöður matslæknis lífeyrisjóðs og læknisvottorðs sem séu gjörólík mati skoðunarlæknis Tryggingastofnunar.

Í kæru segir að eins og sjá megi í athugasemdum heimilislæknis þá eigi kærandi það til að setja upp andlit þegar hún hitti ókunnuga eða nýja lækna. B matslæknir hafi tekið fram í skoðunarskýrslu að hún hafi ekki sýnt áberandi kvíðaeinkenni sem passi við það að hún eigi erfitt með að sýna raunverulega líðan sína sem sé nokkuð eðlileg hegðun hjá kvíða- og þunglyndissjúklingum. 

Skoðunarlæknir hafi ekki metið andlega færni kæranda rétt sem sé ekki skrítið miðað við að hann hafi oft ekki leyft henni að svara spurningum hans. Sem dæmi megi nefna að læknirinn hafi sagt að hún vakni snemma á morgnana en það sé ekki rétt nema í örfáum tilfellum. Þegar kærandi hafi verið spurð hvernig venjulegur dagur sé hafi hún byrjað að segja að hún ætti erfitt með að koma sér snemma á fætur og þyrfti venjulega að sofna aftur eftir að sonur hennar færi í skólann.

Við spurningu 1.5 í skýrslunni hafi skoðunarlæknir merkt við að kærandi kjósi ekki að vera ein sex tíma á dag eða lengur sem sé ekki rétt. Rétt sé að hún kjósi að vera innan um aðra og hafði hún sagt lækninum að hún væri að reyna að koma sér meira út og væri að íhuga að taka þátt í einhverju félagsstarfi. En margir dagar geti liðið á milli þess að hún eigi í samskiptum við annað fólk nema í gegnum internetið. Svipað eigi við um spurningu 1.6 í skýrslunni þar sem skoðunarlæknir hafði merkt við að hún sé ekki hrædd við að fara út. Það sé rétt að hluta, hún sé ekki hrædd við að fara út en oft sé það mjög erfitt. Hún fari oft ekki út úr húsi í nokkra daga þar sem bæði kvíðinn og þunglyndið letji hana frá því. En þegar hún fari út þá taki hún sig oftast til og reyni að vera snyrtilega til fara. Hún sé ekki hrædd við að fara út en andleg heilsa hennar hleypi henni ekki út.

Við spurningu 2.1 um álagsþol í skýrslunni hafi skoðunarlæknir merkt við að andlegt álag hafi ekki átt þátt í að hún hafi lagt niður störf sem sé ekki rétt. Þegar kærandi hafi rætt við fyrrum heimilislækni sinn hafi það verið fyrst og fremst kvíðinn sem hafi verið orsök þess að hún hafi ekki getað unnið lengur. Áður en kærandi hafi byrjað hjá VIRK hafi hún verið mikið fjarverandi frá vinnu vegna kvíða. Það sem haldi kæranda óvinnufærri séu kvíði, þunglyndi og verkir. Kærandi hafi oft sagt að ef kvíðinn og þunglyndið væru ekki til staðar væri auðveldara að snúa aftur til vinnu ef hún þyrfti einungis að kljást við verkina.

Við spurningu 2.3 í skýrslunni hafi skoðunarlæknir sagt að hún forðist ekki hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi sem sé ekki rétt. Kærandi sjái um heimili sitt ein en það sé ekki þar með sagt að hún geti sinnt öllum heimilisstörfunum. Flesta daga sinni hún aðeins því nauðsynlegasta, uppvaski, þvotti og tiltekt, suma daga komist hún ekki einu sinni í það. Ef hún hafi getu til þá ryksugi hún eða sópi gólfin en það sé mjög sjaldan sem hún nái að gera það, hvað þá meira en það.

Við spurningu 2.5 í skýrslunni hafi skoðunarlæknir merkt við að henni finnist ekki að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Það sé ekki rétt þar sem að það gerist frekar oft.

Við spurningu 3.1 í skýrslunni hafi skoðunarlæknir merkt við að það þurfi ekki að hvetja kæranda til að fara á fætur. Það sé að vissu leyti rétt en oftast taki það hana langan tíma að komast á fætur. Stundum ekki nema klukkutíma en oft taki það allt að þrjá til fjóra klukkutíma.

Við spurningu 3.5 í skýrslunni hafi skoðunarlæknir merkt við að hún eigi ekki við mikil svefnvandamál að stríða. Það sé ekki rétt. Þegar hún hafi hitti skoðunarlækninn hafði hún verið búin að vera á lyfjum sem hafi gert það að verkum að hún hafi sofið svo til allt sumarið. En fyrir lyfjatökuna hafi hún átt mjög erfitt með svefn. Kærandi sé nú á lyfjum sem hjálpi henni að sofna (Quetiapin) og sofa en hún fái mjög sjaldan órofinn svefn.

Við spurningu 4.2 í skýrslunni hafi skoðunarlæknir merkt við að henni finnist betra að hafa eitthvað fyrir stafni. Það sé rétt en það sé ekki rétt að hún sitji ekki oft aðgerðarlaus. Hún reyni að berjast á móti því en það geti verið erfitt að ná fókus á einhverju þegar kvíði, þunglyndi og athyglisbrestur vinni gegn henni.

Að mati kæranda hafi þessi atriði sýnt fram á að mat skoðunarlæknis hafi verið rangt varðandi andlegu hliðina. Kærandi fari fram á endurmat sem fyrst og þá hjá öðrum skoðunarlækni. 

Í athugasemdum kæranda frá 13. desember 2019 er greint frá því að þegar hún hafi hitt skoðunarlækninn í ágúst hafi hún átt góðan dag og því hafi það ekki verið skrítið að hann hafi ekki orðið var við kvíðaeinkenni. En sem læknir hafi hann átt að sjá stærsta einkennið sem kærandi hafi sýnt þann dag, grímuna sem hún og flestir, ef ekki allir sem glími við þunglyndi og kvíða, setji upp fyrir annað fólk. Auk þess hafi hún reynt að temja sér jákvæðni í daglegum samskiptum. En það sem kærandi sýni út á við hafi ekkert að segja með andlegu líðanina.

Kærandi hafi ekki áttað sig á því fyrr en eftir að hafa hitt sálfræðing á vegum VIRK að hún hafi verið kvíðin allt sitt líf. Hún hafi alist upp við andlegt og líkamlegt ofbeldi á heimilinu, auk eineltis í skóla en samt hafi hún talið að ekkert væri að hjá sér. Sem barn hafi kærandi þurft að fara í margar rannsóknir og oft til lækna vegna X en hún hafi aldrei upplifað sig örugga í kringum lækna og oft hafi henni fundist á sér brotið hvernig komið hafi verið fram við hana af hálfu heilbrigðisstarfsmanna.

Upplifun kæranda frá því að hún var barn varpi ljósi á ástæður þess að hún hafi lítið leitað til lækna. Kærandi hafi sjálf reynt að ná tökum á kvíðaröskuninni með hugleiðslu, núvitund og jóga sem hafi hjálpað en eftir því sem kvíðinn hafi aukist hafi það ekki hjálpað eins mikið. Kærandi hafi alltof oft upplifað að vera ekki tekin alvarlega eða að ekki hafi verið tekið mark á henni þegar hún hafi leitað til lækna. Þess vegna hafi hún litla sögu um meðferðir á heilsugæslu eða annars staðar. Kærandi hafi litla trú á að vera trúað.

Fyrir X árum hafi hún byrjað í háskólanámi sem hafi gengið vel til að byrja með þar til hún hafi fengið fyrsta kvíðakastið á X árinu. Hún hafi samt ekki leitað til læknis þar sem hún hafi talið að enginn myndi taka mark á sér. Smátt og smátt hafi hún farið að fá fleiri kvíðaköst, auk þess sem hún hafi byrjað að eiga erfitt með svefn. Á seinasta árinu í náminu hafi hún þurft að fresta X vegna kvíða. Hún hafi reynt að vinna í lokaritgerðinni í staðinn en hafi átt í erfiðleikum með það þar sem hún hafi ekki verið að vinna í vandamálinu. Kærandi hafi þó farið og fengið lyf sem hún hafi þó ekki verið alveg viss með þar sem hún hafi enn átt erfitt með að treysta læknum og lyfjum, en hún hafi fljótlega hætt á þeim lyfjum. Það hafi komið í ljós að hún myndi ekki ná að útskrifast X 2017 en hún hafi samt verið ákveðin í að klára námið. Kærandi hafi fengið sumarvinnu og hafði ákveðið að finna aðra vinnu í lok sumars og vinna í ritgerðinni einnig en það hafi ekki gengið eftir. Þetta sumar hafi hún oft verið fjarverandi vegna kvíða og hafi það aukist eftir því sem liðið hafi á sumarið og í ágúst hafi hún meira og minna verið fjarverandi vegna þess og hafi loks leitað til heimilislæknis síns.

Heimilislæknirinn hafi sótt um hjá VIRK og hafi helsta ástæðan verið andleg heilsa. Kærandi hafi verið slæm í líkamanum í mörg ár sem hafi farið versnandi síðustu þrjú árin en það sem hafi haft mest áhrif á vinnugetu hennar hafi verið andlega heilsan.

Þegar kærandi hafi farið í skoðun hjá skoðunarlækni hafi sólin skinið sem fái hana alltaf til að brosa smá, jafnvel þó að henni líði illa. Kærandi hafi að vísu verið verkjuð, hún hafi bæði verið með verki í mjöðm eftir gönguferð einhverjum dögum áður en hún hafi líka verið með blöðrur á hælunum eftir gönguferðina. Skoðunarlæknir hafi ákveðið að nefna aðeins blöðrurnar á hælunum sem ástæðu heltinnar en rétt sé að verkirnir í mjöðminni hafi haft meiri áhrif en blöðrurnar. Eins og áður hafi komið fram hafi hún vanið sig á jákvæðni í samskiptum. En vandamálið þarna hafi verið að bæði eigi hún erfitt með að treysta læknum og skoðunarlæknirinn hafi sjaldan veitt henni tækifæri til að svara spurningum hans almennilega. Sem dæmi hafi hann spurt hvar hana verkjaði. Kærandi hafi því miður vanið sig á að svara þessari spurningu í hálfgerðu gríni og gera minna úr verkjunum en raunin sé og hafi svarað glaðlega að hún væri sneggri að telja upp hvar hana verkjaði ekki. Hann hafi hlegið létt að þessu svari og hafi látið það duga. Kærandi hafi því ekki fengið tækifæri til að segja honum svarið. Þannig hafi það verið með flestar spurningarnar. Kærandi hafi sagt lækninum glaðlega að hún reyndi að fara í gönguferðir og reyndi að hitta vini og ættingja. En það sem hann hafi ekki hlustað á hafi verið þegar hún hafi reynt að segja að hún ætti samt erfitt með þessa hluti. Kærandi vilji breyta þessu en það sé erfitt. En það sé hægara sagt en gert að komast út þegar tilhugsunin um að fara út eða jafnvel bara að fara fram úr rúminu veiti ógleði og jafnvel líkamlega vanlíðan.

Kærandi hafi verið að taka Esopram við kvíðanum en hún sé ekki viss hvort það virki þar sem biðin eftir niðurstöðu þessa máls hafi gríðarleg áhrif á andlega heilsu hennar. Kærandi viti að eins og staðan sé þá myndi hún ekki geta unnið fulla vinnu. Hún hafi aðeins verið í X en fleiri en tveir dagar í viku séu of mikið fyrir hana eins og staðan sé. Kæranda langi til að verða betri, hana langi til að klára mastersritgerðina og hún vilji vinna en til þess að geta það þurfi hún tíma til að vinna í kvíðanum og reyna að ná stjórn á honum. Hún þurfi að geta unnið í líkamanum og reyna að koma honum í betra ástand. Kærandi vilji ekki vera öryrki en hún viti að hún stefni þangað ef hún fái ekki tímabundinn örorkulífeyrir til að koma sér í betra stand.

Kærandi fari fram á að annar læknir hitti hana og meti ástand hennar betur. Eins og sjáist á þeim skjölum sem hún hafi lagt fram séu þrír læknar ósammála mati skoðunarlæknisins. Heimilislæknir kæranda sem að vísu þekki hennar sögu ekki mjög vel, matslæknir á vegum lífeyrissjóðsins og matslæknir á vegum VIRK. Sá síðastnefndi hafi skoðað kæranda og hafi rætt við hana mun betur og lengur en skoðunarlæknirinn. 

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat frá 28. ágúst 2019.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Mál þetta varði örorkumat Tryggingastofnunar þar sem kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks (50% örorku) samkvæmt 19. gr. laganna. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 9. september 2019. Þar segi að kærandi hafi hlotið tólf stig fyrir líkamlega hlutann en fimm stig í þeim andlega sem nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig, sbr. reglugerð um örorkumat.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 28. ágúst 2019 hafi legið fyrir læknisvottorð X, dags. 13. júní 2019, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 23. júní 2019, umsókn, dags. 31. maí 2019, starfsgetumat VIRK, dags. 9. maí 2019, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. 22. ágúst 2019.

Samkvæmt starfsgetumati VIRK, dags. 9. maí 2019, hafi kærandi verið í þjónustu VIRK í 17 mánuði og hafi ýmis úrræði verið reynd. Kærandi hafi farið í ýmis verkefni á vegum VIRK og reynt í framhaldi af því að auka við sig vinnu við X en það hafi ekki gengið eftir. Starfsendurhæfing sé talin fullreynd og ekki talið raunhæft að stefna að þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Í læknisvottorði C, dags. 13. júní 2019, sem hafi hitt kæranda í tvö skipti vorið 2019, komi fram að kærandi glími við stoðkerfisvandamál og telji vefjagigtarverki og orkuleysi helstu ástæðu óvinnufærni hennar. Í vottorðinu komi fram að ekki beri á þunglyndiseinkennum eða kvíða. Fram komi einnig að talið sé að kærandi sé óvinnufær núna en að búast megi við að starfshæfni muni aukast á komandi mánuðum. 

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis sé um ræða X ára gamla konu sem hafi verið greind með vefjagigt í kjölfar fjölmargra slysa sem hún hafi lent í. Kærandi hafi unnið við ýmis almenn störf í gegnum tíðina en verið óvinnufær á tímabilum. Kærandi hafi verið í X og stefni á að ljúka því námi með ritgerð um áramót 2019/2020. Hún hafi auk þessa stundað X og stefni jafnvel á að fara í meira starfshlutfall síðar. Að öðru leyti sinni hún heimilisstörfum, fari í gönguferðir og umgangist vini og ættingja.

Með hliðsjón af niðurstöðu skoðunarlæknis og öðrum gögnum málsins hafi skerðing á starfsgetu kæranda verið fyrst og fremst rakin til líkamlegra þátta og hún metin með tólf stig í líkamlega hlutanum samkvæmt staðli, sbr. reglugerð um örorkumat. Skerðing á starfsgetu vegna andlegra þátta hafi einnig verið metin vera fyrir hendi og hafi kærandi fengið fimm stig í þeim hluta. Í niðurstöðu skoðunarlæknis segi að kærandi gæti unnið í hlutastarfi sem X að loknu námi og að æskilegt sé að endurmat á ástandi kæranda fari fram innan eins til tveggja ára.

Að öllu samanlögðu hafi það verið niðurstaða tryggingalæknis að synja kæranda um örorkulífeyri en meta hana þess í stað með rétt til örorkustyrks (50% örorka) frá 1. júní 2019 til 31. maí 2023.

Kærandi hafi mótmælt niðurstöðu skoðunarlæknis vegna sjö spurninga í andlega þætti örorkumatsins, ýmist á þann veg að mat læknisins væri rangt eða rétt að hluta til.

Nánar tiltekið hafi kærandi ekki fengið stig fyrir spurningu 1.5 varðandi það hvort hún kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir hafi metið það svo að kærandi vilji heldur vera innan um aðra. Kærandi segi að þetta mat stangist að hluta til á við svör hennar í viðtali. Hún segist vilja vera innan um annað fólk en oft geti margir dagar liðið án þess að hún eigi í samskiptum við fólk nema í gegnum internetið.

Við spurningu 1.6 um það hvort umsækjandi sé of hrædd við að fara ein út, hafi skoðunarlæknir ritað að kærandi hafi ekki lent í því. Kærandi segi að þetta álit skoðunarlæknis sé einungis rétt að hluta. Hún sé ekki hrædd við fara út en oft fari hún ekki út úr húsi í marga daga þar sem þunglyndi og kvíði letji hana til þess.

Við spurningu 2.1 um það hvort andlegt álag hafi átt þátt í því að kærandi hafi lagt niður störf, hafi skoðunarlæknir ranglega skráð nei með þeirri athugasemd að líkamleg einkenni hafi ráðið því. Kærandi vísi til þess að í síðasta starfi hennar áður en starfsendurhæfing hófst hjá VIRK hafi hún verið mikið fjarverandi vegna kvíða. Kvíði og verkir auk þunglyndis séu samverkandi þættir sem valdi óvinnufærni.

Við spurningu 2.3 um það hvort kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, hafi skoðunarlæknir skráð nei með þeim orðum að hún kannist ekki við það, hún sjái um heimilið ein. Að mati kæranda sé þessi umsögn röng.

Við spurningu 2.5 um hvort kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis skráir skoðunarlæknir að kærandi hafi ekki orðið fyrir því. Kærandi segi þetta álit skoðunarlæknis ekki rétt þar sem þetta gerist frekar oft.

Við spurningu 3.1 um það hvort hvetja þurfi kæranda til að fara á fætur til að klæða sig skráir skoðunarlæknir nei með þeim orðum að hún sjái um það sjálf. Kærandi segi að þetta sé rétt að vissu leyti en oftast taki það hana langan tíma að komast á fætur.

Hvað varðar spurningu 3.5 um svefnvandamál segi kærandi að mat skoðunarlæknis sé ekki rétt. Kærandi eigi í raun við mikil svefnvandamál að stríða.

Vegna athugasemda kæranda hafi Tryggingastofnun farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Stofnunin líti svo á að niðurstöður skoðunarlæknis vegna þeirra atriða sem tiltekin séu í kæru séu vel rökstudd að teknu tilliti til umsagnar skoðunarlæknis varðandi heilsufars- og sjúkrasögu kæranda. Þar segi meðal annars að andleg heilsa hafi ekki verið fullgóð, þó misslæm. Kærandi hafi tekið lyf, bæði vegna einkenna athyglisbrests og vegna nokkurra kvíða- og þunglyndiseinkenna. Kærandi hafi einnig átt við nokkurn offituvanda að stríða. Kærandi lýsi fyrst og fremst dreifðum óþægindum í stoðkerfi, þreytu, svefntruflunum og orkuleysi og segi einkenni sín misslæm. Þá sé tekið fram að andleg líðan sé þokkaleg, kvíðaröskun til staðar, sveiflukennt ástand, þunglyndi á tímabilum.

Að áliti Tryggingastofnunar sé almenn umsögn skoðunarlæknis í góðu samræmi við mat hans varðandi einstakar spurningar í andlega þætti örorkumatsins.  

Varðandi spurningu 1.5 hafi skoðunarlæknir metið það svo að kærandi vilji heldur vera innan um aðra en það mat fái einnig stuðning í almennri umsögn hans þar sem segi að kærandi fari í gönguferðir og umgangist vini og ættingja. Það verði því að telja að skoðunarlæknir hafi tekið þetta atriði sérstaklega til skoðunar. Tryggingastofnun líti svo á að sama eigi við varðandi spurningu 1.6.

Varðandi spurningu 2.1 komi fram í skýrslu skoðunarlæknis að kærandi hafi verið hraust framan af ævi en þá hafi farið að bera á vaxandi stoðkerfiseinkennum, aðallega í kjölfar slysa. Nokkur bílslys hafi skilið eftir sig bakverki og verki á háls- og herðasvæði og síðar hafi hún verið greind með einkenni vefjagigtar. Skoðunarlæknir hafi metið það svo á grundvelli sjúkrasögu kæranda og viðtals að líkamlegir þættir hafi ráðið mestu um starfslok hennar. Af þeirri umsögn læknis megi ráða að aðrir þættir kunni að hafa átt þátt í því að kærandi hafi fallið af vinnumarkaði á sínum tíma. Undir það geti fallið kvíði eins og kærandi haldi fram. Það breyti hins vegar ekki þeirri niðurstöðu skoðunarlæknis að aðalorsök starfsloka kæranda hafi mátt rekja til líkamlegra þátta. Sé örorkumat Tryggingastofnunar í samræmi við þá niðurstöðu.

Varðandi spurningar 2.3 og 2.5 komi fram í umsögn skoðunarlæknis að kærandi sinni heimilisstörfum, lesi, hlusti á útvarp, horfi á sjónvarp, noti snjallsíma, en eigi þó stundum erfitt með einbeitingu. Sérstaklega varðandi spurningu 2.5 þá bendi gögn máls til þess að daglegt líf kæranda sé í nokkuð föstum skorðum, hún sé að mestu heima við og hún stefni á að ljúka ritgerð vegna náms sem hún stundi. Að því leyti verði ekki talið að viðmiðið „svo mörgu að sinna“ eigi sérstaklega við um aðstæður kæranda í þeim mæli að svör hennar gefi tilefni til að veita henni stig í örorkumatinu. Á þeim grunni og í ljósi umsagnar skoðunarlæknis varðandi þessi atriði telji Tryggingastofnun að örorkumat kæranda hafi verið rétt og í samræmi við gögn máls.

Varðandi spurningar 3.1 og 3.5 komi fram í skýrslu skoðunarlæknis að kærandi búi ásamt syni sínum í íbúð á X, hún vakni yfirleitt snemma um það leyti sem sonur hennar fari í skóla. Að mati skoðunarlæknis eigi kærandi að jafnaði ekki erfitt með svefn í þeim mæli að það hafi áhrif á dagleg störf. Önnur gögn málsins styðja ekki sérstaklega þá fullyrðingu kæranda að hún eigi við mikil svefnvandamál að stríða sem geti kollvarpað umsögn skoðunarlæknis. Tryggingastofnun telji því að örorkumat kæranda um þessi atriði hafi verið í samræmi við gögn málsins.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir öll gögn málsins og viðbótargögn sem hafi fylgt kæru. Að mati stofnunarinnar sé niðurstaða skoðunarlæknis, bæði varðandi líkamlega og andlega þætti matsins að öllu leyti vel rökstudd og ekki hægt að sjá að um sé að ræða ósamræmi við fyrirliggjandi gögn. Stig hafi verið gefin til samræmis við gögn máls og svör kæranda í viðtali.

Tryggingastofnun hafi einnig lagt mat á upplýsingar sem komi fram í nýju læknisvottorði, dags. 26. september 2019, sem hafi borist stofnuninni eftir að niðurstaða áðurnefnds örorkumats hafi legið fyrir. Umrætt læknisvottorð geymi ítarlegri lýsingu á andlegri heilsu kæranda samanborið við þær upplýsingar sem komi fram í læknisvottorði, dags. 13. júní 2019. Að mati Tryggingastofnunar hafi þetta síðara læknisvottorð þó ekki að geyma upplýsingar sem breytt geti sérstaklega þeim ályktunum skoðunarlæknis sem hafi legið til grundvallar örorkumati kæranda.

Samkvæmt því sem hér hafi verið rakið telji Tryggingastofnun ríkisins það vera í samræmi við gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri en meta hana þess í stað með rétt til örorkustyrks (50% örorku) frá 1. júní 2019 til 31. maí 2023. Kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.  

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. ágúst 2019, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og, ef þurfa þykir, læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 13. júní 2019. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Fybromyalgia

[...]

Streita, ekki flokkuð annars staðar

Anxiety disorder, unspecified]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir:

„Vöðvabólga og útbreiddir stoðkerfisverkir til lengri tíma. Bakverkir eftir bílslys á árum áður. […] Kvíði verið til staðar lengi en lyf ekki verið að virka nógu vel, […] Nú nýhafin meðferð með Sertralin. Á erfitt með að koma sér að verki og sinna hlutum, finnst að vanti kraft. Lítil orka.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„Viðkomandi tekur engin lyf að staðaldri. Tekur stundum verkjalyf (án lyfseðils) við stoðkerfisverkjum. Viðkomandi telur vefjagigtarverki og orkuleysi helstu ástæðu óvinnufærni. Aðra ástæður nefnir hún kvíða og að eiga erfitt með að koma sér í verkefni. Segir orkuna klárast fljótt og hún hafi lítið þrek í hluti daglegs lífs. Er að reyna að klára ritgerðina í X og stefnir að útskrift X 2019. Hefur þótt erfitt að halda sér að verki. Treystir sér illa í vinnu eins og sakir standa. Gengur illa að gera hreyfingu að föstum lið í sinni rútínu.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Kurteis og kemur vel fyrir í viðtali. Fremur hress í tali og dugleg að spjalla. Ekki ber á þunglyndiseinkennum eða kvíða í viðtali. […] Lýsir verkjum víða í líkama og eymslum við snertingu sem samsvarar vefjagigtareinkennum.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í athugasemdum í læknisvottorði C kemur fram að hún þekki kæranda lítið þar sem að hún hafi tekið við sem hennar heimilislæknir í vor. Um nánara álit á vinnufærni og horfum kæranda segir í vottorðinu:

„Ég tel raunhæft að starfshæfni muni aukast á komandi mánuðum. Óskað er eftir tímabundinni örorku í ljósi niðurstöðu VIRK […] þar sem starfsendurhæfing […] er talin fullreynd og ekki talið raunhæft að stefna að þátttöku á almennum vinnumarkað […]. Vísa í þeirra niðurstöður þar sem hún þekki lítið til viðkomandi.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 26. september 2019. Þar er auk fyrrgreindra sjúkdómsgreininga getið um þunglyndi. Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Kurteis kemur vel fyrir. […] Einlæg og á auðvelt með a tjá sig. Dapurt yfirbragð og væg kvíðaeinkenni. Lítið sjálfsálit. Einsleit svipbrigði. […] Lýsir verkjum víða í líkama og eymslum við snertingu á öllum kvikupunktum vefjagigtar.

Skilar inn MADRS (30 stig, þörf á lyfjameðferð við þunglyndi) og DASS eyðublöðum (þunglyndi 27 stig/severe, kvíði 14 stig/moderate, streita 25 stig/moderate).“

Í athugasemdum í læknisvottorðinu segir:

„[…] Niðurstöður úr MADRS og DASS mun alvarlegri en mögulega létt fast við fyrstu kynni gefa til kynna. Maskerað þunglyndi. […] Hún ber sig oft vel en hún á áralanga kvíða og þunglyndissögu að baki- helst lýsa einkenni sér í framtaksleysi, hún nær ekki að klára hlutina, hefur sig ekki í hluti og forðast ábyrgð og álag.“

Fyrir lá við örorkumatið starfsgetumat VIRK, dags. 12. maí 2019. Þar kemur fram hvaða líkamlegir þættir eru sagðir hafa áhrif á starfsgetu kærandar:

„Verkir í mjóbaki og erfitt að skipta um líkamsstellingar. Á erfitt með langar stöður og setur. Orkuleysi og svefntruflanir. Skert líkamlegt áreynsluþol.“

Í starfsgetumatinu segir að þeir andlegu og félagslegu þættir sem hafi áhrif á starfsgetu kæranda séu kvíði, depurð, orkuleysi og svefntruflanir.

Í samantekt og áliti segir:

„Um er að ræða X ára gamla X konu sem býr með X ára syni sínum. Góð áhugahvöt og vinnusaga. Hefur lent í fjölmörgum slysum sem hafa leitt til bakverkjavandamála. Er greind með vefjagigt. Notar engin lyf fast við þessum kvillum. Kvíði og depurð en þolir ekki lyf við þeim kvillum Greind með ADHD og notar stundum Concerta en er ekki á því lyfi fast. Hefur farið í ýmisúrræði á vegum Virk og reynt í framhaldinu að auka við sig vinnu […] en ekki gengið. Hún er einnig að vinna í lokaritgerð í X. Eftir samtal, skoðun og yfirferð gagna þá telst starfsendurhæfing fullreynd að sinni og lagt til að þjónustu Virk ljúki.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með þunglyndi, kvíða og vefjagigt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að það geti verið vont til lengdar vegna verkja í baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún eigi ekki alltaf í erfiðleikum með það en það geti stundum verið óþægilegt að beygja sig vegna verkja í hné eða baki. Takist henni að beygja sig eða krjúpa þá þurfi hún að styðja sig við eitthvað til að rétta sig við aftur. Kærandi svarar spurningu um það að hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að það sé frekar óþægilegt að standa alveg kyrr, við það fái hún verki í bæði mjóbak og aðra mjöðmina. Hún forðist staði þar sem hún þurfi að standa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún fái verki í mjóbak, sköflunga, fætur og mjöðm við að ganga á jafnsléttu, hún noti einstaka sinnum hækju til að styðjast við. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beita höndunum þannig að hún fái verki í báða úlnliði, það sé stundum erfitt að beita höndunum, til dæmis við uppvask og eldamennsku. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Nefnir hún þar kvíða og þunglyndi. Í athugasemdum segir að það sé vefjagigtin sem sé að plaga hana helst, suma daga geti hún gert allt á listanum sem hún hafi merkt við að hún eigi erfitt með að gera en aðra daga sé það erfiðara. Síðustu þrjú árin hafi erfiðu dögunum fjölgað mikið.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 22. ágúst 2019. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um og að kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda vandamálum í tjáskiptum við aðra. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins og að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„[…]. Hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Gengur eðlilega, kveðst þó hafa einhverja óþægindablöðru á hæl sem hún fékk af nýjum skóm nýlega. Beygir sig og bograr án vanda. Eðlileg hreyfing í öllum stórum liðum, hálsi og baki. Dreifð þreifieymsli í stoðkerfi, aðallega í hálsi og baki. Taugaskoðun eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Nokkur kvíðaröskun, vægt þunglyndi.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur ágæta sögu. Grunnstemning telst eðlileg. Ekki áberandi kvíðaeinkenni. Snyrtileg til fara.“

Sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Konan var hraust framan af ævi en bera fór á vaxandi stoðkerfiseinkennum aðallega í kjölfar slysa. Nokkur bílslys hafa skilið eftir sig bakverki og verki á háls- og herðasvæði og konan var síðar greind með einkenni vefjagigtar. Þá hefur hún brotnað á úlnlið. Konan hefur verið í tengslum við starfsendurhæfingu og er útskrifuð þaðan með takmörkuðum árangri. Andleg heilsa ekki verið fullgóð, þó misslæm. Hefur verið að taka lyf undanfarin ár. Hefur verið talin vera með einkenni athyglisbrests og tekið Concerta á tímabilum og hefur verið með nokkur kvíða- og þunglyndiseinkenni og tók Sertral og nú Esopram. Konan hefur einnig átt við nokkurn offituvanda að stríða. Einkennalýsing: Konan lýsir fyrst og fremst dreifðum óþægindum í stoðkerfi, þreytu, svefntruflunum og orkuleysi, segir einkenni sín misslæm. Andleg líðan þokkaleg, kvíðaröskun til staðar, sveiflukennt ástand, þunglyndi á tímabilum.“

Dæmigerðum degi er lýst svo:

„Býr ásamt syni sínum […] Vaknar yfirleitt snemma. […] Hún er talsvert mikið heima við á daginn. Hefur stundað X af og til en sinnir annars heimilisstörfum. Fer í gönguferðir og umgengst vini og ættingja. Engin sérstök áhugamál. Les, hlustar á útvarp, horfir á sjónvarp, notar snjallsíma. Á stundum erfitt með einbeitingu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn.

Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tólf stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi að jafnaði ekki áhrif á dagleg störf. Í starfsgetumati VIRK, dags. 12. maí 2019, eru svefntruflanir nefndar í tengslum við þá andlegu þætti sem taldir eru hafa áhrif á starfsgetu kæranda. Úrskurðarnefndin telur að framangreint gefi til kynna að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að kærandi forðist ekki hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Í læknisvottorði C kemur aftur á móti fram að kærandi eigi erfitt með að koma sér að verki og sinna hlutum. Úrskurðarnefndin telur að framangreint gefi til kynna að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi gæti því fengið samtals sjö stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna sem fyrir liggja varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                            Rakel Þorsteinsdóttir