Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 576/2022

Miðvikudaginn 22. febrúar 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 7. desember 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. desember 2022 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 29. júní 2022, um að hún hefði orðið fyrir slysi við vinnu þann X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 2. desember 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. desember 2022. Með bréfi, dags. 8. desember 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. janúar 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir aðallega kröfu um að hinni kærðu ákvörðun verði hnekkt. Til vara er þess krafist að hinni kærðu ákvörðun verði breytt í samræmi við kröfur kæranda, þ.e. að fallist verði á bótaskyldu Sjúkratrygginga Íslands vegna slyssins sem sé talið falla undir 5. gr. laga um slysatryggingar almannatryggingar nr. 45/2015.

Í kæru er greint frá því að þann X hafi kærandi lent í slysi í vinnu sinni. Vinna kæranda hafi falist í því að […] en hún hafi unnið hjá C. Fyrrnefndan dag hafi hún verið að kvöldi til á leið að fara að […]. Í samræmi við viðurkenndar vinnuaðferðir fyrirtækisins hafi hún tekið […] hlaupahjól til þess að ferðast á göngustígnum að […]. Á leið sinni hafi kærandi síðan lent í mikilli hálku og dottið af hlaupahjólinu.

Kærandi hafi talið sig hafa sloppið nokkuð vel en verkir hafi síðan komið fram talsvert síðar. Hún hafi eftir það fundið fyrir brennandi sársauka vinstra megin á hálsi. Í ljós hafi komið í MRI skoðun að um brjósklos væri að ræða og telji kærandi að brjósklosið megi rekja til slyssins.

Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað þessu á þeim grundvelli að langt hafi liðið á milli slyss og brjóskloss og telji að útilokað sé að ,,álykta með fullri vissu‘‘ að brjósklosið sé komið til vegna vinnuslyssins. Þessa niðurstöðu telji kærandi að eigi að ógilda. Ljóst sé að hérna hafi ekki verið sinnt rannsóknarskyldu 10. gr. stjórnsýslulaga þess efnis að rannsaka skuli mál nægilega áður en ákvörðun sé tekin í því. Myndast hafi hefð á Íslandi þess efnis að í slíkum tjónamálum séu fengnir faglærðir aðilar til að athuga og meta tjónið. Telji matsmenn að tjón sé ekki afleiðing af bótaskyldum atburði taki þeir það fram í matsgerð sinni og niðurstöður séu í samræmi við það.

Því telji kærandi að rannsóknarreglan leggi þá skyldu á herðar Sjúkratryggingum Íslands að framkvæma skyldubundið mat, þ.e. að stjórnvald verði að gæta þess að ákvörðun sín sé reist á nægjanlega vel ígrunduðu máli. Sú leið sem Sjúkratryggingar Íslands fari í málinu sé til þess fallin að rýra mjög réttindi borgaranna, enda sé óljóst hvort tengsl séu á milli slyss og tjóns eins og staðan sé. Þá sé jafnræðis samkvæmt 11. gr. stjórnsýslulaga ekki gætt heldur þar sem kærandi telji að gerræðislega sé vikið frá hefðbundinni málsmeðferð henni í óhag með því að neita henni um rétta málsmeðferð með tilliti til 10. gr. stjórnsýslulaga.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 24. júní 2022 hafi stofnuninni borist tilkynning um meint slys sem muni hafa átt sér stað þann X. Með ákvörðun, dags. 2. desember 2022, hafi stofnunin synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu.

Þá segi í hinni kærðu ákvörðun að um slysatryggingar almannatrygginga sé fjallað í lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. gr. laganna komi fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Með utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan líkama manns en ekki vegna innri verkanar.

Í lýsingu á tildrögum og orsökum atviksins í tilkynningu um slys, dags. 29. júní 2022, komi fram að kærandi hafi verið að „[…]. Það kom svo skyndileg hálka á einum staðnum og kærandi datt af hjólinu í hálkunni.“ Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir frekari upplýsingum með bréfi, dags. 1. júlí 2022, meðal annars að upplýst yrði nánar um ferð hinnar slösuðu, hvaðan hún hafi verið að koma og hvert ferðinni hafi verið heitið. Nánari lýsing á atvikinu hafi borist með bréfi, dags. 21. júlí 2022, en þar komi fram:

„Eins og fram kemur í tjónstilkynningu til SÍ dags. 29.6.2022 var umbj. okkar við vinnu fyrir C, þegar að slysið átti sér stað. Umbj. okkar var að sinna því hlutverki að […] svo umbj. okkar ákvað að fara á […] hlaupahjóli til þess […]. Er það í samræmi við viðurkenndar vinnuaðferðir fyrirtækisins. Á leið sinni að […] lendir umbj. okkar skyndilega í mikilli hálku og dettur af hlaupahjólinu.“

Í áverkavottorði, dags. X, segi um stutta almenna sjúkrasögu:

„Fyrsta koma v.slyss X. Lenti í rafhjólaslysi í X – rann til í hálku og datt á vi hliðina með hönd upp svo sló í thorax og læri vi megin – en öxl ok. Fékk mikið mar thorax vi megin og læri – finnur enn fyrir verkjum thorax við meira álag og í minna mæli lærið. Verið í sj.þj. í ár. Slæm í gær eftir að lyfta […]. Verið í fríi 2-3 daga þegar byrjaði að vinna í gær – sitjandi í bílnum þegar hún fann fyrir brennandi verk vi megin frá hálsi. Vegna verkja fengin MRI mynd í tvígang sem sýndi discafturbungun í hálshrygg og svo progress á sama stað (C5-C6). […] MRI sýndi discafturbungun C5-C6 yfir til vinstri en engin sannfærandi taugarótarklemma eða áverkamerki til staðar.“

Við skoðun þann X hafi kærandi verið „miklu betri“ og með minni verki. Í samskiptaseðli hjúkrunar, dags. X, segi að kæranda sé búið að vera illt í bakinu í nokkurn tíma og þá með miklar vöðvabólgur og illt í vinstri öxl. Þá segi jafnframt að hún hafi lent í rafhjólaslysi í X og verið slæm síðan. Í samskiptaseðli læknis, dags. X, segi: „Unnið á […]í X ár og átt við verki að stríða bæði í lendhrygg og efri hluta baks og herðum – hætti á […] og vinnur nú hjá C.“ Þá komi fram í beiðni um sjúkraþjálfun, dags. X, að kærandi glími við bakverki.

Vegna þess hve langur tími hafi liðið þar til kærandi hafi leitað sér læknisaðstoðar (rúmir átta mánuðir) og með hliðsjón af umfjöllun um að hún hafi átt við verki að stríða, bæði í lendhrygg og efri hluta baks og herðum fyrir atvikið, auk þess sem brjósklos geti komið án sérstaks áverka, sé útilokað að álykta með fullri vissu að einkenni sem kærandi búi við nú teljist afleiðingar meints slyss þann X. Ekki sé því um bótaskyldu að ræða samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga.

Í ljósi framangreinds sé ekki heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ósannað að þau einkenni sem kærandi kvarti undan sé að rekja til meints atviks þann X samkvæmt 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Ekki sé að finna vottorð sem votti að umrædd einkenni sé að rekja til meints atviks fljótlega eftir að það hafi átt sér stað þann X þar sem kærandi hafi ekki leitað til læknis fyrr en X. Ekkert slys sé því skráð í samtímagögnum.

Sérstaklega sé tiltekið í fyrirliggjandi gögnum að kærandi hafi glímt við einkenni í lendhrygg og efri hluta baks og herðum og verið í sjúkraþjálfun í ár, sbr. skráningu þann X. Því sé að mati Sjúkratrygginga Íslands alls óljóst að þau einkenni sem kærandi kvarti undan sé að rekja til meints atviks frekar en einhverra annarra atvika í lífi hennar, enda hafi langur tími liðið á milli meints atviks og fyrstu umkvartana sem kærandi telji að rekja megi til slyssins.

Skráning í sjúkraskrárgögn þann X hafi að mestu varðað atvik þann X þegar hún hafi setið í bíl og fundið fyrir verk í hálsi, herðum og dofa á thorax, auk krampa í vinstri hendi og því engin sönnun að einkennin sé að rekja til meints atviks þann X. Með vísan til þess er að framan greini, telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé fyrir hendi sönnun á orsakatengslum á milli þeirra einkenna sem kærandi reki til slyssins og atviksins þann X.

Vegna þess hve langur tími hafi liðið frá slysinu og þar til kærandi hafi leitað til læknis teljist orsakasamband á milli þess og heilsutjóns kæranda óljóst og því hafi kæranda verið synjað.

Þá ítreki Sjúkratryggingar Íslands það sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun að engin samtímagögn liggi fyrir í málinu sem votti að einkenni kæranda séu vegna atviksins þann X þar sem kærandi hafi ekki leitað til læknis fyrr en X, þ.e. rúmlega átta mánuðum eftir atvikið, auk þess sem kærandi hafi glímt við bakverki fyrir slysið, sbr. beiðni um sjúkraþjálfun, dags. X, og ljóst að margt geti komið fyrir á þeim langa tíma sem hafi liðið á milli meints atviks og fyrstu umkvartana vegna atviksins.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna vinnuslyss X.

Kærandi telur að rannsóknarskyldu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 hafi ekki verið sinnt og að ekki hafi verið gætt jafnræðis samkvæmt 11. gr. laganna. Telur kærandi að málið hafi ekki verið rannsakað nægilega hjá Sjúkratryggingum Íslands þar sem ekki hafi verið fengnir faglærðir aðilar til að athuga og meta tjónið. Þá hafi stofnunin vikið gerræðislega frá hefðbundinni málsmeðferð kæranda í óhag með því að neita henni um rétta málsmeðferð með tilliti til 10. gr. stjórnsýslulaga.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun um varanlega læknisfræðilegra örorku og málið sé að fullu upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga. Samkvæmt 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skulu stjórnvöld við úrlausn mála gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilviki.

Úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu og þar af leiðandi hafi ekki verið þörf á frekari gagnaöflun. Þá fær úrskurðarnefndin ekki séð að þörf hafi verið á að afla matsgerðar utanaðkomandi faglærðra aðila til að Sjúkratryggingar Íslands gætu metið orsakasamamband á milli slyss kæranda og einkenna sem hún rekur til slyssins. Ekki verður ráðið af þeim gögnum sem liggja fyrir að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands í máli kæranda sé í ósamræmi við hefðbundna framkvæmd stofnunarinnar.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga og að gætt hafi verið samræmis og jafnræðis í lagalegu tilviki við úrlausn málsins, sbr. 11. gr. stjórnsýslulaga. Verður hin kærða ákvörðun því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. laganna. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Samkvæmt 5. mgr. sömu greinar teljast til slysa sjúkdómar sem stafa af skaðlegum áhrifum efna, geislaorku eða öðru hliðstæðu sem ríkjandi eru í hæsta lagi fáeina daga og rekja verður til vinnunnar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna meints slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júní 2022, er slysinu lýst þannig:

„Umsækjandi var að […]. Það kom svo skyndileg hálka á einum staðnum og umsækjandi datt af hjólinu í hálkunni – umsækjandi er með sönnunargagn (myndband) af hálkunni frá þessum degi.“

Í svari kæranda, dags. 21. júlí 2022, við beiðni Sjúkratrygginga Íslands um nánari lýsingu á atvikinu, er slysinu lýst þannig:

„Eins og fram kemur í tjónstilkynningu til SÍ dags. 29. júní 2022 var umbj. okkar við vinnu fyrir C þegar að slysið átti sér stað. Umbj. okkar var að sinna því hlutverki að […] svo umbj. okkar ákvað að fara á […] hlaupahjóli til þess […]. Er það í samræmi við viðurkenndar vinnuaðferðir fyrirtækisins. Á leið sinnI að […] lendir umbj. okkar skyndilega í mikilli hálku og dettur af hlaupahjólinu.“

Í samskiptaseðli D, heimilislæknis á E, dags. X, eru greiningar kæranda bakverkur, M54.9+ og dofi í útlimum, R20.2 og segir svo:

„Unnið á […] í X ár og átt við verki að stríða bæði í lendhrygg og efra hluta baks og herðum – hætti á […] og vinnur nú hjá C

lenti í rafhjólaslysi í X. – rann til í hálku og datt á vi hliðina með hönd upp svo sló í thorax og læri vi megin – en öxl ok

Fékk mikið mar thorax vi megin og læri – finnur enn fyrir verkjum thorax við meira álag og í minna mæli lærið

Verið í sj.þj. í ár

Slæm í gær eftir að lyfta […]–

Verið í fríi í 2-3 daga þegar byrjaði að vinna í gær – sitjandi í bílnum þegar hún fann fyrir brennandi verki vi megin frá hálsi og út í herðar og dofi neðan við það á thorax og krampi í vi hendi og erfitt að sleppa stýrinu

S: Hress – Bak eðl hreyfigeta – Thorax – létt eymsli post lat neðan til vi megin – Lungu eðl – Háls full hreyfigeta en verkar við hliðarbeygjkur og snúning til vi og provoaktipn pos með verki og dof aút í hendi og niður thorax vi megin

Taugaskoðun eðl.

Á: St. eftir áverka - ? hvort eitthvð skeð með hálsinn – fáum MR hálsliðir.“

Í áverkavottorði F, læknis á E, dags. X, segir enn fremur:

„fyrsta koma v. slyss X

Lenti í rafhjólaslysi í X. - rann til í hálku og datt á vi hliðina með hönd upp svo sló í thorax og læri vi megin - en öxl

ok

Fékk mikið mar thorax vi megin og læri - finnur enn fyrir verkjum thorax við meira álag og í minna mæli lærið

Verið í sj.þj. í ár

Slæm í gær eftir að lyfta […]-

Verið í fríi í 2-3 daga þegar byrjaði að vinna í gær - sitjandi í bílnum þegar hún fann fyrir brennandi verki vi megin frá hálsi

og út í herðar og dofi neðan við það á thorax og krampi í vi hendi og erfitt að sleppa stýrinu

Vegna verkja fengin MRI mynd í tvígang sem sýndi fyrst discafturbungun í hálshrygg og svo progress á sama stað (C5-C6)

Við síðustu komu […],,Er miklu betri, minni verkir.

Samtal og áfram verkjalyf en reynir að minnka bólgueyðandi tölfurnar. Skrifa paratabs."

[…]

skoðun við fyrstu komu […]

Hress - Bak eðl hreyfigeta - Thorax - létt eymsli post lat neðan til vi megin - Lungu eðl - Háls full hreyfigeta en verkar við

hliðarbeygjkur og snúning til vi og provoaktipn pos með verki og dof aút í hendi og niður thorax vi megin

Taugaskoðun eðl.

MRI sýnd Discafturbungun C5-C6 yfir til vinstri en engin sannfærandi taugarótarklemma eða áverkamerki til staðar. MRI

[…]sýndi

Progress á protrusion vinstra megin C5-C6.“

Þann […]var taugaleiðniverkur og máttminnkun á batavegi en ákveðið var að fylgjast með framvindu af hendi lækna kæranda. Kærandi kveður slysið hafa átt sér stað X en hún leitaði ekki læknis fyrr en […]vegna einkenna og var slysið rætt í því samhengi. Í skráningu í sjúkraskrá þann dag kemur fram að kærandi hafi átt við verki að stríða, bæði í lendhrygg og efri hluta baks og herðum og að hún hafi verið í sjúkraþjálfun í ár. Í kjölfar þessarar læknisheimsóknar var kærandi send í segulómun á hálsi en ekki var að sjá taugarótarklemmu eða áverkamerki.

Í ljósi þess að enga skráningu slyss er að finna í samtímagögnum, fyrsta koma til læknis vegna atviksins var tæplega átta mánuðum síðar og með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum málsins telur úrskurðarnefndin ekki mögulegt að tengja slysið X við þau einkenni sem kærandi kvartaði um við komu til læknis X. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær þannig ekki ráðið af gögnum málsins að skýrt orsakasamband sé á milli slyss kæranda þann X og þeirra einkenna sem hún býr við nú, sbr. 5. gr. laga nr. 45/2015.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson