Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 5/2020

Miðvikudaginn 27. maí 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. janúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. desember 2019 um að synja kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 24. október 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. desember 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Farið var fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar með tölvubréfi 20. desember 2019 og var hann veittur með bréfi, dags. 6. janúar 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. janúar 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 31. janúar 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. febrúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að óskað sé eftir að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn kæranda um örorkumat verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi barist við þunglyndi og kvíða frá árinu X. Heimilislæknir kæranda hafi fylgst með henni allan þann tíma og geti staðfest sögu hennar. Á seinni árum hafi slæm slitgigt bæst við en þunglyndi og kvíði sé þó hennar aðalvandi.

Fyrir nokkrum árum hafi Tryggingastofnun samþykkt 50% örorku vegna þess að hún hafi ekki getað unnið fullt starf sem X. X sé mjög krefjandi og álagsmikið starf og hún hafi aldrei treyst sér til að vera í fullu starfi. Lengst af hafi hún verið í 50-60% starfi.

Kærandi hafi unnið við X í X ár en í lok árs 2018 hafi hún endanlega gefist upp. Veikindi hennar lýsi sér einkum í slæmu álagsþoli sem valdi svefnleysi og kvíða sem framkalli þunglyndi. Kærandi verði alltaf að vera mjög varkár með álag og svefn til að halda sæmilegri heilsu. Með árunum hafi hún lært að stýra þessu sæmilega, auk þess að nota lyf samkvæmt læknisráði. Þegar henni takist að halda álagi innan eðlilegra marka og ná eðlilegum svefni líði hennar oftast þokkalega.

Kærandi eigi stóra fjölskyldu og aldraða foreldra sem hafi þurft mikla aðstoð undanfarin ár og með vinnu hafi þetta orðið of mikið. Kærandi sé X ára og sjái ekki fram á að fara aftur á vinnumarkaðinn. Síðastliðið ár, eftir að hún hafi hætt að vinna, hafi hún getað aðstoð manninn sinn smávegis öðru hverju heima […]. Einnig hafi hún fengið hlutastarf hjá litlu fyrirtæki sem hún hafi getið unnið heima. Það fyrirtæki sé ekki lengur að störfum. Tryggingalæknirinn sem hún hafi hitt hafi ekki haft áhuga á að heyra sögu hennar og virtist ekki hafa áttað sig á að hennar aðalvandamál sé að þola ekki álag. Kærandi hafi sýnt honum lista yfir lyf, vítamín og bætiefni sem hún noti til að halda sér góðri en hann hafi ekki haft áhuga á að líta á hann heldur. Kærandi hafi fengið synjun frá Tryggingastofnun á umsókn sinni um örorkulífeyri. Kærandi hafi hringt og spurt hvort hún ætti ekki rétt á örorkustyrk en hafi verið sagt að þetta hafi einnig verið synjun á honum.

Tryggingastofnun líti því svo á að heilsa hennar sé það góð að hún geti núna farið að vinna fullt starf sem X sem hún hafi aldrei getað. Lífeyrissjóður hennar hafi metið hana með 70% varanlega örorku. 

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 19. desember 2019. Kærandi hafi nú sent inn aðra umsókn um örorkulífeyri þar sem tekið hafi verið fram að sótt sé um örorkustyrk og umsókn um endurhæfingarlífeyri sem sé nú til meðferðar hjá stofnuninni.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 24. október 2019. Með bréfi, dags. 19. desember 2019, hafi henni verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem skilyrði hafi ekki verið uppfyllt. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi með erindi þann 23. desember 2019 sem hafi verið svarað með bréfi stofnunarinnar, dags. 6. janúar 2020. Í því bréfi hafi átt að vísa kæranda sérstaklega á endurhæfingarlífeyri þar sem gögn málsins hafi gefið til kynna við nánari skoðun að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Tryggingastofnun hafi borist ný umsókn um örorkumat þann 17. janúar 2020. Í umsókninni hafi verið sérstaklega tekið fram að verið væri að sækja um örorkustyrk en Tryggingastofnun hafi tekið málið upp til nýrrar skoðunar. Í bréfi, dags. 20. janúar 2020, hafi kæranda aftur verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem skilyrði hafi ekki verið uppfyllt. Einnig hafi kæranda verið synjað þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. 

Tryggingastofnun hafi borist umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 28. janúar 2020 og sé sú umsókn nú til meðferðar.

Kærandi hafi verið á greiðslum örorkustyrks frá 1. mars 2011 til 30. apríl 2013. Kærandi hafi ekki notið greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við afgreiðslu málsins þann 19. desember 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 24. október 2019, svör við spurningalista, dags. 28. október 2019, læknisvottorð, dags. 4. nóvember 2019, og skoðunarskýrsla, dags. 18. desember 2019.

Við afgreiðslu málsins þann 20. janúar 2020 hafi legið fyrir sömu gögn að viðbættri umsókn kæranda um örorkumat, dags. 17. janúar 2020.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé X árs gömul kona, X og eigi X uppkomin börn. Hún hafi langa vinnusögu en oftast í 50-60% starfi. Samkvæmt læknisvottorði hafi kærandi ávallt verið líkamlega hraust en þar komi þó fram nokkrir líkamlegir kvillar. Kærandi hafi átt við kvíða og þunglyndi að stríða af og til og hafi ekki treyst sér í fullt starf vegna kvíðaeinkenna sem geri hana óörugga undir álagi. 

Rétt sé að taka fram að í svörum kæranda við spurningalista, dags. 28. október 2019, komi fram ýmsar athugasemdir um líkamlegt heilsufar hennar. Tryggingastofnun hafi farið yfir þær og telji að mat skoðunarlæknis sé vel rökstutt í öllum atriðum. Í einhverjum tilvikum sé um að ræða atriði sem augljóslega valdi kæranda ama en séu þó ekki fullnægjandi til þess að hún eigi fá stig samkvæmt staðli á grundvelli þeirra.

Kæranda hafi verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. og 19. gr. laga um almannatryggingar, annars vegar á þeim grundvelli að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkumatsstaðals, sbr. ákvarðanir frá 19. desember 2019 og 20. janúar 2020, og hins vegar á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd, sbr. ákvörðun frá 20. janúar 2020.

Hvað varðar örorkumat samkvæmt staðli hafi engin líkamlega vandamál komið fram við skoðun skoðunarlæknis sem hafi verið nægilega veruleg til þess að veitt væru stig á grundvelli þeirra samkvæmt staðli. Þegar andlegi hlutinn hafi verið skoðaður hafi komið fram að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Önnur andleg vandamál hafi ekki komið fram hjá kæranda.

Í örorkumati Tryggingastofnunar hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en þrjú stig í þeim andlega. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og hafi kærandi því ekki átt rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar. Tryggingastofnun hafi einnig sérstaklega skoðað rétt hennar til örorkustyrks en hafi talið að heildstæð úttekt á fyrirliggjandi gögnum málsins gæfi ekki ástæðu til þess að veita henni örorkustyrk. 

Varðandi það að starfsendurhæfing hafi ekki verið fullreynd þegar Tryggingastofnun hafi fengið beiðni kæranda um rökstuðning þann 23. desember 2019, hafi málið verið skoðað á nýjan leik. Fyrri ákvörðunin hafi verið rökstudd en einnig hafi kæranda verið leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri því að við nánari skoðun gagna hafi það verið mat stofnunarinnar að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því að fyrir mistök hafi komið fram í bréfi stofnunarinnar, dags. 6. janúar 2020, að „Ekkert sé því til fyrirstöðu að sækja um örorkustyrk“ en þar hafi átt að standa að „Ekkert er því [til] fyrirstöðu að sækja um endurhæfingarlífeyri.“ 

Kærandi hafi sótt aftur um örorkumat með umsókn, dags. 17. janúar 2020. Kæranda hafi þá verið synjað á ný á þeim grundvelli að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði um örorkulífeyri eða örorkustyrk en einnig vegna þess að endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd.

Það sé því mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Sé þá horft meðal annars til eðlis heilsufarsvanda hennar, langrar vinnusögu og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu í boði. Sérstaklega sé horft til þess að kærandi hafi aldrei verið á endurhæfingarlífeyri og að mat skoðunarlæknis, samkvæmt skoðunarskýrslu, sé mjög afdráttarlaust á þann veg að endurhæfing sé ekki fullreynd. Tryggingastofnun hafi einnig tekið tillit til þess sem fram komi í læknisvottorði og sé það mat stofnunarinnar að þó að læknir merki við að hann geri ekki ráð fyrir því að færni kæranda muni aukast, bendi efnisatriði læknisvottorðsins ekki til þess að endurhæfingarúrræði séu fullreynd.

Í máli kæranda væri æskilegt að unnin væri raunhæf endurhæfingaráætlun í samstarfi við viðeigandi fagaðila. Tryggingastofnun hafi í bréfi, dags. 20. janúar 2020, vísað kæranda til heimilislæknis til þess að skoða möguleg úrræði sem séu í boði en einnig að hægt sé leita til annara aðila.

Tryggingastofnun vilji ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilfelli kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. desember 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og henni ekki metinn örorkustyrkur. Ágreiningur máls lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 4. nóvember 2019. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Osteoarthrosis

Panic disorder [Episodic paroxysmal anxiety]

Arthrosis of knee gonarthrosis

Osteoporosis, unspecified

Depessio mentis]“

Samkvæmt læknisvottorðinu hefur kærandi verið óvinnufær að hluta frá 1. janúar 2005 en óvinnufær frá 1. september 2018 og þá kemur fram að ekki megi búast við aukinni færni. Í áliti læknis á vinnufærni kæranda segir að hún eigi erfitt með að vinna andlega álagskrefjandi störf. Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Líkamlega ávallt verið hraust. Blæðingartruflanir fyrir tíðarhvörf. Migreni. . Slitgigt í hæ hné . Op vegna meniscáverka fyrir X árum. Einnig slitgigt á STT-liðum og MCP-1 liðum handa, verið að leita til gigtarsérfræðinga út af því, fengið sprautur. . Saga um brjósklos í hálsi fyrir 10 árum. Er með beinþynningu […]. Kvartar um aukna gigtarverkir og þrekskerðingu.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í læknivottorðinu:

„Í X ár átt við kvíða og þunglyndi að stríða af og til. Sérlega kom það fram postpartum. Mikill irrationell kvíði. Ofsakvíðaköst. Var þá í tengslum við geðlækna. […]. Er lærður X og starfað við það. Ekki þó treyst sér í fullt starf vegna kvíðaeinkenna […]. Skipti yfir í vinnu sem X í hálfu starfi í nokkur ár en hætti því vegna álagseinkenna fyrir ári síðan. Hún hefur vegna kvíðans ekki verið í fullu starfi lengst af , og líka skipt um vinnustaði til að tempra álagið. Starfaði síðast sem X í […] 50% starfi, var áður hjá X […] í 60 - 70% starfi.

Verið á Anafranil lengst af sem hefur virkað vel á einkennin , en ef lendir í of miklu álagi þá getur kvíði , þráhyggjur og þunglyndi tekið völdin. […] Ekki verið að vinna síðasta árið , undanfarið verið á Esopram 10 mg og svo Surmontil 75 mg vesp, sem heldur einkennum nokkuð í skefjum og líka með minna [álag] þar sem hún hætti í fyrri störfum þar sem hún átti erfitt með þau vegna kvíðans. Verið að vinna smávegis við X fyrir eiginmanninn .“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Í lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá að hún hafi verið þunglynd og með kvíða síðastliðin X ár, hún sé einnig með mjög slæma slitgigt og byrjandi vefjagigt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að standa upp af stól þannig að ef hún sitji lengi verði hún stirð við að standa upp. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum við að beygja sig eða krjúpa þannig að hún geti hvorki kropið né staðið upp vegna stirðleika og verkja nema með erfiðismunum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að ganga á jafnsléttu þannig að svo sé ekki en í athugasemdum segir að hún finni alltaf verki í iljum, ristum og táberginu við göngu vegna slitgigtar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að svo sé ekki en í athugasemdum segir að hún fái verki í hné þegar hún gangi upp og niður stiga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beita höndum þannig að hún eigi í miklum erfiðleikum með allt sem hún þurfi að gera með höndunum vegna verkja og stirðleika. Það sé til dæmis mjög erfitt að vinda tusku vegna verkja, hún geti ekki opnað krukkur, flöskur eða dósir og þá sé erfitt að vinna á lyklaborð eða með músina nema smástund í einu vegna verkja og stirðleika. Hún geti ekki borið neitt þungt vegna kraftleysis og verkja í fingrum og höndum. Stöðugir verkir í höndum, þrátt fyrir verkjalyf þrisvar á dag. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún eigi erfitt með það vegna verkja og stirðleika í öxlum og mikið skertrar hreyfigetu í öxlum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að lyfta og bera þannig að hún geti ekki lyft eða borið neitt þungt vegna verkja og stirðleika í höndum, bæði fingrum og líka fram- og upphandleggjum. Einnig séu verkir og stirðleiki í olnbogum og öxlum. Kærandi svarar spurningu um það hvort að sjónin bagi hana þannig að svo sé ekki en í athugasemdum segir að hún hafi farið augasteinaskipti fyrir nokkrum árum og sjái ágætlega. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða og lýsir því þannig að hún hafi glímt við þunglyndi og kvíða síðastliðin X ár, upphaflega sem mjög alvarlegt X. Hún sé á lyfjum og líði þokkalega ef hún passi álag og svefn. Hún þoli ekki álag eða að missa svefn. Þá komi kvíði og síðan í kjölfarið þunglyndi en hún hafi lært að lifa með þessu og hún passi sig alltaf. Kæranda líði þá þokkalega, hún sé á þunglyndislyfinu Esopram og muni taka það út ævina segi heimilislæknirinn. Í athugasemdum greinir kærandi frá því að hún hafi hætt störfum sem X í 60% starfi fyrir tæpu ári þar sem hún hafi ekki þolað álagið. Hún fái smávægilegan styrk frá lífeyrissjóði mánaðarlega. Hún vinni létt skrifstofustörf heima til að aðstoða eiginmann sinn en eigi erfitt með að sitja við tölvuna nema smástund í einu. Þá tilgreinir kærandi þau lyf sem hún taki og að hún reyni að stunda líkamsrækt og pilates undir leiðsögn þjálfara. Kærandi greinir einnig frá slæmri beinþynningu.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 18. desember 2019. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 173 cm að hæð og 75 kg að þyngd. Situr í viðtali í 45 mínútur án óþæginda og án þess að standa upp. Stendur upp úr ´stól án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2kg lóð frá gólfi án vandkvæða. Heldur á 2kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Ekki saga um erfiðleika með að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali.“

X kæranda er lýst svo skoðunarskýrslunni:

„í X ár átt við kvíða og þunglyndi að stríða af og til. Sérlega postpartum. Ofsakvíðaköst. Var í tengslum við geðlækna. Er lærður X en þó ekki treyst sér í fullt starf vegna kvíðaeinkenna sem að gera hana óörugga undir álagi. Skipti yfir í að vinna sem X í hálfu starfi í nokkur ár en hætti því vegna álagseinkenna fyrir ári síðan. Var áður að vinna hjá X […]. Verið reynd ýmiss lyf. SSRI lyf sett inn 2006-7 en þau virkuðu ekki nægjanlega vel. Sett þá á Anafranil og undanfarið verið á Esopram og Surmontil fyrir nóttina sem hefur haldið einkennum eittvað í skefjum einnig minna álag eftir að hún hætti í vinnu og fór í veikindaleyfi.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Saga um migreni. Slitgigt í hægra hné. Verið op vegna meniscáverka fyrir 15 árum. Einnig þekkt slitgigt í smáliðum. Verið að leita til gigtarlækna vegna þess og fengið sprautur. Saga um brjósklos í hálsi fyrir X árum. Auknir gigtarverkir og þrekskerðing. Þekkt beinþynning samkvæmt rannsóknum. í X ár átt við kvíða og þunglyndi að stríða af og til. Sérlega postpartum. Ofsakvíðaköst. Var í tengslum við geðlækna. […]“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar á misjöfnum tímum 8-9 yfirleitt, ef hún þarf ekki að fara eitthvað. Það fer mikið eftir umhverfisþáttum. Fer eftir verkefnum. Verður að passa svefninn. Verið að taka lyf og eftir að hún byrjaði á Gabapentin þá sefur hún betur. Ef mikið álag í umhverfi þá tekur hún stundum Stesolid. Ef hún sefur illa þá verður hún mjög kvíðin. Ef hún sefur sæmilega þá líður henni bærilega yfir daginn. Ef ekki allt brjálað í kringum hana þá líður henni bærilega. […] Ef álagið temmilegt í umhverfi þá fer hún í Heilsuborg x2 í viku. […] Fer síðan x2 í viku í pilates. Þegar að hún hefur tíma þá vinnur hún heima í tölvunni fyrir maka. Vinnur heima. Fær ekki nema málamyndalaun fyrir þetta. Vinnu suma daga ekkert og suma daga 2-3 tímar. Fer mikið eftir umhverfisþáttum Hvað hún þarf að sinna foreldrum […] Vegna verkja í höndum erfitt með viss heimilisstörf t.d. að vinda tusku. Tók mataræði í gegn og finnur að henni líður betur. Verið oft slæm í þumalrótinni beggja vegna. Fengið stera í fingurliði og fengið pásu af verkjum í 2-3 mánuði. Lítill kraftur í fingur. Erfitt með að opna flöskur með skrúfuðum tappa. Kárar heimilisstörf. Maki sér um erfiðari störfin eins og að skúra en gerir hitt flest. Fer í búðina og kaupir inn en lætur aðra bera inn poka. […] Verið talsvert í golfi og klárar það bærilega. Gott að vera úti og göngur góðar. Les talsrt. Einbeiting er góð nema þegar að kvíðinn er slæmur. Undirliggjandi hræðsla. Vill gjarnan fara til sálfræðings til að vinna með hlutina. Fer að sofa um kl 23-24 á kvöldin. Ef ekkert mikið að bögga hana þá sofnar hún auðveldlega. Er að hitta vini og kunningja. Alls ekki að forðast fólk. Áhugamál að prjóna en getur það illa á köflum vegna handanna.“

Varðandi álit skoðunarlæknis á því hversu lengi færni kæranda hafi verið svipuð og nú, segir:

„Meira og minna þunglynd frá X og síðan verið versnandi með [umhverfisþætti] eins og að sinna öldruðum foreldrum og barnabörnum.“

Í athugasemdum segir:

„Í raun ekki verið í endurhæfingu. Var orðin örmagna þegar að hún hætti vinnu. Álag mikið tengt umhverfi. Alltaf verið með stórt heimili og sinnt fjölskyldu eins og foreldrum og nú öldruðum foreldrum sem eru veikir. Einnig verið að sinna barnabörnum. Kveðst ekkert vera að fara á vinnumarkað aftur og því ekki verið sótt um í Virk“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla C læknis, dags. 4. apríl 2011, sem leiddi til ákvörðunar um 50% örorku fyrir tímabilið 1. mars 2011 til 30. apríl 2013. Í skýrslunni kemur fram að skoðunarlæknir metur líkamlega færniskerðingu þannig að hún geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir metur andlega færniskerðingu kæranda þannig að hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis sem skoðaði kæranda 18. desember 2019 og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing því metin til þriggja stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur að þær niðurstöður, sem koma fram í áðurnefndri skoðunarskýrslu, séu í samræmi við gögn málsins og leggur hana því til grundvallar við úrlausn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna en ekki læknisfræðilegt örorkumat, eins og gert hafði verið um áratuga skeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Að mati B hefur kærandi verið óvinnufær frá 1. september 2018, sbr. læknisvottorð hans, dags. 4. nóvember 2019. Með vísan til framangreinds og annarra gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu örorkustyrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri er staðfest. Fallist er á að skilyrði 50% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir