29. nóvember 2023

Mál nr. 473/2023-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 473/2023

Miðvikudaginn 29. nóvember 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 27. september 2023, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 19. júlí 2023. Þeirri umsókn var synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. september 2023, á þeim grundvelli að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsuvanda vart hafin. Kærandi bað um endurskoðun á ákvörðun stofnunarinnar með tölvupósti 5. september 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. september 2023 var kæranda synjað á ný á þeim grundvelli að nýjar upplýsingar gæfu ekki gefið tilefni til breytinga á fyrra mati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. september 2023. Með bréfi, dags. 6. október 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. október 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. október 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi sótt um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun. Endurhæfingaráætlun hafi verið búin til með lækni kæranda og félagsráðgjafa. Kærandi hafi þrisvar þurft að fara til Tryggingastofnunar þar til henni hafi verið sagt að allt væri komið. Kærandi hafi verið með hreyfistjóra, félagsráðgjafa hjá Reykjavíkurborg og sálfræðing hjá Píeta samtökunum.

Allt hafi gengið vel og kærandi hafi fengið mikinn stuðning frá lækni og hreyfistjóra á Heilsugæslunni B sem hafi hringt í hana annað slagið og hafi fylgst með hreyfiseðlinum. Kærandi hafi byrjað að hreyfa sig aftur og hafi jafnvel stundað hreyfingu með öðru fólki. Í byrjun ágúst 2023 hafi hún skráð sig hjá Vinnumálastofnun. Heilsu kæranda hafi hrakað aftur síðan greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi verið stöðvaðar í júlí 2023. Kærandi sé hrædd um hvað muni gerast ef hún muni veikjast aftur. Kærandi þurfi „justice“ fyrir júlímánuð, óskað sé endurskoðunar á ákvörðun stofnunarinnar. Kærandi hafi fengið tvær synjanir, annars vegar í ágúst og hins vegar í september.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun á umsókn um endurhæfingarlífeyri í júlí 2023. Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi hafi átt rétt á greiðslu endurhæfingarlífeyris, samkvæmt. 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, á umræddu tímabili.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. laganna sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerðinni. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Tiltekið sé í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Samkvæmt 13. gr. laga um félagslega aðstoð skuli beita IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skulu greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 19. júní 2023. Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 31. maí 2023, endurhæfingaráætlun, dags. 1. júní 2023, staðfesting á viðtölum hjá félagsráðgjafa við C, dags. 24. ágúst 2023, ódagssett staðfesting á viðtölum hjá meðferðaraðilum Píetasamtakanna, læknabréf, dags. 12. júní 2023, læknisvottorð D, dags. 31. júlí 2023, og beiðni um sjúkraþjálfunarmeðferð, dags. 19. júní 2023. Einnig hafi verið óskað eftir upplýsingum um rétt kæranda til sjúkrasjóðs, en upplýsingar um það hafi borist með tölvupósti 17. maí 2023. Þann 4. september 2023 hafi kæranda verið synjað um endurhæfingu á þeim grundvelli að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki þótt nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart hafa verið hafin.

Í tölvupósti kæranda 5. september 2023 hafi hún beðið Tryggingastofnun um að endurskoða ákvörðun sína og meðfylgjandi hafi verið frekari gögn af Heilsuveru. Í kjölfarið hafi kæranda verið synjað um endurhæfingarlífeyri, dags. 18. september 2023, þar sem nýjar upplýsingar hafi ekki gefið tilefni til breytinga á fyrra mati.

Umboðsmaður viðskiptavina hjá Tryggingastofnun hafi í kjölfarið átt samtal við kæranda í gegnum síma og hafi sent tölvupóst þar sem farið hafi verið yfir stöðu málsins og ástæðu synjunar.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 4. og 18. september 2023, hafi legið fyrir læknisvottorð E, dags. 31. maí 2023, staðfesting stéttarfélags um sjúkrasjóð, dags. 17. maí 2023, endurhæfingaráætlun E læknis, dags. 1. júní 2023, umsókn, dags. 19. júlí 2023, staðfesting F félagsráðgjafa C, dags. 24. ágúst 2023, staðfesting G á hreyfiseðli, dags. 12. júní 2023, staðfesting D læknis á hreyfiseðli, dags. 31. júlí 2023, beiðni um sjúkraþjálfun, dags. 19. maí 2023, skjámyndir frá Heilsuveru af hreyfingu eftir hreyfiseðli auk beiðni frá kæranda um endurskoðun á fyrra mati með tölvupósti 5. september 2023.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði E, dags. 31. maí 2023 og endurhæfingaráætlun E, dags. 1. júní 2023.

Í greinargerð Tryggingastofnunar sé greint frá því sem fram kemur í tölvupósti 3. október 2023 frá umboðsmanni viðskiptavina hjá Tryggingastofnun til kæranda.

Á grundvelli þeirra gagna sem hafi borist Tryggingastofnun hafi kæranda verið synjað um endurhæfingarlífeyri þar sem ekki hafi verið að sjá að sú endurhæfing sem lagt hafi verið upp með hafi verið nægjanlega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda með utanumhaldi fagaðila þar sem flestum úrræðum hafi verið lokið eða kærandi hafi verið á bið eftir að þjónusta myndi hefjast. Sjúkraþjálfun sé ekki í gangi þar sem hún sé á bið eftir nýjum sjúkraþjálfara og ekki heldur viðtöl við félagsráðgjafa. Staðfesting hafi borist frá félagsráðgjafa C að kærandi hafi lokið níu viðtölum frá nóvember 2022 en hafi ekki staðfest áframhaldandi viðtöl. Engin staðfesting hafi borist frá sjálfstætt starfandi félagsráðgjafa þar sem vinna hafi átt með andlega líðan og því óljóst hvort það úrræði væri í gangi. Auk þess hafi komið fram að kærandi sé á bið eftir VIRK og viðtölum hjá Píeta samtökunum hafi lokið í júlí 2023 og að frekari viðtöl séu ekki fyrirhuguð. Kærandi hafi verið að sinna hreyfiseðli með hléum og vonist til að komast í frekari hreyfingu samkvæmt upplýsingum frá hreyfistjóra. Ekki sé að sjá að hreyfiseðill og eftirlit hjá heimilislækni teljist nægilega umfangsmikil endurhæfing til þess að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað þar sem vart sé tekið á heildarvanda kæranda með utanumhaldi fagaðila, sem sé bæði líkamlegur og andlegur samkvæmt læknisvottorði.

Í endurhæfingaráætlun komi fram að tímabil endurhæfingar hafi verið frá 1. desember 2022 til 31. desember 2023 og hafi ákvarðanir um endurhæfingartímabil verið miðaðar út frá því tímabili, þar sem ekki hafi annað komið fram í umsókn. Í upplýsingum um bótatímabil kæranda hjá VR komi fram að kærandi hafi fullnýtt rétt sinn úr Sjúkrasjóði VR þann 28. júní 2023. Þá komi eftirfarandi fram í kæru: „I need to have justice for July […]“, sem skilja megi sem svo að kærandi óski einungis eftir greiðslum vegna júlí 2023. Kærandi hefði ekki átt rétt á greiðslum út júní 2023 vegna greiðsla úr Sjúkrasjóði VR og af þeim ástæðum sem raktar sé hér fyrir framan, hefði kærandi ekki átt rétt á endurhæfingarlífeyri fyrir júlí.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í starfsendurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 661/2020 segi að Tryggingastofnun skuli meta hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Í 2 mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segi að skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfsgetu hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Endurhæfingarlífeyrir taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu þar sem tekið sé á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni með áherslu á endurkomu á vinnumarkað. Í ljósi þeirra gagna sem legið hafi fyrir þá hafi Tryggingastofnun ekki heimild að meta greiðslur fyrir tímabilið 1. desember 2022 til 31. desember 2023 þar sem virk endurhæfing hafi ekki verið í gangi á umbeðnu tímabili og kærandi hafi verið á greiðslum frá Sjúkrasjóði VR.

Ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri hafi verið byggð á því að endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart hafa verið hafin.

Það sé því mat Tryggingastofnunar að óljóst hafi verið hvernig endurhæfingaráætlun sem lagt hafi verið upp með kæmi til með að stuðla að þátttöku á vinnumarkaði og hafi kærandi því ekki uppfyllt skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sem segi að umsækjandi þurfi að stunda virka endurhæfingu út frá heilsufarsvanda með starfshæfni að markmiði. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni.

IV. Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði. enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og að bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Fyrir liggur í málinu læknisvottorð E, dags. 31. maí 2023, þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Andleg vanlíðan

Adjustment disorders

Áhyggjur

Verkir

Myalgia“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„X ára einstæð móðir frá H, flutti til Íslands fyrir 15 árum síðan. Verið í meðferð og eftirliti hjá geðheilsuteymi C en útskrifaðist þaðan 20/06/22 sl með það markmið að LSH tæki við meðferð en metið þar að heilsugæslan ætti taka við boltanum. Einnig verið að glíma við stoðkerfisvanda en hún lenti meðal annars í því að hálsbrotna um miðjan desember 2019. Vann lengi hjá I […] en ekki getað sótt þá vinnu vegna sinna andlegra og líkamlegu kvilla. Er ósátt og reið út í kerfið. Barnavernd verið í hennar málum. Geðrofseinkenni í fyrri viðtölum þar sem hún var tortryggin, reið og með ranghugmyndir. Miklar fjárhagsáhyggjur. Óskar eftir því komast í starfsendurhæfingu hjá VIRK og er á bið eftir inntökuviðtali þar. […] Virðist vera reið út í kerfið og framgang mála að mati u-r. Segir líðan sína vera fína og að hún þurfi ekki geðaðstoð né lyf. Viðhorf hennar breyttust ekki í þessum viðtölum sem fram fóru. Mátti greina vantraust í samskiptum en hún var í mikilli vörn fyrst og svaraði ekki beint því sem spurt var að eða snéri út úr. Þegar leið á var A orðin rólegri og yfirvegaðri í samskiptum og til samstarfs.“

Í vottorðin kemur fram að kæranda hafi verið 100% óvinnufær frá 1. desember 2022 og um framtíðar vinnufærni segir:

„Ágætir möguleikar ef hún fær starfsendurhæfingu og reglulegt eftirlit læknis en það er ljóst að hún þarf mikla hvatningu og hughreistingu eftir áföll og vantraust á heilbrigðiskerfið.“

Í samantekt segir:

„Mikil áfallasaga og ósátt út í kerfið eftir að hafa verið greind með geðröskun sem hún kannast ekki við og er ósammála.“

Í tillögu að meðferð kemur fram að kærandi sé á bið eftir inntökuviðtali hjá VIRK og þá er vísað í endurhæfingaráætlun frá heilsugæslunni.

Í endurhæfingaráætlun E læknis, dags. 1. júní 2023, vegna tímabilsins 1. desember 2022 til 31. desember 2023, segir

„1) Félagsráðgjöf - vikuleg samtalsmeðferð hjá sjálfstætt starfandi félagsráðgja sem reynir að hjálpa henni með andlega vanlíðan. Einnig vikulega hjá félagsráðgjafa hjá Reykjavíkuborg.

Ráðlagt að reyna líka finna sálfræðing á stofu samhliða.

2)Heilsugæslan - reglulegt eftirlit u-r sem er sérnámslæknir í heimilislækningum á heilsugæslunni B. Næsti tími 15.6.2023

3) Hreyfiseðill - skráð hjá G hreyfistjóra heilsugæslunnar þann l.júní 2023

4) Sjúkraþjálfun: hálsbrotnaði árið X og verið í sjúkraþjálfun vegna þessa. Hætti vegna þess að hún á erfitt með að láta fólk snerta sig vegna áfallasögu en er nú byrjuð aftur. Var mjög ánægð með íþróttafræðing J hjá geðheilsuteyminu sem kenndi henni gagnlegar æfignar sem hún stundar daglega. Er með daglega verki í hálshryggnum eftir slysið.“

Í fyrirliggjandi læknabréfi E, dags. 12. júní 2023, segir:

„Upphafsdagsetning áætlunar 11. 06. 2023

Fjöldi vikna. 12

Meðferðarheldni. 0,00%

Forskrift. Almennar ráðleggingar um þjálfun fyrir fullorðna

Ég hitti A fyrst 1 júní, við ræddum þá málin og ákváðum að klára hreyfiseðilinn í dag. Hún ætlaði að prófa sig áfram með prógram þar til nú.

Hana langar að liðkast og vera léttari á sér eftir 12 vikur og geta tekið þátt í yoga-leikfimihóp í K í október (spáir í það i haust).

Hún er létt á sér og 6 mínútna gönguprófið er henni auðvelt, gengur tæpa 600 metra. Ég útskýri fyrir henni að hún þurfi að reyna aðeins meira á til að ná áhrifum á heilsu og svefn, en hún sefur ekki vel.

Hún var í […] í maí og virðist hreyfa sig töluvert, en hittir fáa. Vill byrja að hjóla og ganga til að byrja með og hefur skiptst á daglega með það frá því síðast. hefur einnig farið 2x í sundlaug (sjá nótur). Ég bendi henni á vatnsleikfimihópa, sem hún skoðar hvort hún er til í eftir 2 vikur en þá heyri ég í henni. Hefur áhuga á ókeypis leikfimi í […] í haust.“

Jafnframt liggja fyrir í málinu staðfesting F félagsráðgjafa hjá C þess efnis að kærandi hafi verið í níu ráðgefandi- og stuðningsviðtölum síðan í nóvember 2022, ódagssett staðfesting L […], að kærandi hafi fengið 15 viðtöl hjá meðferðaraðilum samtakanna á tímabilinu frá hausti 2022 til júlí 2023 en að frekari viðtöl séu ekki fyrirhuguð. Einnig liggur fyrir beiðni um sjúkraþjálfun, dags. 19. maí 2023, og samskipti kæranda við G sjúkraþjálfara þar sem fram kemur yfirlit um hreyfingu kæranda samkvæmt hreyfiseðli á tímabilinu 11. júní til 27. ágúst 2023. Auk þess liggur fyrir staðfesting frá VR, dags. 17. maí 2023, þar sem fram kemur að kærandi hafi fullnýtt bótarétt sinn í Sjúkrasjóði VR þann 28. júní 2023.

Í kærðri ákvörðun, dags. 4. september 2023, kemur fram að ekki þyki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsuvanda vart hafin.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt 3. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð bundin því skilyrði að umsækjandi eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum. Samkvæmt gögnum málsins lauk kærandi rétti til greiðslna frá sjúkrasjóði í júní 2023 og þ.a.l. uppfyllti hún þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris fyrr en í fyrsta lagi frá 1. júlí 2023, sbr. 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar. Kemur því til skoðunar hvort kærandi uppfylli skilyrði til að eiga rétt til endurhæfingarlífeyris frá júlí 2023.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við andleg og líkamleg veikindi sem orsaki skerta vinnugetu. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss á umdeildu tímabili þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Úrskurðarnefndin lítur meðal annars til þess að ekki verði ráðið af endurhæfingaráætluninni hvernig þeir endurhæfingarþættir sem lagt var upp með, reglulegir viðtalstímar hjá heimilislækni og félagsráðgjöfum og hreyfiseðill eigi að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað. Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum er kærandi með andleg og líkamleg veikindi og því telur úrskurðarnefndin að framangreindir endurhæfingarþættir séu ekki nægileg endurhæfing ein og sér til að auka frekar starfshæfni kæranda.

Með hliðsjón af öllu framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja , um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir