Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 45/2021

Miðvikudaginn 26. maí 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. janúar 2021, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. janúar 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur frá 1. janúar 2021 til 31. desember 2022.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 14. desember 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. janúar 2021, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. janúar 2021 til 31. desember 2022. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar með tölvubréfi 28. janúar 2021 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. febrúar 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. janúar 2021. Með bréfi, dags. 1. febrúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. febrúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. febrúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er þess krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri verði endurskoðuð og að fallist verði á 75% örorku.

Í kæru kemur fram að örorkustyrkur sé ekki nóg til að halda heimili og lifa af mánuðinn. Það sé mat kæranda að 50% örorkumat sé ekki rétt þar sem hún sé alveg óvinnufær vegna flogaveiki, fíknisjúkdóms, þunglyndis og annarra geðrænna sjúkdóma. Þess sé krafist að fallist verði á 75% örorku svo að hún geti náð endum saman eða að minnsta kosti borgað skuldir sem berast henni mánaðarlega.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. janúar 2021, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi verið með greiðslur endurhæfingarlífeyris frá 1. mars 2019 til 31. desember 2020. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri þann 14. desember 2020. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Kæranda hafi verið tilkynnt um matið með bréfi, dags. 20. janúar 2021. Kærandi hafi óskaði eftir rökstuðningi 28. janúar 2021 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 8. febrúar 2021.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumatið þann 20. janúar 2021 hafi meðal annars legið fyrir læknisvottorð, dags. 11. desember 2020, umsókn, dags. 14. desember 2020, svör kæranda við spurningalista, dags. 18. desember 2020, skýrslur VIRK, dags. 30. nóvember og 22. desember 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 14. desember 2020. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn vegna endurhæfingarlífeyris kæranda.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Kærandi sé X ára gömul kona í sambúð, hún sé slæm í baki og flogaveik og auk þess sé einnig um að ræða talsverðan fíknivanda. Saga sé um áföll, kynferðislegt ofbeldi sem og líkamlegt og andlegt ofbeldi. Þá sé einnig X einhverfugreining, ódæmigerð.

Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að kærandi geti ekki setið í meira en tvær klukkustundir og geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað af gólfinu og rétt sig upp aftur. Einnig hafi komið fram að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast og kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg af kartöflum með hvorri hendi sem er. Kærandi hafi einnig sögu um ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarin þrjú ár.

Þegar andlegi hlutinn hafi verið skoðaður hafi komið fram að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf og að hún ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Einnig hafi komið fram að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins.

Í örorkumati Tryggingastofnunar hafi kærandi fengið tíu stig í líkamlega hlutanum og fimm stig í þeim andlega. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks.

Við vinnslu kærunnar hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Tryggingastofnun hafi eftir þá yfirferð ekki talið ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun. Tryggingastofnun leggi skoðunarskýrslu, dags. 20. janúar 2021, til grundvallar í málinu. Ekki sé annað að sjá en að skýrsla skoðunarlæknis sé í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í málinu. Ef skoðunarskýrslan sé borin saman við fyrirliggjandi læknisvottorð sé ekki hægt að sjá ósamræmi á milli þeirra og niðurstöðu skoðunarlæknis. Hið sama gildi um starfsgetumat VIRK.

Engar efnislegar athugasemdir séu í kæru og engin ný gögn hafi fylgt með henni. Tryggingastofnun hafi sérstaklega farið yfir svör kæranda við spurningalista. Í svörum við nokkrum liðum í líkamlega hlutanum komi fram að kærandi telji sig eiga erfitt með þá en fái þó ekki stig, til dæmis að ganga í stiga og ganga á jafnsléttu. Þó að fram komi í svörum kæranda að hún eigi í einhverjum erfiðleikum með þessa hluti séu lýsingar hennar á þeim þess eðlis að kærandi eigi ekki rétt á því að fá stig fyrir þá og sé stigagjöf skoðunarlæknis vel rökstudd. Stigagjöf skoðunarlæknis í andlega hlutanum sé einnig mjög vel rökstudd og í samræmi við fyrirliggjandi gögn.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda að synja henni um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Kærð ákvörðun sé byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. janúar 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 11. desember 2020. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„[Epilepsy, unspecified

Streituröskun eftir áfall

Depressive disoreder, recurrent

Eigin saga um misnotkun geðvirkra efna

Ódæmigerð einhverfa

Eftirstöðvar annarra og ótilgreindra áhrifa ytri orsaka]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Sjá fyrri vottorð vegna umsóknar um endurhæfingalífeyri.

X ára gömul, [...]. Á X sem [...] en segir hann hafa X hana frá X til X ára aldurs. Fyrri saga um sjálfskaða frá X ára aldri, verið á BUGL og var greind þunglyndi og kvíða. [...] Einnig orðið fyrir nauðgun. Féll á X í C og flosnaði upp úr námi. Er með diploma í X. Byrjaði að neyta kannabis X og svo í des. 2017X Kókain og amfetamín og svo versnandi e. því sem leið ár. Fór í meðferð, stutt föll eftir það. Einnig fengið flogaköst frá X-X ára aldri. Verið undir eftirliti taugalæknis og á lyfjum. Var lyfjafrí í nokkur ár en fékk aftur flog í tengslum við neyslu og fráhvörf. Aftur komin á lyf og í eftilit hjá taugalækni. Verið í viðtölum áður hjá sálfræðingi og geðlækni og er á Fluoxetin.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda nú segir í vottorðinu:

„Eftirstöðvar eftir mikil áföll, ofbeldi og neyslu, greind með áfallastreituröskun, sjá einnig fyrra heilsufar. Farið í meðferð og nú tekist að ná sér út úr allri neyslu. Í þessu ferli hefur hún verið grein með ódæmigerða einhverfu. Verið í endurhæfingu á vegum VIRK en ekki náðst vinnufærni. Endurhæfing telst fullreynd, sjá gögn frá VIRK, reikna mað að þeir sendi ykkur þau eða hún sjálf. Áfram með Fluoxetin. Einnig flogaveiki og er á lyfjameðferð við því.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Einbeitingarskortur, pirringur, orkuleysi, svefntruflun. Einnig kvíði og þunglyndi. Fengið flogaköst, þá skoðuð á LSH. Einhverfueinkenni.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2018 og að ekki megi búast við að færni hennar aukist. Í frekara áliti á vinnufærni kæranda segir:

„Nú einnig greind með ódæmigerða einhverfu, ólíklegt að hún verði samkeppnisfær á vinnumarkaði. Mjög líklega varanlegt ástand.“

Einnig liggja fyrir eldri læknisvottorð B vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Meðal gagna málsins er þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 22. desember 2020, og starfsgetumat VIRK, dags. 6. desember 2020. Í starfsgetumatinu kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda og að ástæðan sé sú að hún hafi takmarkað orkustig, hún sé með slæma álagstengda verki í baki og fái verki í bakið eftir stutta göngu. Í starfsgetumatinu kemur fram að andlegir þættir hafi mikil áhrif á færni hennar og í því samhengi er greint frá hamlandi sveiflukenndum einkennum kvíða og þunglyndis með skertu álagsþoli og hamlandi einkennum um ódæmigerða einhverfu. Um niðurstöðu starfsgetumats segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

A verið 24 mán. í þjónustu Virk og stundaði þverfaglega einstaklingsmiðaða endurhæfingu tímabilið 01. febrúar 2019 til 31.maí 2020, hjá Janusi endurhæfingu og í framhaldinu fengið sálfræðiviðtöl og verið í sjúkraþjálfun á vegum Virk og fór í 12 vikna vinnuprufa á X en þurfti að hætta eftir 6 vikur vegna bakvanda og sér sig ekki á vinnumarkaði í dag og telst starfsendurhæfing fullreynd í dag og hún metin óvinnufær og vísað í þjónustu innan heilbrigðiskerfis.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé einhverf, flogaveik, fíkill og alkóhólisti. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún fái illt í mjóbakið og hryggsúluna. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beygja sig eða krjúpa þannig að hún fái verki í liðina og bakverk. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að til lengri tíma fái hún skerandi verk í bakið sem hafi lamandi áhrif. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við gang þannig að hún verði andstutt, fái illt í liðina og mikinn bakverk. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hún verði andstutt og fái illt í bakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún fái bakverki. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hana þannig að hún heyri oft ekki heilar setningar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að hún hafi fengið flogakast [...] 2020 og sé greind með flogaveiki. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða. Í nánari lýsingu greinir kærandi frá þunglyndi, kvíða, „PTSC“ og einhverfu.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 19. janúar 2021. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Skoðunarlæknir telur að kærandi hafi fengið ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarin þrjú ár. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis ræður kærandi ekki við breytingar á daglegum venjum. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að mati skoðunarlæknis valda geðsveiflur kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Atvinnusögu kæranda er lýst þannig í skoðunarskýrslu:

„Nám: búin með stúdentsnám (X) og X. Atvinnusaga: mest unnið [störf], lengst af í E í 1 ár. Árið X missti hún vinnu - tengdist hennar neyslu. Slíkt ekki gerst aftur.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Umsækjandi er slæm í baki og getur hvorki gengi lengi né staðið gefur hún upp. Ekki farið í myndatöku. Ekki tengt slysi. Fundið f þessu sl 2-3 ár. Er flogaveik, greinist X til X ára. Fær störuflög en þar hefur áreiti slæm áhrif, en getur farið út í grand mal. Fékk síðast grandmal krampa í lok X sl. Síðustu ár eingöngu fengið krampa í tengslum við neyslu og fráhvörf. Er á Keppra. Var hjá F og hann fylgir henni enn eftir. Það er talsverð fíknisaga, verið edrú nú í X vikur. Lengsti edrútími frá 2018 var X mánuðir. Átti X bakslög árið 2020, það síðast í X. Þegar hún feluur dettur hún í það og fer í blackout, yfirleitt ekki meira en sólahringsdrykkja. Það var bara vika á milli 3. og 4. falls í fyrra og þess vegna pantaði hún á H og komst þar inn [...]. Fyrir 2018 var hún að nota örvandi fíkniefni og kannabis. Líka áfengi. Eingöngu áfengi frá 2018 en mest af þeim tíma verið edrú. Fór í meðferð X og aftur nú í [...] á H, útskrifaðist X. Þá er hún greind með þunglyndi og kvíða. Segir að lækna gruni að hún sé bipolar og er búið að vísa henni á geðheilbrigðisteymi G. Það er saga um áföll, kynferðislegt ofbeldi, líka líkamlegt og andlegt ofbeldi, bæði tengt fjölskyldumeðlimum og utanaðkomandi. Hún er komin með einhverfugreiningu, ódæmigerð. Greinist f ári síðan - var vísað til sálfræðinga á vegum Virk. Fyrir utan þetta saga um asthmaeinkenni (ekki komin með asthmagreiningu). Fengið púst við þessu. Eftir vímaefnameðferð árið X hafði hún samband við heimilislækni sem vísaði henni í Virk. Var í samtals 2 ár í þjónustu Virk. Fékk þverfaglega einstaklingsmiðaða endurhæfingu rúmlega helmings þess tíma hjá Janusi. Ástundun og mæting mun hafa verið í góðu lagi. Hún fékk sálfræðitíma og sjúkraþjálfun. Greinist eo áður segir með ódæmigerða einhverfu. Fór í vinnuprufu á X í 30-40% hlutfall en hætti e 6 vikur vegna bakverkja en fannst þetta líka of mikið andlegt álag. Mun hafa þurft heilmikla stýringu og leiðsögn. Í lok endurhæfingartímabilsins staðan sú að hún sér sig ekki á vinnumarkaði. Að mati læknis hjá Virk sem gerði starfsgetumat í des 2020 þá er til staðar heilsubrestur sem veldur óvinnufærni, starfsendurhæfing Virk talin fullreynd og ekki talið raunhæft að stefna að vinnu á almennum vinnumarkaði. Talin óvinnufær. Í dag er umsækjandi að bíða e því að komast að í geðheilbrigðisteyminu á G. Lyf: Keppra, fluoxetin og melantonin.“

Í skoðunarskýrslu er dæmigerðum degi kæranda lýst svo:

„Vaknar milli 9 og 10 á morgnana. Fer þá á morgunfund hjá AA á Zoom. Slakar síðan á [...] til hádegis. Sambýlismaður líka heima. Eftir hádegi reyna þau að sinna heimilisstörfum og fara í gönguferð [...], hring í hverfinu 20 min. Slaka svo á fram að kvöldmat sem þau elda. Fer aftur á fund á Zoom eða horfir á bíómynd. Spilar X einu sinni í viku með vinahóp, og hittast líka annað skipti í viku til að spila X. Er líka að mála og teikna. Prjónar og heklar. Er einstaka sinnum á Facebook í símanum. Hlustar á tónlist. Aldrei í tölvuleikjum. Les bókaseríur (fantasy, enska). Fer að sofa milli 23 og miðnættis. Sefur ágætlega.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er í hlutlausum íþróttaklæðnaði. Er í yfirþyngd. Myndar nokkuð eðlilegan kontakt, vel máli farin, innsæi gott og segir vel frá. Geðslag vægt lækkað. Ekki koma fram geðrofsteikn né lífsleiðahugsanir.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Í samræmi við það sem fram kemur í gögnum, viðtali og skoðun.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er í talsverðri yfirþyngd. Hún hreyfir sig um á eðlilegan hátt. Rís úr stól án vandkvæða, beygir sig fram en nær ekki með fingur í gólf (vantar 30 cm). Hún krýpur án vandkvæða.

Hreyfingar um axlir eðlilegar. Hreyfingar um háls eðlilegar. Engin þreyfieymsli í stoðkerfi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu.

Samkvæmt skoðunarskýrslu D er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er metin samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi hafi fengið ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarin þrjú ár. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis ræður kærandi ekki við breytingar á daglegum venjum. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis valda geðsveiflur kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Að mati skoðunarlæknis hafa svefnvandamál ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi eigi að jafnaði ekki erfitt með svefn. Á hinn bóginn segir í læknisvottorði B, dags. 11. desember 2020, að kærandi sé haldin svefntruflun. Ef fallist yrði á að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Að mati skoðunarlæknis drekkur kærandi ekki áfengi fyrir hádegi. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi sé edrú núna en að hún hafi fallið fjórum sinnum á síðasta ári og hafi þá drukkið sig ofurölvi og út í óminni. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreind lýsing gefi til kynna að fíknivandamál hafi enn veruleg áhrif á daglegt líf kæranda. Ef fallist yrði á það fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi gæti því fengið samtals átta stig vegna andlegrar færniskerðingar og þar með uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að það er misræmi í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. janúar 2021 er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja  A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir