Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 8/2023

Miðvikudaginn 26. apríl 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 4. janúar 2023, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. desember 2022 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 10. júní 2020, um að hann hefði orðið fyrir slysi við heimilisstörf X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 6. desember 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. janúar 2023. Með bréfi, dags. 5. janúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 24. janúar 2023, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. janúar 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefndin endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. desember 2022.

Í kæru er málsatvikum lýst þannig að kærandi hafi þann X verið frá vinnu sinni vegna Covid-19 en kærandi sé [...]. Hann hafi verið að sinna heimilisstörfum í bílskúr sínum sem sé að C. Kærandi hafi verið að fræsa krossviðarplötur með handfræsara þegar vinstri þumall hans hafi farið í fræsarann með þeim afleiðingum að hann hafi misst fremstu kjúku vinstri þumals. Umræddar krossviðarplötur sem kærandi hafi verið að fræsa hafi verið plötur sem hafi verið undir blómapottum á svölum á heimili hans að D. Í málinu virðist ekki vera ágreiningur um að framangreind iðja kæranda teljist til heimilisstarfa í skilningi 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017. Hægt sé að fella starf kæranda, þ.e. að fræsa krossviðarplötur undir blómapotta á svölum, undir bæði viðhaldsverkefni og hefðbundin garðyrkjustörf.

Tekið er fram að kærandi hafi sótt um bætur úr slysatryggingu samkvæmt lögum nr. 45/2015 með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 18. júní 2020. Með bréfi, dags. 6. desember 2022, hafi stofnunin hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr slysatryggingu samkvæmt framangreindum lögum. Höfnun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggð á því að skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga við heimilisstörf væru ekki uppfyllt þar sem slysið hafi átt sér stað utan heimilis kæranda samkvæmt reglugerð nr. 550/2017.

Kærandi mótmæli framangreindri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og bendi á að í 3. gr. reglugerðar nr. 550/2017 segi orðrétt að slysatryggingin nái til heimilisstarfa sem innt séu af hendi hér á landi á heimili hins tryggða og í sumarbústað þar sem hinn tryggði dvelji. Sama eigi við um heimilisstörf sem stunduð séu í bílskúr og geymslum, afmörkuðum garði og í innkeyrslu umhverfis heimili eða sumarbústað hins tryggða. Ekki sé hægt að skilja ákvæðið á annan veg en að það geri ekki sérstakan áskilnað um að bílskúr hins tryggða þurfi að vera umhverfis heimili hans.

Þrátt fyrir að ekki sé að finna í reglugerðinni nánari afmörkun á hugtakinu „heimili“ megi þó líta til umfjöllunar Guðmundar Sigurðssonar og Ragnhildar Helgadóttur í bókinni Almannatryggingar og félagsleg aðstoð, en þar segi neðanmáls á bls. 196 að þrátt fyrir að enga skilgreiningu á hugtakinu „heimili“ sé að finna kunni að vera rétt að líta til 71. gr. stjórnarskrárinnar þar sem fjallað sé um friðhelgi heimilisins. Í greinargerð með umræddu ákvæði eins og því hafi verið breytt með stjórnskipunarlögum nr. 97/1995 komi fram að „heimili“ þurfi ekki að vera bundið við tiltekið húsnæði. Í þessu samhengi megi einnig benda á umfjöllun Gunnars G. Schram í bókinni Stjórnskipunarréttur, en þar segi að gildissvið ákvæðisins geti einnig átt við verkstæði og bílskúr sem maður hafi rétt til þess að loka af og hamla öðrum aðgang að.

Kærandi telji að hann eigi rétt til bóta sökum þess að slys hans hafi átt sér stað við heimilisstörf í bílskúr hans. Þrátt fyrir að umræddur bílskúr sé ekki í næsta nágrenni dvalarstaðar kæranda verði að telja bílskúrinn sem „heimili“ kæranda þar sem engan áskilnað sé að finna í ákvæðinu um staðsetningu bílskúrs og þar sem hann njóti friðhelgi heimilis í skilningi 71. gr. stjórnarskrár.

Þá er bent á að ólíkt almennum vátryggingum gildi um almannatryggingar reglur stjórnsýsluréttarins. Því verði að telja það varhugavert þegar litið sé til jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 að þeir sem eigi húsnæði þar sem bílskúr sé til staðar séu betur tryggðir en þeir sem hafi bílskúr utan dvalarstaðar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 18. júní 2020 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann X. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 6. desember 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að samkvæmt 8. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga geti þeir sem stundi heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs þar að lútandi. Í reglugerð nr. 550/2017 sé nánar skilgreint hvað teljist til heimilisstarfa, en það séu meðal annars hefðbundin heimilisstörf svo sem matseld og þrif, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefni og viðgerðir svo og hefðbundin garðyrkjustörf. Einnig komi fram að heimilisstörfin þurfi að vera innt af hendi hér á landi á heimili hins tryggða eða í sumarbústað þar sem hinn tryggði dvelji. Sama eigi við um bílskúr hans og geymslur, afmarkaðan garð og innkeyrslu umhverfis heimili eða sumarbústað hins tryggða.

Í tilkynningu um slys segi að kærandi hafi verið að nota handfræsara. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent bréf þann 19. júní 2020 þar sem óskað hafi verið eftir frekari upplýsingum, þ.e. læknisvottorði vegna slyss, nánari lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins og upplýsingum um hvernig slysið tengist heimilisstörfum. Í sjúkraskrá segi í meðferðarseðli, dags. X, að um sé að ræða „X ára kk sem sker sig í vi þumalfingur, var að skera í við með fræsara. Ca 1/3 af vi þumalfingri er laus, með djúpan skurð sem talsvert hefur blætt úr, nágranni á vinnusvæði keyrir hann hingað.“ Málinu hafi verið frestað með bréfi, dags. 9. september 2020, þar sem frekari upplýsingar hafi ekki borist, þrátt fyrir ítrekun, svo að unnt væri að taka málið til efnislegrar meðferðar. Þann 25. janúar 2022 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist matsgerð og fyrirspurn um hvort Sjúkratryggingar Íslands fallist á að leggja matsgerð til grundvallar uppgjöri. Í ljósi þess að ekki hafi verið tekin efnisleg afstaða til bótaskyldu hafi Sjúkratryggingar Íslands sent bréf, dags. 1. febrúar 2022, þar sem óskað hafi verið eftir sömu upplýsingum og áður, auk þess sem óskað hafi verið eftir nákvæmri staðsetningu bílskúrs/ iðnaðarbils þar sem í matsgerð komi fram að slysið hafi átt sér stað „í bílskúr, eða iðnaðarbili sem hann á í nágrenni við heimili sitt. Þetta húsnæði notar hann aðallega í tengslum við umhirðu og slíkt vegna […], einnig hefur hann smíðatól þarna.“ og þá er vísað til skráningar í sjúkraskrá þann X: „nágranni á vinnusvæði keyrir hann hingað.“ Svar við framangreindu hafi borist með tölvupósti þann 16. júní 2022. Í svarinu komi fram að bílskúrinn sé við C og að kærandi leigi hann þar sem hann búi í blokk og sé ekki með bílskúr þar. Þá hafi kærandi verið að laga til krossviðarplötur sem hafi verið undir blómapottum á svölum á heimili hans að D.

Slysið hafi því gerst utan heimilis kæranda og ekki á neinum þeirra staða sem slysatrygging nái til samkvæmt fyrrnefndri reglugerð nr. 550/2017. Skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga við heimilisstörf hafi því ekki verið uppfyllt. Málið hafi því ekki verið skoðað frekar efnislega. Í ljósi framangreinds hafi umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga verið synjað.

Þá segir í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að í 3. gr. reglugerðar nr. 550/2017 um slysatryggingar við heimilisstörf komi fram að slysatryggingin nái til þeirra heimilisstarfa sem innt séu af hendi hér á landi á heimili hins tryggða og í sumarbústað þar sem hinn tryggði dvelji, sbr. 4. gr. Sama eigi við um heimilisstörf sem stunduð séu í bílskúr og geymslum, afmörkuðum garði og í innkeyrslu umhverfis heimili eða sumarbústað hins tryggða.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands beri að leggja þann skilning í orðalag 3. gr. reglugerðar nr. 550/2017 um slysatryggingar við heimilisstörf að með heimili sé átt við lögheimili eða aðsetur samkvæmt lögum nr. 80/2018 um lögheimili og aðsetur. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 80/2018 teljist lögheimili vera sá staður þar sem einstaklingur hafi fasta búsetu og teljist það vera sá staður þar sem einstaklingur hafi bækistöð sína, dveljist að jafnaði í tómstundum sínum, hafi heimilismuni sína og sé svefnstaður hans, sbr. 2. mgr. sömu greinar. Við mat Sjúkratrygginga Íslands á heimili sé ekki einvörðungu litið til lögheimilisskráningar heldur sé við matið litið til þess hvar einstaklingur hafi fasta búsetu, dveljist að jafnaði í tómstundum sínum, hafi heimilismuni sína og svefnstað. Þá megi ráða af 3. gr. reglugerðar nr. 550/2017 að slysatryggingin nái til heimilisstarfa sem innt séu af hendi umhverfis heimili, þ.e. heimilisstörf sem stunduð séu í bílskúr eða í geymslum, afmörkuðum garði og í innkeyrslu umhverfis heimili, sbr. 4. gr. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því áskilið að bílskúrinn sé umhverfis heimilið, rétt eins og þegar um sé að ræða geymslur og afmarkaðan garð. Að mati Sjúkratrygginga Íslands væri það ekki í anda laganna að slys sem eigi sér stað utan skilgreindra staða samkvæmt reglugerðinni og fjarri heimili myndu falla undir gildissvið slysatryggingar við heimilisstörf samkvæmt reglugerð nr. 550/2017. Í því samhengi mætti nefna sem dæmi að ekki yrði litið á geymslu, tekna að leigu hjá fyrirtæki sem annast útleigu slíkra rýma eða afmarkaðan garð, tekinn á leigu til grænmetisræktunar til einkaneyslu, fjarri heimili, sem skilgreinda staði samkvæmt reglugerðinni.

Aukinheldur megi ráða af fyrirliggjandi gögnum að téð iðnaðarbil eða bílskúr sé ætlað til atvinnurekstrar kæranda en á tíma slyssins hafi hann starfað sem [...] og hafi notað bílskúrinn í tengslum við umhirðu og slíks vegna […]. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé það engum vafa undirorpið að slysið hafi átt sér stað utan heimilis kæranda og ekki á neinum þeirra staða sem slysatrygging nái til samkvæmt fyrrnefndri reglugerð nr. 550/2017.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. laganna. Samkvæmt 1. mgr. 8. gr. geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá ósk þar að lútandi í skattframtal í byrjun hvers árs. Reglugerð nr. 550/2017 um slysatryggingu við heimilisstörf, hefur verið sett með stoð í 2. mgr. 8. gr. og 23. gr. laganna. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir svo:

„Slysatryggingin nær til heimilisstarfa, sbr. 4. gr., sem innt eru af hendi hér á landi á heimili hins tryggða og í sumarbústað þar sem hinn tryggði dvelur. Sama á við um heimilisstörf sem stunduð eru í bílskúr og geymslum, afmörkuðum garði og í innkeyrslu umhverfis heimili eða sumarbústað hins tryggða.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Óumdeilt er í máli þessu að kærandi var slysatryggður við heimilisstörf er hann varð fyrir slysi þann X. Ágreiningur málsins lýtur hins vegar að því hvort slys kæranda hafi orðið á heimili hans í skilningi 3. gr. reglugerðar nr. 550/2017.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. júní 2020, kemur fram að kærandi hafi verið að nota handfræsara en ekki er að finna nánari lýsingu á slysinu eða hvar það hafi átt sér stað. Í matsgerð E læknis vegna afleiðinga slyssins, dags. 29. október 2021, kemur fram:

„Tjónþoli kveðst hafa verið að fræsa plötur með handfræsara í bílskúr, eða iðnaðarbili sem hann á í nágrenni við heimili sitt. Þetta húsnæði notar hann aðallega í tengslum við umhirðu og slíkt vegna […], einnig hefur hann smíðatól þarna.“

Í nánari lýsingu á staðsetningu slyssins í tölvupósti lögmanns kæranda til Sjúkratrygginga Íslands þann 16. júní 2022 kemur fram:

„Bílskúrinn er að C, umbj. minn leigir hann þar sem hann býr í blokk og er ekki með bílskúr þar.“

Kærandi byggir á því að hann eigi rétt til bóta sökum þess að slys hans hafi átt sér stað við heimilisstörf í bílskúr hans. Þrátt fyrir að umræddur bílskúr sé ekki í næsta nágrenni dvalarstaðar kæranda verði að telja bílskúrinn sem „heimili“ kæranda þar sem engan áskilnað sé að finna í ákvæðinu um staðsetningu bílskúrs og þar sem hann njóti friðhelgi heimilis í skilningi 71. gr. stjórnarskrár.

Líkt og fram hefur komið nær slysatrygging samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 til heimilisstarfa sem eru stunduð á heimili hins tryggða, í sumarbústað svo og í bílskúr og geymslum, afmörkuðum garði og í innkeyrslu umhverfis heimili eða sumarbústað hins tryggða. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ráðið af orðalagi ákvæðisins að slysatryggingin taki aðeins til þeirra heimilisstarfa sem sinnt er í bílskúr í þeim tilvikum sem bílskúrinn er umhverfis heimili eða sumarbústað hins tryggða. Fyrir liggur að slys kæranda varð í bílskúr sem hann leigir og er ekki í umhverfi heimilis hans. Skilyrði um að slys við heimilisstörf hafi átt sér stað í bílskúr umhverfis heimili eða sumarbústað, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 550/2017, er því ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Þá er að mati nefndarinnar ekki unnt að líta svo á að umræddur bílskúr teljist heimili kæranda í skilningi laga nr. 80/2018 um lögheimili og aðsetur en samkvæmt 2. mgr. 2. gr. er miðað við þann stað þar sem einstaklingur hefur bækistöð sína, dvelst að jafnaði í tómstundum sínum, hefur heimilismuni sína og er svefnstaður hans.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan telur úrskurðarnefnd velferðarmála að slys kæranda hafi ekki orðið við þau heimilisstörf sem slysatrygging almannatrygginga nær til, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 550/2017. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson